李德勇，黃 海

(1.武漢大學醫(yī)學院，武漢 430000； 2.安陸市普愛醫(yī)院骨科，湖北 安陸 432600)

胸腰段脊柱具有以下5點解剖學及生物力學特征：①自有肋骨支撐至失去肋骨支撐與束縛的轉(zhuǎn)折處；②脊柱自胸椎至腰椎過渡時，椎體后柱小關節(jié)面從冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?；③自胸椎向腰椎過渡時，椎間盤、椎體的形態(tài)結(jié)構(gòu)有明顯變化；④胸腰段脊柱有較大的屈伸活動范圍，但無法進行較大的軸向旋轉(zhuǎn)；⑤自胸椎到腰椎有生理彎曲形成，機體中心自脊柱前方向脊柱后方轉(zhuǎn)移。正是因為胸腰段脊柱具有的這些特征，其在受到暴力打擊時極易發(fā)生骨折[1-2]。胸腰段脊柱骨折與胸腰段脊柱自身存在的特殊解剖結(jié)構(gòu)特性密切相關。胸腰段是胸椎生理后凸、腰椎生理前凸的轉(zhuǎn)折點，椎管容積較小，故胸腰段脊柱骨折患者常伴有不同程度的神經(jīng)損傷[3-4]。目前胸腰段脊柱骨折的治療仍以手術治療為主，傳統(tǒng)手術方式患者術后恢復時間較長，遠期復發(fā)風險高，微創(chuàng)手術方式的應用有效彌補了傳統(tǒng)術式存在的缺陷。目前，不同骨折類型及骨折程度的患者在手術方案的選擇方面仍存在較大爭議[5]?，F(xiàn)對胸腰段脊柱骨折不同手術治療的利弊進行綜述，旨在為臨床選擇合理手術方案提供參考。

1 胸腰段脊柱骨折類型

1.1壓縮骨折 壓縮骨折主要因軸向壓縮導致，是脊柱在受到軸向壓縮力直接作用后的結(jié)果，患者在發(fā)生壓縮骨折后其椎間盤承受壓力增加，髓核破裂并進入椎體內(nèi)，致使椎體內(nèi)壓力快速升高，常發(fā)生椎體爆裂骨折，骨塊在碎裂后將進入到椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)與脊髓[6]。這類骨折屬于脊柱前柱損傷，在臨床中最為常見，在全部胸腰椎段骨折中占比≥50%[7]。壓縮骨折并不會累及患者中柱，其壓縮范圍≥50%或發(fā)生在多個平面，具有較好的穩(wěn)定性。對于這類骨折可先嘗試給予患者非手術治療，若非手術治療無效或效果不佳則可考慮給予手術治療，手術方式常見臺橋復位、功能鍛煉、支具等[8]。但針對部分后凸畸形超過20°或丟失椎體高度>50%或有多發(fā)連續(xù)骨折的患者，因其后柱韌帶結(jié)構(gòu)可能已受到不同程度的損壞，此時并不建議嘗試性的非手術治療，應直接給予患者手術治療，以恢復其后柱韌帶功能[9]。此外，部分患者可能在非手術治療開展期間出現(xiàn)進行性畸形加重，甚至伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，此時也需要及時為患者展開手術治療，以改善其預后。

1.2爆裂骨折 爆裂骨折的發(fā)生多與高能創(chuàng)傷相關，以高處墜落導致的骨折較常見。胸腰椎段是腰椎后凸與前凸轉(zhuǎn)折點，有著較大的活動度，易因外力或暴力打擊損傷，尤其是在受到垂直壓縮暴力打擊后骨折風險更高[10]。脊柱中柱受累是爆裂骨折主要損傷特點，這類骨折患者常因軸向應力的作用發(fā)生椎體爆裂，骨折碎塊進入椎管內(nèi)導致椎管狹窄，損害患者脊髓與馬尾神經(jīng)。此時需及時給予患者合理的手術治療，以減少脊髓及神經(jīng)的損害。

1.3屈曲-牽拉骨折 屈曲-牽拉骨折即屈曲/牽拉導致的骨折，這類骨折多因位于椎體前柱及前縱韌帶后方的部分受到外力打擊或暴力壓縮導致，在受到強大的牽拉力后患者椎體后柱受到損傷，此時在Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與下發(fā)生骨折風險高，且這類骨折穩(wěn)定性較差[11]。前柱屈曲壓縮是屈曲-牽拉骨折的特點，這一特點存在鉸鏈作用，是患者無半脫位情況發(fā)生的主要原因[12]。屈曲-牽拉骨折多為骨性損傷或軟組織損傷，前者近期、遠期預后均不穩(wěn)定，若為其實施非手術治療方案則無法獲得預期效果，此時應積極開展手術治療；而后者多為Chance骨折，這類骨折可先給予患者非手術治療，可獲得較好的預后，特別是青少年骨折患者，在發(fā)生屈曲-牽拉骨折后，若無特殊可開展非手術治療。

1.4骨折脫位 在全部胸腰段脊柱骨折類型中，因高能復合應力導致的骨折脫位的穩(wěn)定性差，且患者常伴較嚴重的神經(jīng)功能障礙[13]。目前，手術是治療骨折脫位的首選方案，針對部分神經(jīng)功能損傷較輕的患者，抑制神經(jīng)功能進一步損傷、重建脊柱穩(wěn)定性、幫助患者盡快活動是手術開展的主要目的；而對于其他伴嚴重神經(jīng)功能損傷的患者，減壓、改善神經(jīng)功能缺損情況、復位則是治療的首要目的；而對于神經(jīng)功能完全損傷的骨折脫位患者，早期活動、降低并發(fā)癥發(fā)生風險、縮短住院時間、加速術后康復極為關鍵。

1.5其他骨折 ①旋轉(zhuǎn)或剪切導致的骨折：在日常的工作及生活中，人們在彎腰時一旦背部受到撞擊，在強大的暴力作用下，椎管的對線對位將被破壞，此時損傷平面將產(chǎn)生剪切力，因損傷平面需經(jīng)過椎間盤，故在旋轉(zhuǎn)力量下多種混合力量將加重骨折與脫位程度，出現(xiàn)關節(jié)交鎖[14]。②過伸導致骨折：脊柱過伸多發(fā)生在高速駕駛后、意外撞車或緊急剎車等情況下，因慣性的存在，機體胸腰椎下方將隨著汽車的停止而停止，而上方則繼續(xù)運動，導致胸腰椎段過伸，從而引起骨折。該類骨折的主要病理變化表現(xiàn)為椎體前韌帶破裂，若得不到及時的治療最終將因椎體與椎板骨折移位誘發(fā)脊髓與神經(jīng)功能損傷[15]。

2 手術治療

目前，治療胸腰段脊柱骨折的手術方案以前入路手術、后入路手術、前后入路聯(lián)合、微創(chuàng)手術使用較為廣泛[16]。患者選擇何種手術入路方案取決于其脊髓受壓情況、脊柱損傷范圍、脊柱穩(wěn)定性及醫(yī)師操作技術。因不同手術入路適合的骨折類型及其自身具備的優(yōu)勢與缺陷各異，故針對不同的患者手術的選擇也不同。

2.1后路手術 目前，除與多節(jié)段骨折有關的骨折需實施長節(jié)段內(nèi)固定治療外，經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定已經(jīng)成為當前主要的胸腰段脊柱骨折后路手術方案。后路手術多用于椎管受壓低于50%、骨折脫位的屈曲分離損傷、爆裂骨折、側(cè)曲損傷等患者的治療，此外還可與前路聯(lián)合用于較復雜的骨折，具有解剖簡單、術中暴露充分、操作簡單、出血量少、手術時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。Zhang等[17]對16例嚴重胸腰段脊柱骨折伴脫位患者實施后路椎弓根釘內(nèi)固定治療，并在術后隨訪35個月，發(fā)現(xiàn)患者的后凸角由治療前的(29.2±15.0)°降至(12.6±6.7)°，且無固定斷裂或松動發(fā)生。

后路手術實施的適應證包括絕對適應證和相對適應證。絕對適應證：①胸椎骨折伴完全神經(jīng)損傷者；②下腰椎爆裂骨折伴硬膜囊撕裂者；③胸腰階段性畸形但未伴神經(jīng)功能損傷者。相對適應證：①椎管受壓導致的不同程度神經(jīng)功能損傷，且受傷時間<48 h者；②不穩(wěn)定爆裂骨折未伴神經(jīng)功能損傷者；③下腰椎爆裂骨折者；④移位損傷者；⑤不穩(wěn)定性屈曲牽拉損傷者；⑥經(jīng)后側(cè)減壓后預期壽命有限且骨折性質(zhì)為病理性骨折者[18]。

2.2前路手術 前路手術的椎管減壓效果理想，能直接去除脊髓與神經(jīng)根所受壓迫，同時其還具有理想的骨折復位效果，可幫助患者盡早恢復脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)[19]。因椎體承載著80%的脊柱負荷，故對胸腰段脊柱骨折患者采取前路手術可重建椎體高度，實現(xiàn)椎體骨性融合，維持脊柱的穩(wěn)定性，幫助患者盡早開展康復訓練，加速術后關節(jié)功能的恢復。

前路手術的優(yōu)點：①可在直視下清除骨折后脊髓前方致壓物，術中無需牽拉硬膜囊便可獲得徹底的椎管減壓與神經(jīng)減壓效果；②在實施減壓的同時還可開展骨融合內(nèi)固定，重建脊柱的穩(wěn)定性；③不會破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，使其完整性得以保留。前路手術的缺點：①前路手術治療胸腰段骨折需做胸腹聯(lián)合切口，術中出血量多，創(chuàng)傷性較大，若患者骨折是因強大暴力導致，此時患者常合并多且嚴重的并發(fā)癥，若開展前路手術可能會加重創(chuàng)傷；②術中矯正脊柱后凸畸形、處理小關節(jié)交鎖及骨折脫位難度大，故對于這三類患者不建議開展前路手術；③手術的實施對支撐條件要求嚴格，需由具備熟料經(jīng)驗的操作者進行；④手術的開展所需費用高昂，部分患者無力承擔[20]。

前路手術適應證：①胸腰椎段急性爆裂骨折合并脊髓損傷者或累及椎管：T11和T12均>35%，L1>45%、L2>55%，椎管內(nèi)受翻轉(zhuǎn)骨塊壓迫，傷后1周接受手術治療；②旋轉(zhuǎn)型損傷；③脊髓損傷屬于陳舊性骨折，椎管內(nèi)受壓迫導致不完全性脊髓損傷；④前脊髓綜合征；⑤因后路手術導致前方壓力未解除或脊柱穩(wěn)定性差；⑥前方壓力導致的遲發(fā)性不全癱[21]。目前，經(jīng)證實的幾個可接受前路手術的骨折類型包括合并不完全神經(jīng)功能損傷者、通過影像學檢查結(jié)果證實椎管前方有壓迫者、爆裂骨折者。

2.3前后路聯(lián)合 前后路聯(lián)合手術能夠?qū)崿F(xiàn)有效支撐、充分減壓、固定牢固。目前多認為，經(jīng)后路手術治療仍伴慢性疼痛或椎管內(nèi)占位者，或經(jīng)非手術治療后仍伴神經(jīng)癥狀或慢性疼痛者，為其實施前路手術是極為必要的。前后入路聯(lián)合手術具有可最大限度地復位骨折脫位、恢復椎體高度、糾正脊柱畸形、椎管減壓徹底、促神經(jīng)功能恢復等優(yōu)點。但同時該術式也具有手術操作復雜、術中失血量大、手術時間長、手術創(chuàng)傷性大、術后并發(fā)癥多等缺點。因此在實際操作中通常只有當單一的前路手術無法獲得理想的骨折固定效果時才會聯(lián)合后路手術。一般而言，聯(lián)合手術更適用于復雜胸腰段脊柱爆裂骨折患者。馬毅等[22]比較嚴重胸腰椎脊柱爆裂骨折患者經(jīng)后路內(nèi)固定植骨融合術、椎弓根傷椎次全切術與前后路手術聯(lián)合治療的效果發(fā)現(xiàn)，運動功能評分與影像學結(jié)果在兩組不同隨訪時間上差異均無統(tǒng)計學意義，但后路內(nèi)固定植骨融合術與椎弓根傷椎次全切術手術時間、術中失血量、術后肺功能均優(yōu)于前后路聯(lián)合者。該結(jié)果也從側(cè)面指出，前后路手術聯(lián)合開展雖效果理想，但也存在缺陷，應用時應嚴格掌握患者手術適應證，保證手術實施的安全性。

2.4微創(chuàng)手術 近年來，隨著微創(chuàng)技術及醫(yī)學影像學在外科領域的應用與完善，胸腰段脊柱骨折也逐漸引入了微創(chuàng)技術，并取得可喜效果。對于不完全神經(jīng)損傷或無神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折患者，微創(chuàng)手術具有切口小、不會損傷骨性結(jié)構(gòu)與周圍組織、手術時間短、術中失血量少、術后各功能恢復快等優(yōu)點[23]?？紫榍宓萚24]對胸腰段脊柱骨折患者使用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎弓根內(nèi)固定術治療發(fā)現(xiàn)，患者術后疼痛感、功能障礙恢復、傷椎椎體前緣高度等指標均較術前顯著改善；而吳昊[25]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放椎弓根內(nèi)固定術相比，微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎弓根內(nèi)固定術術中失血量更少、手術時間短、切口長度短、術后引流量少且住院時間短。上述報道均證實了微創(chuàng)手術在胸腰段脊柱骨折中的優(yōu)勢。

3 手術治療現(xiàn)存問題

3.1是否融合 目前，胸腰段脊柱骨折手術方式選擇尚存爭議，但內(nèi)固定與減壓已成為當今最常見的術式，而術中是否需要融合則說法不一[25]。骨折內(nèi)固定是重建脊柱穩(wěn)定性的關鍵，單純的內(nèi)固定治療起到的作用往往只是暫時性的，隨著時間的延長，患者常因脊柱運動應力作用，出現(xiàn)內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂或松動，此時可考慮為患者實施融合。但若采取融合則意味著將舍棄原有的椎間盤生理功能，患者在術后可能會出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速等情況，故在椎間盤及后方韌帶復合體條件允許下，無需為患者實施融合術[26]。

3.2短/長節(jié)段固定 目前，臨床仍無法規(guī)范合理的胸腰段脊柱骨折內(nèi)固定開展范圍。長節(jié)段內(nèi)固定的固定點多，相對而言其脊柱穩(wěn)定性更強。但長節(jié)段固定會影響脊柱運動，易引起術后脊柱活動受限，更甚者將完全喪失脊柱活動形成假關節(jié)。相較之下，短節(jié)段固定不僅滿足穩(wěn)定性要求，還能最大限度保留患者脊柱運動功能，具有出血少、創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)勢[27]。但短節(jié)段內(nèi)固定的開展也存在遠期并發(fā)癥多的缺陷，遠期安全性不佳[28]。故胸腰段脊柱骨折內(nèi)固定范圍的確定還需根據(jù)患者損傷情況及骨折部位綜合考慮。

3.3是否固定傷椎 后路短節(jié)段固定治療在胸腰段脊柱骨折中較常用，但傳統(tǒng)后路傷椎固定常出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、丟失矯正角度、內(nèi)固定斷裂等情況，為避免這些不足可對短節(jié)段傷椎實施傷椎釘固定，這樣既利于固定傷椎，又能促進相鄰節(jié)段與傷椎間緊密相連，促進椎體與鄰近椎體融合，提高穩(wěn)定性[29-30]。故在實際應用中，操作者應明確掌握患者適應證，為其實施合理的傷椎固定。

4 展 望

因胸腰段脊柱骨折具備復雜性、多樣性等特點，手術時醫(yī)師應由患者神經(jīng)損傷程度、骨折類型、骨折階段及是否合并基礎疾病等方面考慮，為其選擇更安全有效的手術方式，在手術開展前還應確認患者是否滿足手術適應證，并根據(jù)其不同情況確定最佳手術時機，以確保手術實施的可行性、有效性與安全性。此外，針對部分患者術中是否需要融合、節(jié)段的固定長/短節(jié)段的選擇、術中是否需要規(guī)定傷椎等一系列問題，還應在未來進一步開展強有力的生物力學研究加以證實。