李根，榮令，趙美景，孫杰

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由多種因素引發(fā)的，以頑固性低氧血癥為主要特征的臨床綜合征［1］。患者主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫，可伴有胸悶、血痰等癥狀，病情嚴重者可出現(xiàn)意識障礙，最終導致死亡［2］。機械通氣是目前治療ARDS的重要支持方式，而目前臨床上主要通過肺復張、小潮氣量及呼氣末正壓（PEEP）等肺保護性通氣策略使塌陷肺泡開放，但對患者在肺復張后PEEP的選擇尚未形成統(tǒng)一意見［3］。本研究采用床旁超聲檢查以設置最佳PEEP，對比最大氧合法的效果。

本文創(chuàng)新點：

急性呼吸窘迫綜合征病情進展迅速，對患者生命健康造成嚴重威脅，目前機械通氣是主要治療手段，但對于肺復張后選擇最佳呼氣末正壓尚未形成統(tǒng)一意見。而本研究采用呼氣末正壓遞減法，保持每5 min降低呼氣末正壓2 cm H2O以取得最佳呼氣末正壓的方法，患者的氧合指數(shù)及動態(tài)順應性均取得明顯改善，且血流動力學未受不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）符合歐洲危重癥協(xié)會全球性專家小組制定的ARDS診斷標準［4］（見表1）；（2）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）支氣管胸膜瘺患者；（2）妊娠期婦女；（3）合并慢性阻塞性肺疾病者；（4）伴隨嚴重臟器功能不全者；（5）胸壁手術者；（6）氣胸患者；（7）顱腦高壓者；（8）肺復張過程中血流動力學極度不穩(wěn)定者；（9）拒絕配合者。選取2015年10月—2017年10月亳州市人民醫(yī)院收治的ARDS患者60例，按照肺復張后PEEP設置方法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組男20例，女10例；年齡26～78歲，平均年齡（54.0±18.6）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分為（19.0±6.1）分；疾病類型：肺部感染15例，肺挫裂傷8例，肺部感染合并肺挫裂傷4例，肺部感染合并全身性感染3例。觀察組男19例，女11例；年齡25～79歲，平均年齡（54.1±18.6）歲；APACHE Ⅱ評分為（18.8±6.1）分；疾病類型：肺部感染16例，肺挫裂傷7例，肺部感染合并肺挫裂傷3例，肺部感染合并全身性感染4例。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.073，t=0.021，t=0.127，χ2=0.385，P=0.787、0.984、0.899、0.943）。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均采用PEEP遞增法進行肺復張，患者取仰臥位，采用靜脈泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、丙泊酚泵注鎮(zhèn)靜。設置呼吸機為壓力控制模式，設置PEEP為15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），壓力控制水平為20 cm H2O，吸入氧濃度設置為1.0，維持時間為15 min。然后以5 cm H2O為間隔逐漸增加PEEP，并保持壓力控制水平不變，每次PEEP增加后穩(wěn)定通氣1 min，然后調(diào)回為15 cm H2O，再維持15 min。直至連續(xù)兩次超聲檢查不再增加則為肺復張充分。然后將PEEP調(diào)整為20 cm H2O，調(diào)整壓力控制水平至潮氣量達到6 ml/kg。肺復張后最佳PEEP的選擇采用PEEP遞減法，每隔5 min將PEEP降低2 cm H2O以選擇最佳PEEP，在此過程中調(diào)整壓力控制水平至潮氣量達到6 ml/kg。觀察組通過連續(xù)兩次超聲再氣化評分突然增加在30%以上，在重新肺復張后將PEEP增加2 cm H2O，且此時PEEP為最佳維持水平。對照組采用最大氧合法確定最佳PEEP，氧合指數(shù)在原基礎上降低超過10%后，在重新肺復張后將PEEP增加2 cm H2O，且此時PEEP即為最佳維持水平。

表1 ARDS診斷標準Table 1 ARDS diagnostic criteria

1.3 觀察指標 （1）最佳PEEP：觀察并比較兩組最佳PEEP。（2）氧合指數(shù)與動態(tài)順應性：抽取兩組肺復張前、肺復張后15 min及1、2 h動脈血，靜置15 min，以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，留取血清，檢測動脈血氧分壓、吸入氧氣分壓水平，氧合指數(shù)=動脈血氧分壓/吸入氧氣分壓；采用呼吸機監(jiān)測面板監(jiān)測兩組肺復張前、肺復張后15 min及1、2 h PEEP、氣道峰壓和潮氣量水平，動態(tài)順應性=潮氣量/（氣道峰壓-PEEP）。（3）血流動力學：采用心電圖監(jiān)測儀監(jiān)測兩組肺復張前、肺復張后15 min及1、2 h心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組最佳PEEP比較 觀察組最佳PEEP為（15.5±1.6）cm H2O，高于對照組的（13.3±2.4）cm H2O，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.103，P＜0.001）。

2.2 兩組氧合指數(shù)及動態(tài)順應性比較 處理方法與時間對氧合指數(shù)、動態(tài)順應性存在交互作用（P＜0.001）；處理方法對氧合指數(shù)的影響，主效果不顯著（P＞0.05）；處理方法對動態(tài)順應性的影響，主效果顯著（P＜0.05）；時間對氧合指數(shù)、動態(tài)順應性的影響，主效果均顯著（P＜0.001）。觀察組肺復張后15 min及1、2 h的氧合指數(shù)、動態(tài)順應性水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組血流動力學指標比較 處理方法與時間對HR、MAP均不存在交互作用（P＞0.05）；處理方法與時間對CVP存在交互作用（P＜0.05）；處理方法對HR、MAP、CVP的影響，主效果均不顯著（P＞0.05）；時間對HR、MAP的影響，主效果均不顯著（P＞0.05）；時間對CVP的影響，主效果顯著（P＜0.05）。兩組肺復張15 min后的HR、CVP水平均高于肺復張前，MAP水平低于肺復張前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組肺復張15 min后的CVP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

ARDS作為一種臨床急危重癥，患者的肺容積會出現(xiàn)顯著縮小，從而引發(fā)嚴重低氧血癥，病情嚴重者僅約25%的肺部肺泡可參與通氣［5-6］。機械通氣是目前治療ARDS的重要手段，因為患者肺部的病變部位分布不均，如果肺泡壓力控制不好，會有引發(fā)呼吸機相關性肺損傷的風險［7］。目前臨床通常采取小潮氣量通氣的策略對ARDS患者實施機械通氣，即通過高壓力及合適呼氣末張力促使已塌陷的肺泡復張并且保持開放狀態(tài)，進而使患者肺通氣水平得到顯著改善，肺內(nèi)分流量降低，避免肺泡發(fā)生不穩(wěn)定狀態(tài)［8-9］。在上述過程中，肺復張后調(diào)整合適PEEP是確保機體肺泡開放的重要環(huán)節(jié)［10］，而本研究通過床旁超聲設置最佳PEEP取得了較好效果。

進行性低氧血癥是ARDS患者最主要的臨床表現(xiàn)，給予患者最佳PEEP對于持續(xù)給予患者肺部組織供氧，促進肺部氧合水平改善具有重要作用［11］。所以將氧合指數(shù)作為判斷最佳PEEP的方法是合理的，將PaO2+PaCO2≥400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作為肺復張終點，將PaO2+PaCO2≥380 mm Hg作為滴注時發(fā)生肺泡大量塌陷的終點［12-13］。過往靜態(tài)P-V曲線法、肺部CT以及氧合法均為臨床評估PEEP引導肺復張效應的有效方法。但靜態(tài)P-V曲線法是以患者處于深度鎮(zhèn)靜為前提；肺部CT法要求危重癥患者必須轉出ICU，風險較大，且檢查費用較高［14］；氧合法雖然對肺復張終點及最佳PEEP的判定方法更為直觀、明確，但需要多次采集患者動脈血，操作較為復雜［15］。隨著超聲儀器和技術的不斷發(fā)展，ARDS患者的超聲聲像圖在顯示氣胸、肺實質病變的同時，能夠顯示肺泡內(nèi)氣/水比例的變化［16］。本研究結果顯示，觀察組的最佳PEEP高于對照組，提示最大氧合法在設置最佳PEEP滴定終點時，雖然氧合水平并未出現(xiàn)明顯降低，但患者機體內(nèi)肺泡已出現(xiàn)大部分塌陷，所以此時最大氧合法選取的PEEP并非為最佳PEEP。若以床旁超聲導向選擇的最佳PEEP作為滴定終點，則觀察組的氧合指數(shù)及動態(tài)順應性水平在肺復張后各時間點均高于對照組，提示以床旁超聲導向選擇的最佳PEEP，能夠使患者肺復張后機體內(nèi)肺泡更多保持開放狀態(tài)，進而能夠有效降低動靜脈分流，促進改善機體氧合指數(shù)及動態(tài)順應性［17］。本研究進行肺復張時，設定PEEP為15 cm H2O，壓力控制水平為20 cm H2O后，兩組患者的各血流動力學指標水平在肺復張15 min后出現(xiàn)短暫波動，但隨后迅速恢復至操作前水平，并且兩組血流動力學指標水平整體無統(tǒng)計學差異，提示在肺復張后采用床旁超聲確定最佳PEEP對患者機體的血流動力學無顯著不良影響，血流動力學指標水平出現(xiàn)的波動僅為一過性，此方法具有安全性。

表2 兩組氧合指數(shù)及動態(tài)順應性水平比較（x±s）Table 2 Comparison of oxygenation index and dynamic compliance level between two groups

表3 兩組血流動力學指標比較（x±s）Table 3 Comparison of ratio of hemodynamic indexes between two groups

綜上所述，在肺復張后采用床旁超聲確定最佳PEEP，對于改善ARDS患者的氧合指數(shù)及動態(tài)順應性具有較好效果，且對機體血流動力學無顯著不良影響。但此方法的不足之處在于超聲存在其自身特性的限制，對于嚴重肥胖及存在胸壁皮下氣腫者，由于皮下脂肪組織過厚或皮下氣腫氣體會阻擋超聲聲束的前進，因而難以采用此方法。

作者貢獻：李根進行文章的構思與設計，統(tǒng)計學處理，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李根、榮令進行研究的實施與可行性分析；李根、趙美景進行數(shù)據(jù)收集；李根、孫杰進行數(shù)據(jù)整理；趙美景進行結果的分析與解釋；李根、趙美景、孫杰撰寫論文；榮令進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。