任胤朋，齊洪武，喬 民，程 光

(1.聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院神經(jīng)外科，石家莊 500082； 2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710032)

異地口音綜合征(foreign accent syndrome，F(xiàn)AS)又稱為外地口音綜合征，是一種極為罕見的運動性語言障礙。1907年，法國神經(jīng)學(xué)家首次報道1例患者在左半球皮質(zhì)下卒中后，出現(xiàn)了由巴黎本地口音改變?yōu)閭惗貖W塞申地區(qū)口音的臨床表現(xiàn)[1]。FAS表現(xiàn)為患者常說的口音改為另一種口音，多累及如額葉、頂葉、基底節(jié)、胼胝體、運動前區(qū)皮質(zhì)(BA4)或運動相關(guān)皮質(zhì)(BA6、BA44)，以皮質(zhì)下?lián)p害更多。FAS主要病因包括顱腦損傷、腦血管病、多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)退行性疾病、精神疾病、腦部腫瘤、腦深部電刺激以及一些未知的因素，主要分為五大類：①顱腦損傷，有報道稱，顱腦外傷約占FAS病因的60%[2]；孫曉峰等[3]報道1例19歲男性患者頭部外傷后間斷出現(xiàn)FAS。②腦血管病(又可分為腦出血和腦血栓兩類)，Tran和Mills[4]報道1例60歲女性患者左側(cè)大腦急性梗死后語言由英語轉(zhuǎn)變?yōu)橐獯罄Z。③腦部腫瘤(可見于腦腫瘤術(shù)前也可見于術(shù)后)，鐘東等[5]報道1例56歲女性患者右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后出現(xiàn)FAS。④精神疾病，F(xiàn)AS患者沒有明顯的顱腦神經(jīng)病變，但與精神疾病息息相關(guān)。Verhoeven等[6]報道1例荷蘭患者認知功能障礙后出現(xiàn)FAS。⑤其他，腦部的其他改變也會導(dǎo)致FAS的出現(xiàn)，Polak等[7]報道2例深部腦刺激后患者出現(xiàn)口音韻律變化。現(xiàn)就FAS發(fā)病機制及臨床診療予以綜述。

1 發(fā)病機制

FAS發(fā)病機制至今仍無權(quán)威解釋，但提出了兩種機制假說。一種是原有被抑制的神經(jīng)回路釋放；另一種是大腦被破壞的只是常用口音中樞，而異地口音中樞完好，隨病情的恢復(fù)，常用口音中樞可以恢復(fù)至病前狀態(tài)。大腦不同區(qū)域之間調(diào)節(jié)和監(jiān)控語言產(chǎn)生的作用是極其復(fù)雜的。目前最好的并且已經(jīng)概念化的語言產(chǎn)生控制模型包括DIVA[8]和GODIVA[9]，通過研究這些語言生產(chǎn)控制模型反映在人類大腦的解剖區(qū)域及其功能，可以更好地解釋FAS患者口音韻律(音高、重音、節(jié)奏)異常，大腦內(nèi)部的語言韻律錯亂均可致異地口音，表明如果大腦語言功能區(qū)域受損，易導(dǎo)致語言韻律產(chǎn)生錯亂，從而表現(xiàn)為FAS。研究顯示，主要涉及語言韻律的系統(tǒng)主要存在于右側(cè)半球，其中運動區(qū)、運動前區(qū)、感覺區(qū)、島葉、殼核、輔助運動前區(qū)等部位受損容易導(dǎo)致FAS出現(xiàn)[10]。

近期國外研究利用腦成像、經(jīng)顱磁刺激和計算機建模等技術(shù)有力地證明了大腦不同區(qū)在語言產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)中所起到的作用。語言的啟動和規(guī)劃，發(fā)音器官的控制和監(jiān)控自己的聲音常常受運動區(qū)、前運動區(qū)、感覺區(qū)、聽覺皮質(zhì)、輔助運動區(qū)、島葉的中央前回、丘腦部分基底神經(jīng)節(jié)和小腦的共同作用調(diào)節(jié)。神經(jīng)影像學(xué)和可靠的研究表明，大腦引起語言產(chǎn)生和控制的皮質(zhì)與控制嘴唇、下巴、喉及舌運動和感覺的皮質(zhì)有明顯重疊[11-13]，且有研究證明這些區(qū)域是呈離散型分布的[14]。這意味著離散初級運動皮質(zhì)的損傷可引起不同的口音改變產(chǎn)生[15]。也就是說，如果患者的原來語言皮質(zhì)被破壞，那么患者常用口音特征必將改變，從而導(dǎo)致FAS的出現(xiàn)[8]。例如，局限于左側(cè)初級運動皮質(zhì)的損傷與不同類型的FAS有關(guān)，包括影響語言的韻律[10，16-17]、語音的產(chǎn)生[18-19]或兩者同時出現(xiàn)[20-21]。

島葉是一個重要的多通道整合協(xié)調(diào)語言和非語言活動的處理中心[22-24]。其中，左前島葉在規(guī)劃語言產(chǎn)生和監(jiān)控語言準(zhǔn)確性的過程中起著至關(guān)重要的作用[22，24-27]；同時，左前島葉對語言韻律(包括不同的節(jié)奏和語調(diào)結(jié)構(gòu))[28]和語言學(xué)習(xí)也均有影響[29-31]?；颊邇H僅損傷島葉[28]或伴有其他部位損傷[32]都被報道有FAS癥狀出現(xiàn)患者僅僅島葉受損可以導(dǎo)致FAS的出現(xiàn)，同時如果伴有其他部位損傷的話也可導(dǎo)致FAS癥狀出現(xiàn)。此外，由于島葉與邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)有著密不可分的聯(lián)系，單獨的島葉損傷對調(diào)整患者語言的情緒狀態(tài)起關(guān)鍵作用[22-24]。島葉損壞或功能障礙，同時也會影響患者情緒，最終導(dǎo)致患者語言韻律的改變[22，24]，從而導(dǎo)致FAS出現(xiàn)。

殼核是皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-大腦皮質(zhì)束的一部分[32]，同時也是運動輔助區(qū)和運動區(qū)皮質(zhì)和行為之間的中繼站，所以殼核損傷會導(dǎo)致語言計劃改變或行為執(zhí)行出現(xiàn)錯誤。殼核的后部受損可能出現(xiàn)言語聲韻改變。在優(yōu)勢大腦側(cè)的殼核如果有病變，并且病變向上侵襲的話，可有語速變慢、音韻或構(gòu)音改變、言語欠流利等表現(xiàn)，但對語言理解沒有改變，語法也是正確的。近左側(cè)殼核處的梗死可導(dǎo)致患者口音發(fā)生改變，也有報道稱患者在出現(xiàn)殼核梗死前已經(jīng)出現(xiàn)多次口音改變，自發(fā)性流利性失語可能是殼核受損導(dǎo)致的，如果側(cè)腦室后部周圍白質(zhì)到Wernicke區(qū)的胼胝體聽覺聯(lián)系通路和丘腦-顳葉聽覺轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上的殼核發(fā)生病變，患者有可能出現(xiàn)失讀或失寫的癥狀[33]。

輔助運動前區(qū)與語言加工相關(guān)[34]，而輔助運動區(qū)參與語言開始、協(xié)調(diào)和監(jiān)控的過程[35-37]。輔助運動前區(qū)和輔助運動區(qū)通過基底神經(jīng)節(jié)和丘腦與運動區(qū)緊密聯(lián)系，對語言規(guī)劃和運動區(qū)啟動有輔助作用[9，38]。病變定位研究表明，損傷內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)伴有或不伴有損傷額葉與患者語言緘默有關(guān)[39]，減少語言流利度[34，40-41]和動詞形態(tài)推導(dǎo)受損[42]，導(dǎo)致FAS癥狀出現(xiàn)?；颊叩牟∽儾课蝗绻陨n白球為主，則會出現(xiàn)主動運動減少、肌張力增強綜合征，語言上表現(xiàn)為語調(diào)刻板、構(gòu)音障礙，而對運動的影響表現(xiàn)為肌強直、動作緩慢、靜止性震顫[34]?；咨窠?jīng)節(jié)具有整合皮質(zhì)下言語中樞的作用，可以調(diào)節(jié)運動、語言及協(xié)調(diào)錐體系功能，同時影響本能反射、立體空間感覺、注意力轉(zhuǎn)換等較簡單的認知功能和記憶功能，同時還可影響到語言有關(guān)的啟動、邏輯思維、詞語選擇、語義處理、言語和語法記憶等復(fù)雜的認知功能和記憶功能，起到對語言表達進行精細加工、整理和協(xié)調(diào)的作用。

2 臨床診斷及治療

2.1臨床表現(xiàn)與影像學(xué)改變 FAS臨床表現(xiàn)因人而異，均表現(xiàn)為口音改變，多無語言運動障礙?；颊呤紫瓤赡艹尸F(xiàn)短暫失語狀態(tài)，隨著病情恢復(fù)可能出現(xiàn)FAS癥狀。通常來說，患者語言中的元音往往比輔音要容易受到影響，并且元音和輔音的變化是不一樣的。元音改變主要表現(xiàn)為元音的添加、拉長和替代錯誤。Gurd等[43]報道了1例47歲女性患者小腦損傷后出現(xiàn)了由北約克郡英語口語向法語口音的轉(zhuǎn)變，突出表現(xiàn)為元音的拉長和語言的節(jié)律發(fā)生變化。Van Borsel等[1]的報道顯示，患者常常將/?/和/ε/替代為//和/u/，出現(xiàn)元音替代錯誤。而輔音的改變主要表現(xiàn)為輔音的添加、遺漏和替換[44-45]。Keulen等[46]報道1例法語患者因車禍外傷導(dǎo)致語言中輔音增多的病例。當(dāng)然FAS的癥狀并不局限于元音和輔音的改變，也可由口音韻律(音高、重音、節(jié)奏)的異常而引起口音的改變[47]。Reeves等[48]報道1例有30余年抑郁癥的56歲患者，在發(fā)音時總是在詞尾和句尾處將語調(diào)上升。在臨床工作中，F(xiàn)AS的癥狀主要是通過醫(yī)師、家屬細心留意患者說話時出現(xiàn)不同以往的外地口音而發(fā)現(xiàn)的。FAS患者的智商、短暫和長期記憶、認知、聽覺、閱讀和拼寫能力常不受影響，均在正常范圍內(nèi)。

FAS患者的影像學(xué)資料中常會出現(xiàn)額葉、頂葉、基底神經(jīng)節(jié)或額葉腦白質(zhì)的損傷。這些大腦組織連接成為一個廣泛的雙側(cè)皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)，對語言的生產(chǎn)起著重要的作用。損傷這些組織會引起語言節(jié)奏有序或無序的變化，導(dǎo)致家屬或醫(yī)師覺得患者講話帶有外地口音。大多數(shù)病理報告表明，F(xiàn)AS的主要原因與左顳葉的損傷引起語言中樞功能障礙有關(guān)[10]。腦彌漫性軸索損傷(沒有語言中樞損傷)也可導(dǎo)致FAS。Cohen等[49]報道1例右額頂葉梗死患者FAS 3年后，再次出現(xiàn)小腦后出血，F(xiàn)AS消失了，患者變成了正?？谝?；Katz等[17]通過核磁共振證明FAS患者腦部有一些異常結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)在左顳上回、額中回、雙側(cè)皮質(zhì)、下丘腦、小腦等結(jié)構(gòu)。這表明語言生成網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)機制是復(fù)雜和精細的，需要雙側(cè)大腦和小腦的功能平衡，對語言形成網(wǎng)絡(luò)的任何損傷均有可能導(dǎo)致FAS。

2.2診斷及鑒別診斷 FAS是一種比較少見的臨床癥狀，對于FAS診斷的常用標(biāo)準(zhǔn)概括為：患者自己、家屬或醫(yī)師等覺察患者說話中有口音改變；口音改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變的關(guān)系明確；發(fā)病時的口音與患病前的慣用發(fā)音方式不相同；患病前從未使用或掌握病后語言的發(fā)音方式[50-51]。同時，也有醫(yī)師利用與當(dāng)?shù)卣？谝舻谋容^，列出相關(guān)表格進行比較來判斷患者病情[52-53]。臨床上對于FAS的診斷通常是先發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)外地口音，再確定患者患病前后的發(fā)音方式是否相同，最后經(jīng)過病史和病因的分析，證實這種發(fā)音方式的改變不是病前通過學(xué)習(xí)掌握，而是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致[51]。FAS患者說話時不影響既往語言規(guī)律，而是凸顯在音調(diào)、重音、句尾和發(fā)聲改變，與其常用口音不同[2]。通過對FAS的研究，概述FAS的發(fā)病機制及臨床診斷，F(xiàn)AS的病因雖然至今尚未明確，但其臨床癥狀及診斷明確。

FAS常常需要與語言失用癥、構(gòu)音障礙和失語癥相鑒別。構(gòu)音障礙口音改變主要在發(fā)聲、發(fā)音、共鳴或韻律等方面出現(xiàn)異常，常見病因是發(fā)音器官的肌肉無力或肌張力異常、運動不協(xié)調(diào)等，表現(xiàn)為發(fā)音困難，聲音不準(zhǔn)，響度、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變；失語癥是患者符號表達能力受到損害，神經(jīng)系統(tǒng)不能將從感受器獲取的信息進行綜合，不能接收信息，且理解信息有困難，致說話、書寫、打手勢均有障礙，屬于語言功能失調(diào)；語言失用癥則不屬于符號表達能力的障礙，而只是某一接受或表達感覺信息的障礙，不產(chǎn)生附帶障礙，具體表現(xiàn)為說話有困難，而書寫和打手勢等沒有困難，屬于運動神經(jīng)語言障礙；雖然FAS患者會偶爾出現(xiàn)失語、構(gòu)音障礙、言語失用，但在詞匯和語法方面與正常人一樣；FAS的特點在于音調(diào)和詞尾變化、重音和發(fā)聲改變，口音近似于正常聲音，但與平時口音不同[10，54]。

2.3治療及預(yù)后 關(guān)于FAS的治療，多以針對病因治療為主，語言恢復(fù)性訓(xùn)練為輔的治療原則。在對病因進行有效的治療后，患者口音改變會出現(xiàn)一定程度的緩解，但無法做到立刻恢復(fù)至原來口音。有研究統(tǒng)計49例國內(nèi)FAS患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)FAS的預(yù)后較好，癥狀好轉(zhuǎn)的患者約占70.83%，且73.53%患者口音回歸的時間不會超過3個月[51]。對于FAS患者尚未有特殊的藥物進行對癥治療，如果患者能在專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，進行科學(xué)的、有計劃的語言康復(fù)訓(xùn)練，對FAS患者癥狀好轉(zhuǎn)有益，且會進一步提高好轉(zhuǎn)率，縮短好轉(zhuǎn)周期[55]?；颊呖谝艨呻S時間的變化而改變，但時間周期較長，通常以半年至1年為節(jié)點對比患者FAS的治療緩解情況。同時應(yīng)注意患者心理疏導(dǎo)，鼓勵患者多說話，多交流，有利于患者口音恢復(fù)。

3 小 結(jié)

FAS是一種非常少見的運動性語言障礙，大多數(shù)是顱腦損傷、腦血管病等疾病的并發(fā)癥，但FAS發(fā)病機制至今仍無權(quán)威解釋，只有幾種猜測假說進行推論，具體機制還有待于探索。對于FAS的診斷，國內(nèi)外未制定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且FAS的臨床表現(xiàn)差異性較大，不易發(fā)覺。但FAS的癥狀均為患者口音改變，與正?？谝舨煌?，且患者多無語言運動障礙。關(guān)于FAS的治療，多堅持對病因治療為主，語言恢復(fù)性訓(xùn)練為輔的治療原則，有條件的地區(qū)可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下有計劃地進行語言康復(fù)訓(xùn)練，對口音回歸更為有利。