杜若飛，王盼盼，陳長英

目前在中國，心血管疾病病死率居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上。其中急性心肌梗死最為嚴重。目前我國心肌梗死患者約250萬。未來15年內，預計將增加7 500萬例心肌梗死患者［1-2］。重返工作是疾病康復的衡量指標之一［3］。重返工作可減輕社會、家庭、個人的經(jīng)濟負擔，具有良好的社會、經(jīng)濟效益。且重返工作者身體功能改善，焦慮抑郁減輕，生活質量有所提高［4-5］。但重返工作后心肌梗死患者在疾病管理和預防及工作相關的需求并未滿足，患者應對能力較差，身心問題仍然存在，工作不能正常開展，生活質量降低，影響患者回歸家庭和社會［6-8］。因此，本研究旨在調查重返工作后心肌梗死患者健康需求現(xiàn)狀及影響因素，以期為臨床護理評估及干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，于2017年6—10月對鄭州市某三所三級甲等醫(yī)院心臟科出院后2年內已重返工作的心肌梗死患者進行問卷調查。納入標準：（1）臨床醫(yī)學確診為心肌梗死；（2）重返工作；（3）年齡18～60歲；（4）心功能Ⅰ～Ⅱ級；（5）能正確理解和回答提問；（6）自愿參與本研究。排除標準：（1）合并其他重要器官（如肝、肺、腎）功能嚴重損害或其他嚴重慢性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等）者；（2）溝通障礙、認知障礙或存在精神疾病病史者。退出標準：（1）死亡；（2）研究過程中出現(xiàn)其他嚴重影響日常生活、工作的事件；（3）患者要求退出研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 調查內容包括人口學資料和疾病資料。人口學資料包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住地、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療付費形式、工作強度、家庭月收入、吸煙史〔分為無、已戒、輕度（平均吸煙量≤5支/d）、中度（平均吸煙量6～10支/d）、重度（平均吸煙量＞10支/d）〕、飲酒史〔飲酒量折合為乙醇計算，分為無、已戒、輕度（平均飲酒頻率≤2次/周，≤50 g/次）、中度（平均飲酒頻率3～4次/周，51～200 g/次）、重度（平均飲酒頻率＞4次/周，＞200 g/次）〕、希望何種方式獲得健康信息、期望的健康需求提供者、出院后重返工作的時間；疾病資料包括合并疾病數(shù)量、安裝支架個數(shù)；其中工作強度按照國家體力勞動分級劃分為輕度（Ⅰ級）、中度（Ⅱ級）、重度（Ⅲ級）和極重度（Ⅳ級）［9］。

1.2.2 重返工作后心肌梗死患者健康需求調查問卷 該問卷是在徐勤勤等［10］編制的《心肌梗死患者延續(xù)期護理知識需求問卷》的基礎上制定，根據(jù)質性訪談結果、專家咨詢、討論意見和對26例已重返工作的心肌梗死患者進行預調查中患者對問卷可讀性、可理解性及內容需求的反饋，在原有問卷的基礎上增加“心理疏導”“工作中的需求”兩個維度共10個條目。同時，患者已重返工作，身體功能已有所恢復，心功能分級在Ⅱ級及以下，且經(jīng)過康復期和工作準備期，對疾病管理知識有一定的掌握，因此對原有維度中疾病基礎知識、飲食種類、藥物作用和服藥方法等條目刪減，增加在工作環(huán)境下復查、疾病預防、風險控制、良好生活方式依從等條目，最終該問卷包括7個維度、40個條目，7個維度包括疾病相關知識、用藥指導、飲食指導、運動及活動指導、生活方式指導、心理疏導、工作中的需求。每個條目采用Likert 5級評分法，即：非常需要=5，需要=4，一般需要=3，不需要=2，非常不需要=1。所有條目采用正向計分，得分越高，代表患者對該方面的需求程度越高。本研究對問卷進行信度檢測，問卷總體Cronbach12 3s α系數(shù)為0.863，各維度Cronbach12 3s α系數(shù)為0.786～0.861。本研究對問卷的表面效度和內容效度進行檢驗。專家和調查對象認為問卷條目表述較清晰，語義較準確，可認為表面效度較好；由6名專家對問卷的內容效度進行評定，平均內容效度（CVI）為0.874。

1.3 調查方法 調查員經(jīng)統(tǒng)一培訓，在患者來院復查時依據(jù)知情同意原則向患者解釋本次調查目的，簽署知情同意書，征得同意后進行面對面調查。所有問卷當場收回并即刻檢查問卷質量，若有漏項或其他影響問卷質量的問題，請答題者及時補填或修正以提高問卷質量。問卷回收后所有數(shù)據(jù)由2人同時錄入和核對。缺填、未按要求填寫、填寫有特定規(guī)律、連續(xù)答案相同的問卷為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用方差分析；重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷340份，回收有效問卷326份，有效回收率為95.9%。326例調查對象中，男242例（74.2%），女84例（25.8%）；年齡32～60歲，平均年齡（49.5±5.5）歲；民族：漢族305例（93.6%），其他21例（6.4%）；婚姻狀況：已婚（有配偶）283例（86.8%）；居住地在農村114例（35.0%）；文化程度：初中及以下103例（31.6%），高中或中專147例（45.1%），大專及以上76例（23.3%）；職業(yè)：工人135例（41.4%），農民88例（27.0%），技術人員40例（12.3%），個體戶33例（10.1%），公務員22例（6.7%），其他8例（2.5%）；醫(yī)療付費：醫(yī)保231例（70.9%），新農合88例（27.0%），自費7例（2.1%）；工作強度：輕度107例（32.8%），中度219例（67.2%）；家庭月收入：＜1 000元/月28例（8.6%），1 000～3 000元/月84例（25.8%），3 001～5 000元/月178例（54.6%），＞5 000元/月36例（11.0%）；吸煙史：無128例（39.3%），已戒13例（4.0%），輕度75例（23.0%），中度68例（20.8%），重度42例（12.9%）；飲酒史：無124例（38.0%），已戒20例（6.1%），輕度96例（29.5%），中度49例（15.0%），重度37例（11.4%）；希望何種方式獲得健康信息：家庭訪視69例（21.2%），社區(qū)人員講授48例（14.7%），健康專題講座40例（12.3%），短信、微信、QQ 34例（10.4%），健康手冊32例（9.8%），手機應用程序APP 30例（9.2%），電話29例（8.9%），廣播、電視21例（6.4%），電腦網(wǎng)絡12例（3.7%），其他11例（3.4%）；期望的健康需求提供者：?？漆t(yī)生116例（35.6%），?？谱o士81例（24.8%），社區(qū)醫(yī)務人員47例（14.4%），康復治療師23例（7.1%），心理治療師17例（5.2%），病友相互交流17例（5.2%），家人、朋友告知14例（4.3%），職業(yè)康復醫(yī)生11例（3.4%）；出院后重返工作的時間：＜3個月74例（22.7%），3～＜6個月115例（35.3%），6個月～1年96例（29.4%），＞1年41例（12.6%）；合并疾病數(shù)量：無48例（14.7%），1種195例（59.8%），2種75例（23.0%），≥3種8例（2.5%）；安裝支架個數(shù)：無48例（14.7%），1個214例（65.6%），2個52例（16.0%），≥3個12例（3.7%）。

2.2 患者健康需求得分 患者健康需求得分為（130.4±8.7）分，疾病相關知識維度得分為（4.1±0.3）分，用藥指導維度得分為（3.2±0.6）分，飲食指導維度得分為（3.1±0.7）分，運動及活動指導維度得分為（3.1±0.7）分，生活方式指導維度得分為（3.3±0.7）分，心理疏導維度得分為（3.5±0.6）分，工作中的需求維度得分為（3.8±0.5）分。

2.3 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同文化程度、家庭月收入、重返工作時間、合并疾病數(shù)量和安裝支架個數(shù)者健康需求得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3.2 多因素分析 以健康需求得分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量〔文化程度（賦值：初中及以下=0，高中或中專=1，大專及以上=2）、家庭月收入（賦值：＜1 000元/月=0，1 000～3 000元/月=1，3 001～5 000元/月=2，＞5 000元/月=3）、重返工作時間（賦值：＜3個月=0，3～＜6個月=1，6個月～1年=2，＞1年=3）、合并疾病數(shù)量（賦值：無=0，1種=1，2種=2，≥3種=3）、安裝支架個數(shù)（賦值：無=0，1個=1，2個=2，≥3個=3）〕，進行多元線性回歸分析，結果顯示，文化程度、重返工作時間、合并疾病數(shù)量、安裝支架個數(shù)是影響重返工作后心肌梗死患者健康需求的因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 重返工作后心肌梗死患者健康需求現(xiàn)狀分析 重返工作后心肌梗死患者健康需求的滿足方式多樣，越來越多患者依托網(wǎng)絡獲取健康信息；隨基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展和分級診療制度的推行，越來越多的患者選擇社區(qū)和基層服務滿足健康需求。

介入和手術治療可立即緩解心肌梗死患者的癥狀，縮短住院時間，降低病死率，有效促進患者回歸正常的生活和工作。但研究表明冠狀動脈介入術后抑郁發(fā)生率達26.3%，運動耐量下降約40%，1年時32.3%的患者經(jīng)歷過心絞痛［11-12］。因此，心肌梗死患者重返工作后應對疾病、生活和工作時還有較高的健康需求。本研究結果顯示重返工作后心肌梗死患者健康需求各維度均數(shù)得分均＞3.0分，說明問卷中的條目能夠真實反映工作后患者需要的知識及健康訴求，同時也說明重返工作后心肌梗死患者健康需求程度較高。

表1 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素單因素分析（x ±s，分）Table 1 Univariate analysis of the health needs of the MI patients after return to work

表2 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of the health needs of the MI patients after return to work

在7個維度中，疾病相關知識需求程度比較高，需求內容與國內外相關研究者調查住院期間心肌梗死患者的需求內容［13-14］不一致。主要是因為患者在住院期間經(jīng)過疾病急性發(fā)作，病情尚不穩(wěn)定，因而其更關注疾病的治療、病情發(fā)展、疾病的發(fā)生原因和發(fā)病機制等，此間疾病管理多由醫(yī)生、護士來執(zhí)行，患者僅配合治療和護理；而出院后尤其是重返工作后患者成為個人健康管理的主導者，其更關注疾病監(jiān)測與疾病管理，需學習自我監(jiān)測的方法，明確當前的身體狀態(tài)是否能夠勝任工作，選擇自己的病情能適應的工作量和工作方式，出現(xiàn)問題時有效應對，進行正確的自我管理，避免發(fā)生心臟不良事件，減少再就診和再住院的情況。

同時，工作中的需求和心理疏導方面的需求程度比較高，研究結果與國內外相關研究者調查延續(xù)期心肌梗死患者的需求內容［15-16］不一致。主要是因為患者在延續(xù)期剛從醫(yī)院出院，疾病雖趨于穩(wěn)定，但疾病后生活有較大的改變，患者此時應側重于如何合理用藥、飲食、運動以及健康生活方式的建立和調整等。而本研究的患者已經(jīng)重返工作，其或對上述健康管理已經(jīng)掌握良好，或由于各種原因被迫迅速回到工作崗位，LAMBERTI等［6］研究發(fā)現(xiàn)，由于身體功能受損，患者工作中缺崗情況多且出現(xiàn)焦慮和抑郁。因此如何減輕疾病或工作中所帶來的緊張、焦慮情緒，提高工作的信心與期望，對不良心理狀態(tài)進行自我調節(jié)以保證工作、生活順利進行是其更關注的內容。同時經(jīng)過疾病后回歸工作，其需要更多朋友、家人、同事、領導的關心與支持，期望得到大家的尊重和平等對待，也希望通過自己的工作和努力受到肯定，得到應有的獎勵并完成工作任務，實現(xiàn)自己的目標。所以心理和工作相關需求排名更靠前，應引起臨床工作者的關注。

預防疾病復發(fā)、急救知識、危險因素及其控制這些條目的需求程度也較高，與陳晨等［17］研究結果一致。同時MAJEED等［18］研究結果也指出明確個人存在的危險因素，了解其影響和機制，掌握控制危險因素的方法能有效預防疾病的復發(fā)。同時應按照規(guī)定的時間、方法和內容進行復查，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。

飲食、運動相關知識需求程度相對較低，可能是因為這些內容在患者住院期間以及出院前醫(yī)生和護士已進行詳細而全面的健康教育，所發(fā)放的健康教育宣傳手冊上也有詳細的講述，患者自疾病穩(wěn)定后就開始學習相關內容，對這方面知識掌握良好。生活方式相關需求程度也較低，原因是其中有些條目只針對部分患者，比如吸煙、飲酒、便秘、睡眠、肥胖等，沒有這些情況的患者不會有相應的需求。因此，醫(yī)護人員應制定個體化的健康教育。

3.2 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素

3.2.1 文化程度 重返工作后心肌梗死患者健康需求與文化程度呈正相關。與徐勤勤等［15］和ALFASFOS等［19］研究結果一致。文化程度越高的患者需求越高，可能的原因是文化程度高的患者對健康教育和健康信息的接受、理解能力強，另外在調查過程中能很好地理解條目中的問題。而且此類患者接受健康知識的途徑多樣，對疾病的感知能力高，更加重視自身健康，能夠主動學習，發(fā)現(xiàn)問題，表現(xiàn)在患者能主動地運用多種方式獲取健康信息滿足自己的需求，能夠應用媒體、網(wǎng)絡、手機軟件進行健康管理，提示在滿足此類患者健康需求時可采用網(wǎng)絡技術、移動醫(yī)療技術等多種方式，也可促進患者彼此之間交流，通過同伴形式互相滿足。而對初中及以下學歷的患者要多加關注，發(fā)揮基層醫(yī)療服務的優(yōu)勢，多進行語言上的指導與溝通，內容簡單易懂，增加趣味性和針對性。

3.2.2 重返工作時間 重返工作后心肌梗死患者健康需求與重返工作時間呈負相關。與MIRMOHAMMADI等［3］研究結果一致?？赡艿脑蚴牵胤倒ぷ鲿r間越早，疾病康復的時間越短，此時患者對疾病管理尚未掌握，疾病所帶來的生活方式的改變如遵醫(yī)囑服藥、飲食習慣的改變、運動量的減少、活動的限制等需要患者逐漸學習適應，患者獲得健康知識和養(yǎng)成良好健康行為的時間相對較少，因此患者未滿足的需求多，在工作中也最容易出現(xiàn)健康相關問題，而應對能力較差，所以，應該重視早期重返工作患者的需求，并及時給予滿足。

3.2.3 合并疾病數(shù)量和安裝支架個數(shù) 重返工作后心肌梗死患者健康需求與二者呈正相關。在一定程度上，合并疾病數(shù)量越多，患者的疾病越復雜，需要的知識、疾病管理技能、危險因素控制等需求也越多；安裝支架個數(shù)越多，患者的疾病越嚴重，患者的健康保護意識越強烈，需要更多的知識提高自己的應對能力，因此需求也會越多，與梁寶鳳等［20］研究結果一致。但當患者合并多種疾病時，患者長期接受各種健康教育，自己也因疾病管理需要主動接觸更多的信息和應對技巧，因此相對需求有所下降。

3.3 局限性 除了上述影響因素外，患者是否首次患心肌梗死、患者家屬的文化程度也可影響患者重返工作后的需求，也應該收集相關資料進行分析；其次工作強度劃分時，本研究將腦力勞動者的工作強度均定義為輕度，強度是以工作時消耗的能量來衡量的，但程序員等腦力工作者雖體能消耗量少，但也屬于高度緊張工作，因此工作強度如何劃分有待進一步研究。

3.4 對臨床工作的啟示 通過問卷調查和分析重返工作后心肌梗死患者健康需求及影響因素，可指導醫(yī)護工作者明確此類患者最迫切的需求，制定針對性的干預方案，提高患者自我效能和疾病管理能力，促進長期生活質量以保證工作、生活順利。首先，這一針對性的方案需加強重返工作后心肌梗死患者疾病相關知識如疾病監(jiān)測、管理，危險因素及其控制，預防復發(fā)和急救知識的教育和指導，根據(jù)影響因素多樣地選擇合適并且患者容易接受的需求滿足方式，充分利用基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋面廣的優(yōu)勢。其次，醫(yī)護人員應該及時評估已重返工作患者存在的困難和未滿足的需求并及時給予滿足，讓患者真正地回歸生活，回歸社會。最后，很多患者滿足需求后依從性不良，不能長期維持效果，醫(yī)護人員可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療相結合的方式對患者進行持續(xù)專業(yè)的干預，發(fā)揮多學科團隊的力量監(jiān)督和鼓勵患者保持良好的生活質量和工作狀態(tài)。

作者貢獻：杜若飛進行文章及研究的構思與設計、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理、撰寫論文；王盼盼進行論文的修訂、問卷的修訂；陳長英負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。