羅經(jīng)文 成俊玲 劉志新 范文斌 陳開(kāi)林 古琳 金黎 潘中芹

食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的囊袋狀突出。按發(fā)病部位可分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。賁門(mén)失弛緩癥是一種食管括約肌放松和蠕動(dòng)功能障礙性疾病，膈上巨大食管憩室合并賁門(mén)失弛緩癥罕見(jiàn)，僅有少量個(gè)案文獻(xiàn)報(bào)道，故將本例診療過(guò)程報(bào)告如下。

病例資料

患者：男性，55歲。因間斷嘔吐不適3年余于2018年5月18日收入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)吞咽哽噎感伴嘔吐，嘔吐后哽噎感明顯緩解，口臭明顯，偶有反酸燒心感，無(wú)胸骨后疼痛，未予檢查治療。門(mén)診行胃鏡檢查提示：①食管巨大憩室；②胃潴留?；颊?個(gè)月體重下降5 kg。既往3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，2年前右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。有飲酒史30余年，每日150 ml白酒。體格檢查：神清，無(wú)貧血貌，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，胸廓無(wú)畸形，心肺查體無(wú)陽(yáng)性體征。腹平，左側(cè)腹部見(jiàn)縱形探查切口手術(shù)瘢痕，腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，肝腎區(qū)叩痛陰性。右側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)手術(shù)瘢痕，雙下肢無(wú)水腫。入院檢查：血尿糞常規(guī)正常。肝功能提示白蛋白水平38.9 g/L，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×109/L，血紅蛋白濃度115 g/L。胃鏡檢查：距門(mén)齒約37 cm處可見(jiàn)一巨大憩室形成，憩室底部可見(jiàn)食物殘?jiān)罅?，邊緣可?jiàn)水腫及輕微滲血，食管可見(jiàn)大量食物殘留(圖1)。胸部CT掃描(圖2)示：食管明顯擴(kuò)張迂曲，食管下段可見(jiàn)類(lèi)圓形囊腔與食管相通，診斷膈上食管憩室，測(cè)得食管直徑5 cm，憩室大小10 cm×7 cm，憩室入口4 cm，由消化內(nèi)科胃鏡導(dǎo)引下行食管測(cè)壓，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)靜息壓力50.5 mmHg，綜合松弛壓(integrated relaxation pressure，IRP)平均值(28.9 mmHg)大于15 mmHg，食管體部全部吞咽均為無(wú)效蠕動(dòng)。診斷賁門(mén)失弛緩癥Ⅰ型。術(shù)前禁食，輔予深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，5月29日全麻雙腔氣管插管行膈上食管巨大憩室切除、肌層切開(kāi)、胃底折疊術(shù)(Belsey Mark Ⅳ)，患者麻醉成功后，經(jīng)左后外側(cè)第8肋間切口進(jìn)胸。術(shù)中探查見(jiàn)(圖3)：食管憩室位于食管下段膈上約4 cm處，憩室入口直徑約4 cm，憩室大小約10 cm×8 cm，憩室囊壁上界達(dá)下肺靜脈水平，下界及膈肌、囊以上食管擴(kuò)張明顯，直徑約5 cm，憩室與右側(cè)縱隔胸膜及右肺粘連致密，游離近賁門(mén)處食管，軟的橡皮導(dǎo)尿管環(huán)繞并牽拉食管，注意保護(hù)雙側(cè)迷走神經(jīng)及食管滋養(yǎng)血管，小心完全游離憩室后，將憩室囊牽引食管反轉(zhuǎn)180度角，自憩室環(huán)約0.5 cm處在一個(gè)60 mm×4.8 mm及一個(gè)60 mm×3.5 mm腔鏡(美國(guó)柯惠)下用一次性切割縫合器切除憩室送檢，冰凍病理報(bào)告切緣未見(jiàn)惡變，間斷縫合切緣肌層，回復(fù)食管，將縫合線對(duì)側(cè)肌層切開(kāi)至賁門(mén)括約肌，使黏膜層膨出。游離賁門(mén)及部分胃底，行Belsey Mark Ⅳ式胃底折疊縫合。將食管歸位，食管床胸膜間斷縫合。置腋后線第9肋間引流管一根。

圖1 胃鏡檢查顯示距門(mén)齒37 cm處見(jiàn)一巨大憩室(箭頭所示)，見(jiàn)食物殘?jiān)罅?，邊緣水腫、滲血，食管可見(jiàn)大量食物殘留

術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，給予置管引流，引流出350 ml血性液體，左側(cè)40 ml；第6天通過(guò)胃管鼻飼；第7天復(fù)查胸部CT及胸部X線食道造影(圖4)，未見(jiàn)造影劑殘留食管；第10天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，順暢，無(wú)反流；第13天半流飲食，痊愈出院。病理報(bào)告為囊狀組織，有血腫、出血灶，囊壁內(nèi)襯鱗狀上皮，部分黏膜下肌層變薄或者缺失，符合食管憩室。囑其半流飲食逐漸過(guò)渡到軟食，隨訪7個(gè)月，無(wú)不適，復(fù)查CT、胃鏡食管管腔明顯變小，食管蠕動(dòng)良好(圖5、6)。

圖2 術(shù)前食管造影見(jiàn)巨大憩室(箭頭所示)及食管擴(kuò)張迂曲。A.X線檢查，B.CT檢查

圖3 術(shù)中所見(jiàn)巨大食管憩室(箭頭所示)

圖4 術(shù)后第7天食管泛影葡胺X線造影：食管無(wú)造影劑殘留

圖5 術(shù)后7個(gè)月CT見(jiàn)食管腔較前明顯變小(箭頭所示)

圖6 術(shù)后7個(gè)月胃鏡見(jiàn)條索狀潰瘍愈合面(原憩室切緣，箭頭所示)，食管蠕動(dòng)良好

討 論

膈上食管憩室是一種食管下端位于賁門(mén)上方4～10 cm處的疾病，約占所有食管憩室的10%。這是一種由食管原發(fā)性運(yùn)動(dòng)功能障礙引起的疾病[1]。大多數(shù)患者無(wú)癥狀。有癥狀者有嚴(yán)重吞咽困難、嘔吐、胃食管反流、口臭、體重減輕、心律失常和反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎等表現(xiàn)，局部反復(fù)感染可引起食管氣管瘺[2]及癌變[3]。本例膈上巨大食管憩室同時(shí)合并賁門(mén)失弛緩癥，文獻(xiàn)報(bào)道二者互為因果關(guān)系，常常并存[4-5]。賁門(mén)失弛緩癥容易漏診，雖然食管吞鋇造影發(fā)現(xiàn)食管賁門(mén)鳥(niǎo)嘴狀改變是典型征象，但合并膈上巨大食管憩室時(shí)并不典型，食管測(cè)壓是診斷賁門(mén)失弛緩癥的主要手段，且有助于分型，賁門(mén)失弛緩癥的治療包括內(nèi)科藥物治療，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，鏡下注射肉毒素以及內(nèi)鏡下微波切開(kāi)及硬化劑注射治療，賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)(Heller手術(shù))仍是目前最常用的術(shù)式。有經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)，可經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在胸腔鏡或者腹腔鏡下完成。為防止反流性食管炎，因而附加抗反流手術(shù)，如胃底包繞食管末端360度(Nissen手術(shù))、270度(Belsey手術(shù))、180度(Hill手術(shù))或?qū)⑽傅卓p合在食管腹段和前壁(Dor手術(shù))。憩室的處理方式有單純憩室切除縫合、內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫合和食管切除[6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道一例70歲女性患者膈上巨大食管憩室，食管測(cè)壓提示存在賁門(mén)失弛緩癥，先腹腔鏡下進(jìn)行Heller手術(shù)和Dor手術(shù)，但因憩室巨大、位置高而未能切除；6周后胸腔鏡下進(jìn)行憩室切除，術(shù)后第5天出現(xiàn)食管憩室切緣處瘺，經(jīng)植入支架封堵后痊愈。同樣，本例患者食管憩室巨大且合并賁門(mén)失弛緩癥，二者均需要治療，憩室切除和肌層切開(kāi)以及抗反流手術(shù)必須進(jìn)行，考慮患者有胃穿孔、腹膜炎胃修補(bǔ)手術(shù)史，腹腔粘連，食管切除胃代食管有一定的難度，且食管大部分?jǐn)U張明顯，游離食管、吻合難度大，吻合口瘺發(fā)生率高，食管測(cè)壓提示全食管不蠕動(dòng)，術(shù)后反流機(jī)會(huì)大。Ⅰ型賁門(mén)失弛緩癥行POEM效果欠佳[8-9]，故此我們選擇了左進(jìn)胸開(kāi)放的食管憩室切除、肌層切開(kāi)(Heller手術(shù))、胃底折疊術(shù)(Belsey Mark Ⅳ)，術(shù)中游離食管及憩室時(shí)保留了食管主要的滋養(yǎng)血管，保護(hù)迷走神經(jīng)不受損傷，采用切割縫合器離斷憩室，充分地肌層切開(kāi)，并Belsey Mark Ⅳ術(shù)式抗反流，是患者未出現(xiàn)食管瘺、梗阻、反流等并發(fā)癥的技術(shù)基礎(chǔ)。且手術(shù)一期完成，優(yōu)于胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

巨大的憩室常突向右側(cè)胸腔，左胸切口游離時(shí)術(shù)野暴露較差，注意勿損傷右側(cè)臟器。本例憩室入口較寬，且食管壁增粗，遂使用的切割縫合器為一個(gè)60 mm的紫釘和一個(gè)45 mm藍(lán)釘，保證了切緣無(wú)張力，食管肌層及外膜間斷縫合，因食管切緣朝向右側(cè)，術(shù)后應(yīng)注意右側(cè)有無(wú)血?dú)庑厍闆r，及時(shí)引流處理。術(shù)后禁食，深靜脈的營(yíng)養(yǎng)支持使患者得以順利恢復(fù)。