范慧敏 劉巧云 金黎明 郭強(qiáng)

1 背景

聽覺是兒童學(xué)習(xí)語(yǔ)言、知識(shí)和融入社會(huì)的重要通道，聽力損失可能會(huì)影響兒童教育和社會(huì)交往的參與。聽力損失會(huì)阻礙兒童通過(guò)聽覺系統(tǒng)獲取外界的有效刺激，影響聽覺中樞的發(fā)育[1]。此外，由于言語(yǔ)系統(tǒng)缺乏聽覺信息的輸入，也會(huì)導(dǎo)致聽障兒童言語(yǔ)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，出現(xiàn)言語(yǔ)表達(dá)問(wèn)題。因此，聽障兒童通常會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)能力發(fā)育不良問(wèn)題，通常表現(xiàn)為呼吸控制不佳和構(gòu)音運(yùn)動(dòng)障礙，在言語(yǔ)中出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)?、頻繁的停頓，言語(yǔ)流暢度差，語(yǔ)速緩慢[1～3]。在構(gòu)音語(yǔ)音上常出現(xiàn)構(gòu)音位置和構(gòu)音方式錯(cuò)誤，表現(xiàn)為聲母發(fā)音錯(cuò)誤、遺漏和替代，如舌前音替代舌后音，前后鼻音混淆等。聽障兒童由于語(yǔ)言獲得困難，也會(huì)影響其與他人溝通的能力，出現(xiàn)語(yǔ)言功能發(fā)育遲緩；同時(shí)會(huì)對(duì)兒童的日常生活造成嚴(yán)重影響，造成孤獨(dú)、孤立和沮喪感[4，5]。因此，對(duì)聽障兒童的構(gòu)音語(yǔ)音能力和語(yǔ)言功能進(jìn)行全面的評(píng)估至關(guān)重要，及時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練，提升兒童的言語(yǔ)構(gòu)音能力、詞匯理解和命名能力，以及語(yǔ)言表達(dá)能力和人際交往能力[2，6～8]。

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning，disability and health， ICF）提供一種統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語(yǔ)言描述健康狀態(tài)，用以收集數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)臨床效果，是由世界衛(wèi)生組織（WHO）開發(fā)的用于解決在生活背景下，個(gè)人健康狀況相關(guān)功能和殘疾的框架?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》（兒童與青少年版）(international classification of functioning，disability and health，children and youth version，ICF-CY）是基于兒童與成人的差異，在ICF的基礎(chǔ)上增添項(xiàng)目，用于描述兒童和青少年的功能和健康狀況[9～11]。

在進(jìn)行聽力補(bǔ)償或聽力重建的前提下，對(duì)聽障兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于其最大程度地回歸社會(huì)。為了提升個(gè)人重要的功能水平，幫助其參與有意義的活動(dòng)，促進(jìn)同伴關(guān)系，并建立良好的個(gè)人和家庭關(guān)系[12]。本文以ICF-CY模型為基礎(chǔ)，對(duì)1名聽障兒童的功能水平進(jìn)行分析，并制訂相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[13]。

2 材料與方法

2.1 一般性材料

陳某，男，2015年9月18日出生，父母聽力正常。該兒童為一級(jí)聽力障礙（≥90 dB HL），2019年1月雙耳植入人工耳蝸，補(bǔ)償效果為最適。同月進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)。母親孕期40周，順產(chǎn)，懷孕及生產(chǎn)過(guò)程無(wú)異常。父母非近親結(jié)婚，家族無(wú)遺傳病史。該兒童在新生兒期健康情況良好，未出現(xiàn)異常，無(wú)既往病史。

2.2 方法

由1名具有專業(yè)資質(zhì)的康復(fù)師指導(dǎo)家長(zhǎng)填寫自編《兒童和家庭基本信息登記表》、《兒童現(xiàn)狀描述表》，用于獲取兒童及家庭基本信息、醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果（包括障礙類型及障礙程度，視力、聽力、感覺、聽覺、言語(yǔ)、認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)等功能診斷結(jié)果）、兒童生長(zhǎng)發(fā)育史及康復(fù)史等資料。

基于ICF-CY理論框架，采用劉巧云等編制的《普通話兒童語(yǔ)言能力臨床分級(jí)評(píng)估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），由2名具有專業(yè)資質(zhì)的康復(fù)師按照指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)兒童進(jìn)行評(píng)估，語(yǔ)言評(píng)估內(nèi)容包括基本溝通技能、語(yǔ)音感知、語(yǔ)音產(chǎn)生、詞語(yǔ)理解與命名、句子理解與表達(dá)、綜合運(yùn)用6個(gè)方面。

采用言語(yǔ)障礙測(cè)量?jī)x對(duì)兒童的言語(yǔ)嗓音功能進(jìn)行評(píng)估，使用構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行構(gòu)音語(yǔ)音能力評(píng)估，并對(duì)兒童的下頜、唇和舌等發(fā)音相關(guān)的部位進(jìn)行感覺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。

3 結(jié)果

3.1 構(gòu)音相關(guān)生理結(jié)構(gòu)

該兒童頭面部、眼部結(jié)構(gòu)發(fā)育無(wú)異常；下頜、唇、舌、上顎等口部結(jié)構(gòu)完整，聲帶、喉部結(jié)構(gòu)無(wú)異常；外耳結(jié)構(gòu)無(wú)異常。

3.2 功能評(píng)估

3.2.1 嗓音功能 該兒童持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)聲時(shí)間為5.7 s，呼吸支持能力、呼吸與發(fā)聲協(xié)調(diào)能力正常；持續(xù)、旋轉(zhuǎn)地發(fā)/1/音的最長(zhǎng)時(shí)間為4.8 s，呼吸與發(fā)聲協(xié)調(diào)能力、言語(yǔ)呼吸控制能力正常；聲帶振動(dòng)頻率為322次/s，音調(diào)及音調(diào)控制能力存在中度損傷。舌向前和向后運(yùn)動(dòng)能力正常，口腔共鳴功能正常。

3.2.2 感覺和運(yùn)動(dòng)功能 口部感覺得分為88%，兒童較喜歡被刺激的感覺，口部感覺為輕度損傷；下頜運(yùn)動(dòng)得分為94%，運(yùn)動(dòng)正常并有良好的控制能力，下頜運(yùn)動(dòng)無(wú)損傷；唇運(yùn)動(dòng)得分為100%，運(yùn)動(dòng)正常，并有良好的控制能力，唇運(yùn)動(dòng)無(wú)損傷。

3.2.3 構(gòu)音功能 已掌握聲母13個(gè)，根據(jù)聲母習(xí)得順序，該兒童第一階段已習(xí)得的聲母有/b、m、d、h/，第二階段已習(xí)得/p、t、k、n/，未習(xí)得/g/，第三階段已習(xí)得/f、j、q、x/，第四階段未習(xí)得/l、z、s、r/，第五階段已習(xí)得/zh/，未習(xí)得/c、ch、sh/，相對(duì)普通同齡兒童聲母音位習(xí)得能力無(wú)損傷；已掌握聲母音位對(duì)21對(duì)，聲母音位對(duì)比能力無(wú)損傷；構(gòu)音清晰度為55.26%，構(gòu)音語(yǔ)音能力輕度損傷。

3.2.4 語(yǔ)言能力 將該兒童的得分與MCELF參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，得知兒童的語(yǔ)言能力等級(jí)及達(dá)標(biāo)情況，見表1。

表1 普通話兒童語(yǔ)言能力等級(jí)及達(dá)標(biāo)情況

由表1可知，該兒童5項(xiàng)主測(cè)驗(yàn)中，詞語(yǔ)命名達(dá)標(biāo)；詞語(yǔ)理解、句子理解、句式仿說(shuō)、看圖敘事4項(xiàng)未達(dá)標(biāo)；4項(xiàng)輔助測(cè)驗(yàn)中，前語(yǔ)言溝通技能通過(guò)，語(yǔ)音感知、語(yǔ)音產(chǎn)生、模仿句長(zhǎng)3項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。整體來(lái)看，該兒童有一定的語(yǔ)言能力，具備基本的語(yǔ)言溝通技能，語(yǔ)言理解能力中句子理解能力較好，但詞語(yǔ)理解欠佳，被動(dòng)語(yǔ)言表達(dá)能力（如復(fù)述、模仿）及主動(dòng)語(yǔ)言表達(dá)能力均較弱。

3.2.5 認(rèn)知能力 ①注意力 該兒童能較好地集中注意力，但維持注意的能力較差，不能很好地忽略外來(lái)或不重要的其它刺激。分配注意力的能力較差，不能同時(shí)進(jìn)行兩種不同的活動(dòng)。轉(zhuǎn)移注意的能力較好，在一項(xiàng)活動(dòng)結(jié)束時(shí)能很快地將注意力轉(zhuǎn)移到下一個(gè)活動(dòng)中。②記憶力 該兒童記憶力較好，在訓(xùn)練和學(xué)習(xí)過(guò)程中能快速識(shí)別和記憶學(xué)習(xí)內(nèi)容，并能較好保持，結(jié)束時(shí)能準(zhǔn)確復(fù)述或描述學(xué)習(xí)內(nèi)容，很好地回憶和復(fù)述學(xué)過(guò)的知識(shí)。

3.3 活動(dòng)和參與

根據(jù)該兒童在日常生活中的活動(dòng)觀察發(fā)現(xiàn)，在與同齡人的溝通中，能參與其他孩子的活動(dòng)，能與治療師進(jìn)行簡(jiǎn)單語(yǔ)句溝通。在班級(jí)學(xué)習(xí)和團(tuán)體活動(dòng)中能快速掌握學(xué)習(xí)的知識(shí)和內(nèi)容，并且與組織者保持良好的互動(dòng)。

在一對(duì)一交流中，兒童能進(jìn)行簡(jiǎn)短的對(duì)話，在談話過(guò)程中能集中注意力，專注地傾聽同伴講話，但有時(shí)由于理解能力較弱等原因，不能迅速掌握談話內(nèi)容，因此，在交談過(guò)程中缺乏恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，如在同伴提問(wèn)時(shí)保持沉默。在談話過(guò)程中主要以被動(dòng)回答為主，很少主動(dòng)發(fā)起談話，且不能在談話過(guò)程中保持較好的輪流，不能連貫地表達(dá)自己的意思。

3.4 環(huán)境和個(gè)人因素

3.4.1 家庭環(huán)境和家庭支持 該兒童共有5名家庭成員，包括父母和兩位姐姐，主要照顧者為母親。在家中能獨(dú)立完成部分生活活動(dòng)，如吃飯、上廁所等。家庭生活及社會(huì)生活中以普通話為主。父母對(duì)于兒童語(yǔ)言能力的康復(fù)有較高的期望，在家會(huì)主動(dòng)對(duì)兒童學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)。

3.4.2 幼兒園環(huán)境 該兒童目前在小小虎幼稚園進(jìn)行干預(yù)，每周進(jìn)行5次個(gè)體訓(xùn)練及每日參與班級(jí)集體課程活動(dòng)。幼兒園中有良好的康復(fù)環(huán)境，班級(jí)同學(xué)為相似年齡或相似言語(yǔ)語(yǔ)言功能的聽障兒童，且集體課程的設(shè)計(jì)針對(duì)兒童的能力等級(jí)進(jìn)行分層、分級(jí)教學(xué)，與兒童現(xiàn)有的能力相符。定期對(duì)兒童進(jìn)行階段性評(píng)估，以了解兒童的康復(fù)情況和個(gè)體能力的變化。個(gè)體訓(xùn)練的內(nèi)容會(huì)根據(jù)兒童訓(xùn)練表現(xiàn)和評(píng)估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。因此，兒童的康復(fù)環(huán)境良好，且獲得康復(fù)支持的主要來(lái)源為幼兒園。

3.4.3 個(gè)人因素 該兒童性格內(nèi)向，很少主動(dòng)與他人交談，不會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的感受和觀點(diǎn)。兒童的情緒穩(wěn)定，能很好地聽從康復(fù)師及教師的指令，未表現(xiàn)出問(wèn)題行為。

3.5 干預(yù)建議

基于兒童目前的言語(yǔ)功能水平，結(jié)合兒童言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育規(guī)律，為兒童制訂了干預(yù)計(jì)劃。兒童的構(gòu)音能力評(píng)估結(jié)果表明，該兒童主要表現(xiàn)為構(gòu)音清晰度較低，因此訓(xùn)練內(nèi)容主要為聲母構(gòu)音清晰度訓(xùn)練，參考聲母音位習(xí)得順序?yàn)閮和朴喯鄳?yīng)的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。

3.5.1 短期目標(biāo) 一個(gè)月內(nèi)掌握/l/和/g/的構(gòu)音，能準(zhǔn)確發(fā)音，能準(zhǔn)確復(fù)述相關(guān)的雙音節(jié)和三音節(jié)詞語(yǔ)，正確率達(dá)80%以上。

3.5.2 長(zhǎng)期目標(biāo) 6個(gè)月內(nèi)習(xí)得第4階段的聲母/l、z、s、r/，能準(zhǔn)確發(fā)音，能復(fù)述相關(guān)雙音節(jié)、三音節(jié)詞，正確率達(dá)80%以上。語(yǔ)言溝通能力提升，能復(fù)述11個(gè)字長(zhǎng)的句子，在與人交流時(shí)能說(shuō)出7個(gè)字長(zhǎng)以上的句子，能自主發(fā)起談話。

3.6 干預(yù)方案

建立清晰的發(fā)音，首先基于兒童的生理和解剖基礎(chǔ)，提升該兒童的口部運(yùn)動(dòng)能力。評(píng)估結(jié)果顯示，該兒童的口部感覺處于輕度損傷，因此，應(yīng)增強(qiáng)口部感覺的刺激訓(xùn)練，如刷擦口部等。

根據(jù)聲母的發(fā)音部位及發(fā)音方法，糾正兒童的錯(cuò)誤發(fā)音，然后進(jìn)行音位習(xí)得訓(xùn)練，幫助兒童學(xué)習(xí)單音節(jié)、雙音節(jié)和多音節(jié)詞。將兒童容易混淆的音位對(duì)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，進(jìn)一步鞏固習(xí)得的聲母。

兒童在日常學(xué)習(xí)活動(dòng)外每周進(jìn)行5次干預(yù)，每次30分鐘，共干預(yù)20次。在干預(yù)過(guò)程中對(duì)兒童的語(yǔ)音清晰度進(jìn)行監(jiān)控，如表2。

表2 兒童構(gòu)音治療實(shí)時(shí)監(jiān)控表

在訓(xùn)練與日常生活中，康復(fù)師和家長(zhǎng)使用簡(jiǎn)單易懂的口語(yǔ)與兒童交流，提升兒童與人溝通談話的能力。同時(shí)，嚴(yán)格要求兒童的語(yǔ)音清晰度，及時(shí)糾正錯(cuò)誤[14，15]。

3.7 干預(yù)總結(jié)

兒童在為期1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后，能熟練掌握音位/g/和/l/的發(fā)音，正確率達(dá)80%以上，能熟練掌握/l/的雙音節(jié)詞和三音節(jié)詞，正確率達(dá)80%以上，能熟練掌握/g/的雙音節(jié)詞，如果醬、瓶蓋，三音節(jié)詞前詞語(yǔ)，如故事書，割草機(jī)等，正確率達(dá)80%以上，能說(shuō)出/g/的三音節(jié)詞中和三音節(jié)詞后的詞語(yǔ)，正確率為50%～75%。能完整說(shuō)出“**里面有**和**，**里面有**，沒(méi)有**”的句式，正確率達(dá)80%以上。能復(fù)述三條件短語(yǔ)“**在**做**”。

4 討論

聽力障礙是導(dǎo)致兒童言語(yǔ)異常的一個(gè)過(guò)程，主要體現(xiàn)為聽力系統(tǒng)和言語(yǔ)系統(tǒng)之間的關(guān)系。嬰兒在出生后，聽覺和語(yǔ)言系統(tǒng)之間相互聯(lián)系，嬰兒通過(guò)聽覺系統(tǒng)獲取外界的聲音信息，這些聲音信息對(duì)后期言語(yǔ)能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。外界信息持續(xù)刺激聽覺神經(jīng)，由聽覺神經(jīng)傳至聽覺中樞，刺激不斷地累積和鞏固，形成習(xí)慣性的反映，逐步完善言語(yǔ)系統(tǒng)。聽力障礙兒童由于該通路的阻礙導(dǎo)致外界信息無(wú)法有效接收，從而影響兒童的言語(yǔ)表達(dá)能力的發(fā)展[16～18]。

兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)應(yīng)當(dāng)綜合兒童現(xiàn)有的能力，根據(jù)其評(píng)估進(jìn)展進(jìn)行全面和動(dòng)態(tài)的調(diào)整。本研究基于ICF-CY的模型，結(jié)合構(gòu)音和嗓音訓(xùn)練儀對(duì)兒童的構(gòu)音嗓音能力，結(jié)合MCELF語(yǔ)言評(píng)估表對(duì)兒童的語(yǔ)言能力進(jìn)行了評(píng)估，并對(duì)兒童的身體結(jié)構(gòu)及功能、活動(dòng)參與及環(huán)境因素等方面對(duì)其進(jìn)行了全方位的分析，盡可能客觀、多元地反映兒童的功能水平和參與情況。結(jié)果顯示兒童在身體結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了人工耳蝸植入手術(shù)，其它生理結(jié)構(gòu)無(wú)器質(zhì)性損傷。在能力方面，兒童的呼吸支持能力、呼吸與發(fā)聲協(xié)調(diào)能力、言語(yǔ)呼吸控制能力及口腔共鳴功能正常，音調(diào)及音調(diào)控制能力存在中度損傷。在構(gòu)音方面表現(xiàn)為下頜、唇感覺運(yùn)動(dòng)能力正常，口部感覺輕度損傷；構(gòu)音語(yǔ)音能力相較于普通同齡兒童音位習(xí)得、對(duì)比能力無(wú)損傷，但構(gòu)音清晰度較低，表現(xiàn)為構(gòu)音語(yǔ)音能力輕度損傷。在語(yǔ)言能力上表現(xiàn)為詞語(yǔ)理解、句子理解、句式仿說(shuō)看圖敘事的語(yǔ)言功能未達(dá)同齡普通兒童水平，具有基本的語(yǔ)言溝通節(jié)能，但主要表現(xiàn)為被動(dòng)的語(yǔ)言表達(dá)而缺乏主動(dòng)的語(yǔ)言表達(dá)能力。該兒童具有一定的學(xué)習(xí)能力，記憶力良好，但在學(xué)習(xí)時(shí)缺乏注意維持和分配的能力。在日常的學(xué)習(xí)生活活動(dòng)中，能較好地參與到班級(jí)和同學(xué)的活動(dòng)中，但在一對(duì)一的交流中缺乏互動(dòng)和主動(dòng)表達(dá)的能力。其所處的環(huán)境較好，有助于兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)。因此，從兒童的身體結(jié)構(gòu)和功能的角度出發(fā)，還考慮兒童的活動(dòng)和參與、環(huán)境和個(gè)人因素等不同層面的問(wèn)題對(duì)兒童提出了針對(duì)性地康復(fù)建議。

ICF-CY模式從結(jié)構(gòu)、功能和參與以及環(huán)境角度對(duì)兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)提出建議，能更加詳細(xì)、全面地評(píng)估兒童的問(wèn)題。結(jié)合家庭因素對(duì)兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)展的影響，在訓(xùn)練內(nèi)容中結(jié)合家長(zhǎng)的角色，能更好地提升兒童的綜合能力[19]。本研究基于ICF-CY模式對(duì)聽力障礙兒童的構(gòu)音障礙提出了初步的干預(yù)建議并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了有效的干預(yù)效果。仍需要長(zhǎng)期對(duì)兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言能力進(jìn)行監(jiān)控，擴(kuò)大臨床案例進(jìn)行相關(guān)研究探討。