孟海濤,梁 飛，張國香，楊 衛(wèi)，殷 珍

(1.長治醫(yī)學院研究生院，山西 長治 046000； 2.長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院血液科，山西 長治 046000)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病率相對較低，臨床癥狀和預(yù)后輕重不一，多與早期診斷和治療干預(yù)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，AA是由多種病因和發(fā)病機制引起的骨髓造血功能衰竭癥，主要指骨髓有核細胞增殖低下致全血細胞減少，出現(xiàn)貧血、出血、感染等[1-3]。20世紀70年代，AA的病死率較高，現(xiàn)可通過造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)和免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)治愈或改善。比較HSCT和IST對AA的治療效果發(fā)現(xiàn)，IST治療緩解率為60%～80%，其中約30%的患者易復(fù)發(fā)，且10%～20%的患者可出現(xiàn)克隆演變，進展為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征或急性髓系白血病，而人類白細胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)相合同胞供者的HSCT治療緩解率為75%～90%[1-2,4-5]。總體上，HSCT是唯一可徹底治愈AA的方法。2009年英國血液病學標準委員會推薦AA診療指南建議，年齡<40歲、有HLA相合同胞供者的重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)或極重型AA患者首選HLA全相合的同胞供者骨髓移植[2]。目前，由于植入失敗和移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的影響，只有不足30%的移植患者能夠找到HLA相合的同胞供者[6]。近年來，隨著AA治療方法的不斷探索和改進，同胞供者HSCT成功率不斷提升，無關(guān)供者HSCT、臍血移植、單倍體移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，Haplo-HSCT)以及以上兩者或三者聯(lián)合移植治療AA得到發(fā)展。AA分為遺傳性和獲得性，以獲得性為主，文中所提及均指獲得性AA?，F(xiàn)對HSCT治療AA的研究進展予以綜述。

1 移植相關(guān)影響因素

1.1年齡 年齡對移植后生存期的影響較大，兩者呈負相關(guān)，年齡越大，移植后生存率越低。國際血液和骨髓移植研究中心對1991—2004年的1 307例接受同胞供者骨髓移植的AA患者的回顧性分析顯示，1～20歲、21～40歲及40歲以上患者移植后5年生存率分別為82%、72%、53%，主要與植入失敗和GVHD發(fā)生率較高有關(guān)[7]。另一項歐洲血液和骨髓移植工作組對1999—2009年2 316例接受同胞供者HSCT治療的AA患者的研究表明，年齡<20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲以及50歲以上患者5年生存率分別為(85±2)%、(77±4)%、(71±7)%、(68±8)%、(48±10)%，由此可見，年齡<50歲時，患者的生存預(yù)后差異并不明顯[8]。故可將AA患者HSCT的年齡上限提升到50歲，但尚未形成共識。目前，國內(nèi)外多數(shù)移植中心仍采用40歲作為HSCT一線治療的年齡分界點。Giammarco等[9]研究認為，使用抗胸腺細胞球蛋白或阿侖單抗作為移植預(yù)處理可增加40～60歲患者的移植生存率，但40歲以上AA患者的異基因HSCT仍具有顯著的死亡風險，接受同胞供者HSCT患者的死亡率也并未降低，這一發(fā)現(xiàn)支持了當前的治療指南，不建議對40歲以上患者進行一線HSCT治療。如果患者體能狀態(tài)較好、有強烈移植意愿、移植中心經(jīng)驗豐富，可適當放寬年齡限制。

1.2造血干細胞來源 AA患者HSCT的干細胞來源為骨髓或外周血。國際血液和骨髓移植研究中心以及歐洲血液和骨髓移植工作組的研究表明，無論是同胞供者還是無關(guān)供者，骨髓作為干細胞來源均優(yōu)于外周血[10-13]。歐洲血液和骨髓移植工作組對1 886例AA患者的HSCT分析顯示，外周血HSCT較骨髓移植的中性粒細胞和血小板造血恢復(fù)快，但外周血HSCT發(fā)生慢性GVHD的風險(22%)是骨髓移植的2倍(11%)[11]。另一項對行HSCT的1 448例AA患者的多變量分析研究發(fā)現(xiàn)，所有年齡組生存危險因素預(yù)測中，外周血作為干細胞來源是最強烈的不良預(yù)后預(yù)測因子，骨髓和外周血移植后5年生存率分別為83%和70%(P<0.000 01)；GVHD和感染的死亡率為7%和17%(P<0.000 1)[13]。因此，骨髓應(yīng)作為AA患者HSCT時的首選干細胞來源，當有多個供體選擇時，優(yōu)先考慮骨髓供體。但在臨床實踐中，骨髓移植需供者在麻醉狀態(tài)下多部位采集骨髓，一定程度上增加了供者的痛苦和技術(shù)操作的不便性，故外周血作為干細胞來源更易被供者接受，應(yīng)用較多。

1.3診斷與移植時間間隔 AA的早期診斷和早期治療與患者的生存和預(yù)后關(guān)系密切。IST和HSCT的診斷和治療間的時間間隔是AA患者有力的生存預(yù)測因素之一[14]。對于40～50歲的AA確診患者，本人及其家屬的HLA分型是SAA患者的首批干預(yù)措施之一，從診斷到移植的時間間隔對生存的影響各研究并不一致，大多集中于3～12個月(81 d、114 d、6個月、12個月等)[11,13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，在接受同胞供者HSCT和無關(guān)供者HSCT的患者中，除診斷移植時間間隔外，其余所有的生存預(yù)測因子都有相同的結(jié)果，診斷移植時間間隔在同胞供者HSCT中非常重要，呈負相關(guān)，但在無關(guān)供者HSCT中并沒有明顯影響，這可能與接受無關(guān)供者移植時多為晚期的選擇偏向有關(guān)[13]?？傊?，當患者AA診斷明確時，如果有移植的時機和機會，應(yīng)盡早進行HSCT治療，移植越早對生存及預(yù)后越有利。

1.4HLA匹配程度 AA患者移植時，供者和受者HLA匹配程度是重要的影響因素之一。國際血液和骨髓移植研究中心比較663例非惡性腫瘤疾病患者接受無關(guān)供者移植時HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1位點匹配度為8/8、7/8和6/8對移植后療效的影響，結(jié)果顯示，<8/8匹配的無關(guān)供者移植結(jié)果明顯較8/8匹配的移植差，主要是由于植入失敗，與GVHD無關(guān)，故優(yōu)先推薦選擇HLA8/8匹配的無關(guān)供者[16]。Deeg等[17]對87例SAA患者的研究也發(fā)現(xiàn)，HLA位點匹配度為8/8時的無關(guān)供者優(yōu)于<8/8匹配的供者。Yagasaki等[18]的研究證實，HLA位點8/8匹配(HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1)或10/10匹配(HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1、HLA-DQB1)是供受者最理想的HLA配型，與國際血液和骨髓移植研究中心的研究結(jié)果一致，同時還顯示，植入失敗是HLA不完全匹配移植的主要問題，但此研究認為，SAA患者植入后將面臨發(fā)生GVHD的負效應(yīng)，且HLA-A或HLA-B等位基因的錯配是影響急性和慢性GVHD和總生存率的重要危險因素。HLA-DRB1等位基因的錯配對患者預(yù)后的影響并不一致。由于許多需HSCT的SAA患者并沒有完全匹配的HLA供體，當HLA完全匹配供體不可用時，任一單個等位基因或僅限HLA-C、HLA-DRB1、HLA-DQB1中的多個等位基因不匹配時亦可接受。

1.5其他 關(guān)于供受者性別對移植后影響的報道也不一致。有研究認為，性別對移植后總生存率有影響，建議盡可能進行同性別移植或男性供者移植[18-19]。近年來，多數(shù)研究并未顯示性別對移植后總生存率的影響，可能是由于移植預(yù)處理方案中抗胸腺細胞球蛋白和阿侖單抗的應(yīng)用可在一定程度上緩解此影響，此外，如果患者移植前接受IST，可能會對移植結(jié)果產(chǎn)生負面影響，可能與IST治療失敗后機體的一般情況下降、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能改變以及療效等待時間較長增加了診斷移植時間間隔等有關(guān)。Georges和Storb[20]研究指出，無關(guān)供者HSCT可提升AA治療的生存率，甚至可與同胞供者HSCT的治療效果相當，由于IST治療失敗的發(fā)生率較高，若能快速找到HLA10/10匹配的無關(guān)供者，應(yīng)將無關(guān)供者骨髓移植作為SAA年輕患者的一線治療。近年來，此觀點已經(jīng)受到臨床學者的關(guān)注，但仍需進一步探討和多中心臨床試驗的評估。

2 移植的分類及選擇

2.1HLA相合同胞供者HSCT 當患者明確診斷為AA，若年齡<40歲，且有同胞兄弟姐妹時，應(yīng)及時進行高分辨率HLA配型檢測，首先考慮進行HLA相合同胞供者HSCT，優(yōu)先選擇骨髓作為造血干細胞來源。但受臨床實際條件限制，選擇外周血似乎更多見，也便于接受。

2.2無關(guān)供者HSCT 無同胞供者時，通常至少IST治療1個療程失敗后考慮無關(guān)供者HSCT作為二線治療，由于無關(guān)供者移植后患者的并發(fā)癥風險(如排斥反應(yīng)、GVHD和感染)發(fā)生率較高而不作為一線治療[21]。歐洲血液和骨髓移植工作組關(guān)于1 448例SAA患者的多變量分析研究顯示，雖然無關(guān)供者移植的死亡風險較同胞供者高，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義，最嚴重的生存不利因素仍是外周血作為干細胞來源[13]。Dufour等[22]報道，將無關(guān)供者HSCT作為兒童獲得性SAA(n=29)的一線治療結(jié)果，其2年總生存率和無事件生存率分別為(96±4)%和(92±5)%，將結(jié)果同同胞供者骨髓移植(n=87)、IST馬抗淋巴細胞球蛋白+環(huán)孢素A(n=58)、IST失敗后進行無關(guān)供者移植的二線治療(n=24)對照發(fā)現(xiàn)，每組2年總生存率分別為(91±3)%、(94±3)%、(74±9)%，2年無事件生存率分別為(87±4)%、(40±7)%、(74±9)%。由此可見，對AA患兒進行早期無關(guān)供者移植，可獲得與同胞移植相似的結(jié)果，且優(yōu)于在IST治療失敗后的無關(guān)供者移植?？梢?，將無關(guān)供者移植作為年輕SAA患者一線治療還需進一步的臨床研究測試。

2.3臍血移植 臍帶血作為HSCT干細胞的來源之一，其來源豐富、采集無風險、配型速度快等優(yōu)勢已在AA患者HSCT中廣泛應(yīng)用，以兒童為主。一項納入26例AA患者(中位年齡16歲)的有關(guān)無關(guān)供者臍血移植的前瞻性Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，要求植入的臍血有核細胞劑量>4×107/kg，平均隨訪 38.8個月，植入者23例(88%)，Ⅱ～Ⅳ級急性和慢性GVHD的累積發(fā)生率分別為45.8%和36%，1年總生存率為88.5%，2年總生存率為84%[23]。Peffault de Latour等[24]對71例接受單份(n=57)或雙份(n=14)無關(guān)供者臍血移植的AA患者(>50%為兒童，中位年齡13歲，45%的生存患者接受臍血總有核細胞劑量>3.9×107/kg)的多變量分析顯示，總有核細胞劑量(>3.9×107/kg)是與較短植入時間和較高植入率相關(guān)的唯一因素。趙麗云等[25]對18例接受無關(guān)供者臍血移植治療的SAA患者的研究發(fā)現(xiàn)，1例早期死亡，余17例中 6例發(fā)生植入失敗，11例(64.7%)成功植入(2例為單份臍血移植，9例為雙份臍血移植)，最終9例受者生存并接受隨訪，中位隨訪時間為56個月(4～72個月)，預(yù)期5年總生存率為(46.9±12.3)%?？梢?，植入失敗仍是目前臍血移植治療SAA面臨的主要問題之一。綜上所述，對需行HSCT而無HLA合適供者的SAA患者可選擇臍血移植。但由于臍血移植存在干細胞數(shù)量相對較低和造血恢復(fù)延遲等不足，除雙份臍血移植外，也在進行對臍血聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞移植技術(shù)的研究[26]。

2.4Haplo-HSCT 年輕患者若無匹配的無關(guān)供者或合適的臍帶血，且至少有1個療程IST治療失敗，即可考慮行Haplo-HSCT，故Haplo-HSCT應(yīng)作為SAA的二線或三線治療。Haplo-HSCT治療SAA的時間較治療惡性血液病短，且多為近年來國內(nèi)醫(yī)療中心的報道。國外有研究報道，接受Haplo-HSCT的SAA患者平均1年總生存率為74%，結(jié)合患者曾有的移植失敗史，此結(jié)果有較好的臨床指導(dǎo)意義[27]。我國的研究發(fā)現(xiàn)，患者接受單倍體供者的移植物來源多為骨髓聯(lián)合外周血造血干細胞或骨髓聯(lián)合外周血造血干細胞并加用第三方臍血間充質(zhì)干細胞，植入率均達90%以上，但GVHD仍是主要問題，且發(fā)生率不一致，移植后生存率也有較大差異，1～5年總生存率可達70%左右[28]?？梢姡琀aplo-HSCT治療AA具有一定的應(yīng)用前景，但仍需進一步擴大病例數(shù)或進行多中心臨床試驗。若能提前預(yù)測IST的療效，對療效不佳人群主動選擇Haplo-HSCT較為合理，但尚無證據(jù)確定其早期移植的受益，仍需進一步的臨床研究。

3 移植預(yù)處理方案和GVHD預(yù)防

3.1同胞供者HSCT預(yù)處理 國際上，同胞供者HSCT預(yù)處理主要采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合抗淋巴細胞球蛋白的方案。由于環(huán)磷酰胺的毒副作用，將氟達拉濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用可降低環(huán)磷酰胺的使用劑量，并取得令人滿意的效果，尤其對老年不耐受高劑量環(huán)磷酰胺毒性的患者更有利[29]。但目前對于氟達拉濱聯(lián)合的環(huán)磷酰胺劑量尚無統(tǒng)一定論，一般為40～120 mg/kg[30]。全身照射能降低排斥反應(yīng)，但有研究證實，全身照射與移植后長期生存呈負相關(guān)，且可增加移植后實體腫瘤的發(fā)生危險，故不推薦在AA的HSCT預(yù)處理方案中進行全身照射[31-32]。另有研究顯示，阿侖單抗聯(lián)合氟達拉濱和環(huán)磷酰胺在預(yù)處理方案中的應(yīng)用可取得與氟達拉濱+環(huán)磷酰胺+抗淋巴細胞球蛋白相當?shù)慕档虶VHD發(fā)生率的效果，故可成為抗淋巴細胞球蛋白的替代品[33-34]。目前，歐洲血液和骨髓移植工作組和英國血液病學標準委員會的指南建議，對30歲以上的SAA患者使用氟達拉濱-環(huán)磷酰胺-抗淋巴細胞球蛋白(FCA方案)或阿侖單抗(FCC方案)作為同胞供者HSCT的預(yù)處理方案[3,35]。

3.2無關(guān)供者和臍血移植預(yù)處理 無關(guān)供者HSCT和臍血移植預(yù)處理方案與上述方案類似，其中環(huán)磷酰胺的劑量也需要進一步的前瞻性臨床試驗研究確定。一項以氟達拉濱+環(huán)磷酰胺+抗淋巴細胞球蛋白+全身照射作為預(yù)處理方案的多中心試驗比較環(huán)磷酰胺臨床療效的結(jié)果顯示，環(huán)磷酰胺0 mg/kg時，植入失敗的發(fā)生率高；環(huán)磷酰胺150 mg/kg時，器官毒性很大；大多數(shù)患者可耐受環(huán)磷酰胺50 mg/kg或100 mg/kg[36]。隨后的研究認為，環(huán)磷酰胺50 mg/kg為最理想的劑量；在預(yù)處理方案中可加入低劑量全身照射，建議環(huán)磷酰胺50～100 mg/kg,全身照射2～4 Gy，氟達拉濱100～150 mg/m2的聯(lián)合方案[37]。一項有關(guān)無關(guān)供者移植SAA兒童的多中心回顧性分析顯示，即使在無低劑量全身照射情況下，F(xiàn)CC方案也非常有效[38]。故關(guān)于低劑量全身照射在無關(guān)供者HSCT和臍血移植預(yù)處理方案，尤其是年齡較小患者中應(yīng)用的必要性仍有待研究。與無關(guān)供者HSCT相比，臍血移植時建議移植后第5天給予利妥昔單抗150 mg/m2，以預(yù)防EB病毒淋巴組織增生性疾病[24]。

3.3同胞供者、無關(guān)供者和臍血移植的GVHD預(yù)防 目前，同胞供者HSCT、無關(guān)供者HSCT、臍血移植移植方案均可采取環(huán)孢素A聯(lián)合短療程甲氨蝶呤，其中臍血移植可避免使用甲氨蝶呤，但需注意監(jiān)測環(huán)孢素A的血藥濃度，將其維持在150～250 μg/L(兒童100～150 μg/L)，至少持續(xù)用藥12個月，然后緩慢減少劑量[6,25,27]。

3.4Haplo-HSCT預(yù)處理和GVHD預(yù)防 Haplo-HSCT治療AA的臨床應(yīng)用仍處于研究階段，其預(yù)處理方案及GVHD預(yù)防方法尚未統(tǒng)一。預(yù)處理方案主要有移植物去T細胞或不做特殊處理兩種，兩者的優(yōu)劣并未特殊說明，對兒童多采用后者[39-40]。我國Haplo-HSCT預(yù)處理方案，移植前多不行T細胞清除，而是選擇FCA方案聯(lián)合或不聯(lián)合白消安；GVHD預(yù)防則在環(huán)孢素A基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤/霉酚酸酯/CD25單克隆抗體中的兩項或三項[28]。各方案療效比較以及有無更有效的方案，仍需大量臨床研究的證實和探索。

4 小 結(jié)

HSCT治療AA的理想方案是持久植入、最小毒性、較低急性或慢性GVHD發(fā)生率，并盡可能使多數(shù)患者有接受HSCT供體的機會。目前，除同胞供者HSCT的研究及應(yīng)用較成熟外，對無關(guān)供者HSCT、臍血移植、Haplo-HSCT均有待深入研究。對能夠快速找到無關(guān)供者或單倍體供者的患者，如果預(yù)測IST治療效果較差，能否將無關(guān)供者HSCT和Haplo-HSCT作為一線治療還需進一步探討，尤其將可能對較早移植治療的年輕患者帶來更大的生存機會，期待HSCT能夠造福更多的AA患者。