趙楠溪，曹學照，王俊

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害后的一種刺激性反應，疼痛程度會直接影響術(shù)后恢復。針對術(shù)后疼痛，目前以多模式鎮(zhèn)痛為主，即聯(lián)合應用作用機制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應。聯(lián)合應用阿片類藥物、非甾體類抗炎藥及區(qū)域阻滯藥，可在減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收疼痛信號的同時，抑制外周疼痛信號的發(fā)生［1］。但是，非甾體類抗炎藥及阿片類藥物都有其不可忽視的不良反應［2］，不僅增加了患者的痛苦，也使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高［3］。因此，尋找一種安全有效的輔助鎮(zhèn)痛藥，在增加鎮(zhèn)痛效果的同時減少阿片類藥物用量十分必要。

利多卡因是一種常用的酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、和抗痛覺過敏的作用，可用于手術(shù)的預防性鎮(zhèn)痛［4］。開腹手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)輸注利多卡因可以減少術(shù)后疼痛及阿片類藥物用量，縮短住院時間［5-8］。而關(guān)于利多卡因?qū)Ω骨荤R術(shù)后疼痛，尤其是對于慢性疼痛的影響，國內(nèi)外報道較少，缺乏相應的臨床證據(jù)。因此，本研究擬探討術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛、阿片類藥物用量和胃腸道功能恢復的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機對照盲法選取2018年2月至4月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸手術(shù)患者40例。其中，男23例，女17例，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：入室心率＜50次/min，或患有嚴重心臟傳導阻滯；肝腎功能異常；心功能Ⅲ～Ⅳ級；未控制的高血壓；精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常；利多卡因及麻醉藥物過敏史；酒精及藥物濫用史。采用隨機數(shù)表法，將40例患者隨機分為A組 （利多卡因組） 和B組 （對照組） ，每組20例。舉例向患者說明視覺模擬疼痛評分 （visual analogue scales，VAS） 的測評方法，并進行訓練。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法

患者無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓及脈搏血氧飽和度，左上肢開通靜脈通路。所有患者均采用靜脈誘導麻醉。入室后給予純氧面罩吸入5 min （流量5 L/min） ，隨后進行麻醉誘導：靜脈依次給予咪達唑侖0.025 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μ g/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。待患者入睡，肌松藥完全起效后，可視喉鏡引導下插入加強鋼絲導管 （男性7.5號，女性7.0號） 進行輔助通氣，深度 （22±2） cm，呼吸機調(diào)節(jié)為容量控制通氣模式，設置潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度為60%。術(shù)中采用靜吸復合麻醉進行麻醉維持，即七氟醚吸入麻醉復合丙泊酚持續(xù)靜脈泵入。動態(tài)調(diào)整各麻醉藥劑量，以維持血壓和心率在基礎值的30%范圍內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù) （bispectral index，BIS） ，使其維持在40～60之間。

A組于開皮前給予利多卡因2 mg/kg緩慢推注，繼而給予利多卡因1.5 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束。B組于相同時刻給予相同體積的生理鹽水。2組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min均給予0.05 mg/kg羥考酮靜脈推注，手術(shù)結(jié)束時給予氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。術(shù)畢送至麻醉后監(jiān)測治療室，待完全清醒后拔管送回病房。至病房后給予鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯 （50 mg，2次/d） 靜脈滴注，共持續(xù)3 d。若VAS評分＞4分 （中度疼痛） ，則肌注鹽酸哌替啶 （75 mg/次） 。

1.3 觀察指標

術(shù)前完整記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級、術(shù)前診斷、擬行術(shù)式等基本信息；入室平穩(wěn)后記錄血壓、心率、脈搏血氧飽和度；手術(shù)結(jié)束時統(tǒng)計手術(shù)時長、術(shù)中利多卡因總用量及術(shù)中阿片類藥物用量；返回病房后，記錄首次排氣、排便時間，并實時記錄住院期間阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況。在術(shù)后3 h、12 h、72 h、5 d、7 d和30 d共6個固定時間點，由同一名對分組情況不知情的麻醉醫(yī)生測量患者血壓、心率、血氧，并進行VAS評分，詢問是否有惡心嘔吐等不良反應以及耳鳴、頭暈、皮膚瘙癢等局麻藥中毒癥狀和利多卡因毒性反應。

VAS評分標準：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛 （睡眠不受影響）；4～6分，中度疼痛 （睡眠受影響）；7～10分，重度疼痛 （嚴重影響睡眠） 。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05） ，具有可比性。見表1。

2.2 術(shù)后短期疼痛比較

術(shù)后1周內(nèi)不同時段2組患者VAS評分的比較：術(shù)后3 h、12 h、5 d靜息時、7 d靜息時，利多卡因組疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.01）；術(shù)后72 h及術(shù)后5 d行走時，2組間疼痛差異減小 （P ＜ 0.05）；術(shù)后7 d行走時，2組間差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05） 。見表2。

表1 2組患者一般資料的比較 （n = 40）Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups （n = 40）

2.3 術(shù)后30 d疼痛比較

表2 術(shù)后1周內(nèi)不同時段2組患者VAS評分比較 （s，n = 40）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points during the first week after surgery s，n = 40）

表2 術(shù)后1周內(nèi)不同時段2組患者VAS評分比較 （s，n = 40）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points during the first week after surgery s，n = 40）

3 h （at rest）2.55±0.513.05±0.600.007 12 h （at rest）2.85±0.883.95±0.760.000 72 h （at rest）2.10±0.792.56±0.510.039 5 d （at rest）1.05±0.751.70±0.570.004 5 d （on walking）2.35±0.592.70±0.470.044 7 d （at rest）0.35±0.580.90±0.710.012 7 d （on walking）1.85±0.672.25±0.710.076

A組平均疼痛時間 （5.31 d） 與B組 （6.89 d） 比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05） 。2組患者術(shù)后30 d時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05） 。

2.4 阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量比較

A組患者術(shù)中阿片類藥物舒芬太尼用量［ （31.50±2.86） μ g］與B組［ （32.25±3.79） μ g］比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P = 0.484）；A組患者術(shù)后至出院期間所追加的阿片類藥物哌替啶用量［ （42.50±57.98） mg］少于B組［ （95.00±87.20） mg］，差異有統(tǒng)計學意義 （P = 0.031） 。

2.5 胃腸道恢復時間比較

A組術(shù)后首次排氣、排便時間［ （15.70±1.53） h，（27.50±5.72） h］與B組［ （25.35±3.40） h， （32.10±6.46） h］相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義 （均P ＜0.001） 。

2.6 術(shù)后不良反應比較

A組患者中出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐者 （3例） 少于B組 （9例） ，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜ 0.05） 。2組患者均未發(fā)生利多卡因相關(guān)毒性癥狀。

3 討論

本研究以腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者為研究對象，對比術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因與輸注生理鹽水患者的術(shù)后疼痛情況，旨在尋找腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后更加安全有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。除靜息性疼痛外，活動性疼痛治療的有效性亦是衡量術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的重要指標［9］，因此本研究增加了患者下床活動后的行走時疼痛評分。

研究［5］顯示，在開腹手術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因可減輕術(shù)后疼痛，尤其對于4 h內(nèi)的短期疼痛效果顯著，至術(shù)后48 h時疼痛緩解程度減小。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后5 d內(nèi)的VAS評分均有顯著統(tǒng)計學差異；術(shù)后7 d，2組間靜息VAS差異縮小，行走VAS評分無統(tǒng)計學差異，說明利多卡因?qū)τ诟骨荤R手術(shù)術(shù)后疼痛減緩及持續(xù)時間要優(yōu)于開腹手術(shù)。隨訪至術(shù)后30 d，組間 VAS評分未見統(tǒng)計學差異，這可能是由于利多卡因作用于第七天始開始減弱并逐漸消失，或與手術(shù)時間短、體內(nèi)輸注利多卡因的劑量不足有關(guān)。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)目前多采用以大劑量阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛模式。應用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛治療的20%的患者經(jīng)歷過惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等藥物不良反應［10］。研究［11-13］認為，利多卡因能夠抑制由受損神經(jīng)和近端神經(jīng)根發(fā)出的沖動，同時加強對下行疼痛途徑的抑制作用，增強鎮(zhèn)痛效果。還能夠通過阻斷受損組織的神經(jīng)傳遞，抑制粒細胞遷移及溶酶體酶釋放，減少促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子的釋放。還可通過抑制脊髓神經(jīng)元的敏化，降低血漿補體水平和促炎性細胞因子及受體拮抗劑水平，發(fā)揮抗痛覺過敏作用［14-15］。本研究證實利多卡因可在減少阿片類藥物用量的同時，達到相同的鎮(zhèn)痛效果，從而減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

除鎮(zhèn)痛效果外，術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因可降低交感神經(jīng)張力或直接作用于胃腸道平滑肌，有利于胃腸道早期恢復，縮短首次排氣、排便時間。

有研究［15］證實，給予患者利多卡因負荷劑量并持續(xù)輸注24～48 h，僅能使有效血漿濃度達到2～5 μ g/mL，不會超過毒性濃度 （5 μ g/mL）。本研究的40例患者在接受了利多卡因持續(xù)輸注后均未出現(xiàn)頭暈、耳鳴等局麻藥中毒癥狀，也沒有出現(xiàn)嚴重的心動過緩、惡性心律失常以及心臟停搏等利多卡因中毒表現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因的安全性是有保障的。

此項研究納入病例數(shù)較少，對于疼痛的判定完全根據(jù)患者主觀疼痛感受進行評價，缺乏客觀測量數(shù)據(jù)進行對比分析，同時也缺乏對患者遠期預后的追蹤隨訪。此外，利多卡因?qū)τ谔弁吹挠绊懯欠衽c輸注時間相關(guān)，以及最佳持續(xù)輸注劑量尚待進一步研究?？傊?，本研究結(jié)果表明，術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因有利于減輕腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，有利于胃腸道功能的恢復，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。