毛宇，趙素清

在世界范圍內(nèi)，肺癌是造成惡性腫瘤死亡的首要原因[1]，根據(jù)國際癌癥研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)2012最新數(shù)據(jù)，2012年全球肺癌死亡病例數(shù)約為160萬，占全部惡性腫瘤死亡的19.4%[2]，是發(fā)病率和病死率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。根據(jù)全國第3次死因回顧抽樣調(diào)查報告，過去30年間我國肺癌病死率上升了465%，已躍居惡性腫瘤死亡的首位[3]。隨著生活習(xí)慣改變以及工業(yè)化的發(fā)展，肺癌的發(fā)病率和致死率呈直線上升趨勢，這給肺癌的早期篩查提出了新的要求。降低病死率和提高長期生存率的唯一途徑和關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療[4-5]。由于早期肺癌并沒有明顯的臨床癥狀，而一旦有臨床癥狀再去就診大多已為中晚期肺癌，僅有不到15%的患者適合手術(shù)治療[6]，5年生存率很低。肺癌篩查是目前能主動發(fā)現(xiàn)早期肺癌的唯一手段[7-9]，對于改善肺癌患者的生存質(zhì)量、降低病死率具有重要意義[1-2]。隨著大眾對健康及醫(yī)療保健水平要求的逐漸提升，自我保健意識不斷加強，作為肺癌的二級預(yù)防措施，定期健康體檢中的CT掃描對肺癌篩查和早期診斷的意義凸顯。但CT掃描存在控制輻射劑量的問題，因此在保障檢查效果的同時，降低CT檢查輻射量，就成了相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點及難點[3-5]。由于低劑量螺旋CT(low-dose spiral CT，LDCT)對患者的輻射劑量低，在健康體檢中多被選用。本研究報道了3 730例無癥狀健康體檢者采用LDCT檢查的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年1月—2017年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市第一醫(yī)院進行體檢的3 730例無癥狀健康體檢者，均經(jīng)LDCT和X線胸片檢查，其中男性2 169例，女性1 561例；年齡40～78歲，平均年齡(56.49±3.53)歲。

二、方法

1.CT掃描設(shè)備及檢查方法：采用西門子16層螺旋CT進行低劑量掃描。受檢者需仰臥位，雙臂上抬抱頭，頭先腳后，囑受檢者吸氣末+屏氣狀態(tài)接受肺CT低劑量螺旋掃描，從肺尖直至肺底；采用螺旋掃描模式，管電流20 mA，管電壓120 kV，掃描層厚0.5 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s，CT掃描野為 FOV-M/L。建議設(shè)定螺距≤1，機架旋轉(zhuǎn)時間≤1.0 s；用新一代迭代重建技術(shù)，使用100～120 kVp、低于30 mA作為掃描參數(shù)；采用標準算法進行重建。

2.分析掃描圖像：LDCT掃描后，經(jīng)動態(tài)電影模式進行觀察，將矢狀位常規(guī)肺部掃描數(shù)據(jù)及CT軸位圖像錄入圖像處理VitreatFx3.1.0系統(tǒng)重建，由于矢狀位無法顯示雙肺組織結(jié)構(gòu)，因此無法作為常規(guī)肺CT掃描圖像，但若需觀察肺葉間裂情況，以及病灶與鄰近組織關(guān)系時需利用矢狀位圖像；根據(jù)不同需求，圖像重建包括多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、CT掃描野最大密度投影(maxiumin tensity projection，MIP)和最小密度投影(minimum intensity projection，Min IP)、容積重建技術(shù)(volume rendering technique，VRT)、虛擬支氣管鏡(virtual bronchoscopy，VB)[6-8]。

圖像觀察固定由有經(jīng)驗的(臨床工作20年以上)胸外科醫(yī)師和胸部專業(yè)放射科醫(yī)師在CT工作站進行雙盲診斷，如發(fā)現(xiàn)判斷結(jié)果不一致者，可邀請另一位資深影像學(xué)醫(yī)師共同討論，直至結(jié)論一致。采用縱隔窗(窗寬350～380 HU，窗位25～40 HU)及肺窗(窗寬1 500～1 600 HU，窗位-650～-600 HU)分別進行閱片。結(jié)節(jié)測量采用電子測量儀通過結(jié)節(jié)最大截面測量其長徑及寬徑。結(jié)節(jié)按照密度分為實性、部分實性及非實性(即純磨玻璃密度)，實性結(jié)節(jié)定義為病灶完全掩蓋肺實質(zhì)，部分實性結(jié)節(jié)為病灶部分掩蓋肺實質(zhì)，非實性結(jié)節(jié)為病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)、支氣管和血管可以辨認。記錄肺結(jié)節(jié)部位、密度、大小、形態(tài)等；同時可以記錄其他異常，包括明確的肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺氣腫、肺大皰、炎癥、其他良性病變及掃描范圍內(nèi)其他異常發(fā)現(xiàn)。LDCT掃描圖像評估標準：①一級，雙肺紋理以及肺內(nèi)結(jié)構(gòu)、病變均清晰顯示，縱隔組織結(jié)構(gòu)及層次均可清晰反映，未見任何偽影，掃描后圖像能夠滿足臨床需求；②二級，雙肺紋理、肺內(nèi)結(jié)構(gòu)以及病變圖像均比較清晰，縱隔組織結(jié)構(gòu)及層次均可比較清晰地反映，偶見偽影，掃描后圖像能夠滿足臨床需求；③三級，雙肺紋理以及肺內(nèi)結(jié)構(gòu)、病變顯示清晰無法令人滿意，縱隔組織結(jié)構(gòu)及層次顯示清晰度不足，存在大量偽影，掃描后圖像對臨床診斷能夠產(chǎn)生一定的影響。

同期對照X線胸片篩查。圖像觀察同樣固定由有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師和胸部專業(yè)放射科醫(yī)師(臨床工作20年以上)在工作站進行，觀察內(nèi)容同LDCT。

3.LDCT檢出的實性結(jié)節(jié)的處理方案：①基線LDCT檢出的肺實性結(jié)節(jié)的處理方案如圖1所示；②年度復(fù)查LDCT檢出的肺實性結(jié)節(jié)的處理方案如圖2所示。

圖1 基線LDCT檢出的肺實性結(jié)節(jié)的處理方案

圖2 年度復(fù)查LDCT檢出的肺實性結(jié)節(jié)的處理方案

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入及處理，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圖像掃描質(zhì)量

所有受檢者順利完成LDCT檢查，檢查圖像達到一、二級臨床診斷標準需求，其中一級1 026 例(92.27%)，二級86例(7.73%)；對肺葉、肺內(nèi)血管走行、氣管各段走行、葉間裂、病灶大小、形態(tài)、邊緣、與鄰近組織關(guān)系以及病灶內(nèi)部CT值均可清晰顯示。

二、掃描結(jié)果

3 730例受檢者中LDCT檢查陽性病變者1 112例，包括肺癌33例，肺結(jié)核96例，結(jié)節(jié)426例、支氣管擴張40例，肺氣腫176例，肺大皰119例，炎癥46例，其他良性疾病176例；其中426例肺結(jié)節(jié)中包括炎性結(jié)節(jié)163例，實性結(jié)節(jié)178例，磨玻璃樣結(jié)節(jié)85例；X線胸片篩查陽性病變者812例，包括肺癌24例，肺結(jié)核91例，結(jié)節(jié)221例，支氣管擴張32例，肺氣腫165例，肺大皰97例，炎癥39例，其他良性疾病143例。

LDCT檢查組的肺癌、肺部結(jié)節(jié)及其他良性疾病的陽性例數(shù)、檢出率及檢出準確率比較，均顯著高于X線胸片檢查組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說明在肺部疾病篩查方面，LDCT組明顯優(yōu)于X線胸片組，具有良好的診斷價值。對于肺結(jié)節(jié)來說，X線胸片篩查很難明確性質(zhì)，僅能診斷足夠大的結(jié)節(jié)的存在，在其他疾病中病變的大小依然是X線診斷準確率較低的主要原因。

表1 陽性診斷結(jié)果對比[n(%)]

表2 兩種篩查方法指標對比(%)

討 論

目前健康體檢觀念逐漸深入人心，越來越多的人定期或不定期接受體檢，臨床上常見的肺癌早期篩查方法均存在不同程度的缺陷：痰液檢測的特異度及靈敏度均較低[10]；由于尚沒有比較可靠的標志物，使得血清腫瘤標志物檢測難以用于大規(guī)模的肺癌篩查中[4]。因此，尋找一種特異度、靈敏度較高，方便、價格低廉、醫(yī)源性損傷較小的檢查方法[11]迫在眉睫。

常規(guī)X線胸片曾經(jīng)是早期篩查肺部腫瘤的首選方法，其優(yōu)點是價格低、射線量小及無創(chuàng)。但經(jīng)長期大規(guī)模的臨床研究發(fā)現(xiàn)，X線篩查并未降低肺癌病死率[4，12]，經(jīng)分析X線胸片密度分辨率差是主要原因，難以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶與肋骨、縱隔、心影、橫膈等組織的重疊，因此發(fā)現(xiàn)時多屬于中晚期腫瘤[12]。與X線胸片相比，常規(guī)劑量CT掃描具有影像重疊少和密度分辨率高等優(yōu)點，因此對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和早期病變的發(fā)現(xiàn)比較敏感，病變細節(jié)方面也能夠更加清楚顯示。在早期肺癌的檢出方面CT掃描比X線胸片能提早最少6個倍增時間，但需接受的輻射劑量較大，不符合我國放射衛(wèi)生防護標準(GB4792284)的要求。隨著民眾對放射性檢查危害的認識程度越來越高，輻射劑量成為健康體檢中需要重點關(guān)注的問題之一[9，13]。因此，在保證圖像清晰度，以及對診斷影響較小的前提下，降低單次掃描輻射劑量的技術(shù)逐漸獲得人們關(guān)注。

自20世紀90年代起，隨著LDCT技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查進入LDCT時代，并成為研究的熱點。LDCT掃描是指基于能檢測到肺部小結(jié)節(jié)的最低掃描范圍和放射濃度的CT檢查技術(shù)，不會降低CT圖像的空間分辨率，能檢出直徑>3 mm的肺部小病灶及結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)特征，能清晰顯示出肺門各段支氣管，從而滿足臨床的診斷要求，檢出率與常規(guī)劑量CT掃描無差異[14-15]。因此，對早期肺癌篩查的策略研究是提高早期肺癌檢出率，也是今后健康體檢中肺癌預(yù)防工作的熱點。目前普遍存在一個誤區(qū)，認為CT掃描的X線輻射量會對人體造成較大傷害，因而很多人不愿意接受LDCT檢查。事實上，一次常規(guī)胸部CT的X線輻射劑量相當于X線胸片劑量的60～100倍；而LDCT通過降低管電流和管電壓的方法，經(jīng)過薄層重建，突顯其掃描速度快、劑量低、檢出率高等優(yōu)勢，使得掃描輻射劑量明顯低于常規(guī)CT。同時由于肺為含氣組織，具有天然良好的密度對比，采用低劑量掃描其生成的圖像質(zhì)量下降不明顯。已有國外研究表明，發(fā)現(xiàn)和診斷肺部結(jié)節(jié)方面LDCT具有和常規(guī)劑量掃描相同的能力[16]。對比LDCT、X線胸片、痰脫落細胞鏡檢篩選肺癌研究顯示，痰脫落細胞發(fā)現(xiàn)癌細胞較LDCT對小肺癌診斷陽性率明顯降低，LDCT的敏感度和特異度明顯高于X線胸片。與常規(guī)劑量掃描相比，LDCT技術(shù)不會降低肺實變、彌漫性肺部病變的圖像質(zhì)量，兩者有相似的診斷正確率。

LDCT肺癌篩查的益處主要包括：①檢出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率，改善肺癌患者的預(yù)后；②提高生活質(zhì)量，包括減少肺癌相關(guān)癥狀負擔(dān)、減少治療相關(guān)并發(fā)癥、提高戒煙率等；③同時檢出其他需要治療的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈鈣化、肺間質(zhì)性病變、甲狀腺病變、乳腺病變等。當然，LDCT肺癌篩查也存在一定的潛在風(fēng)險：①假陽性結(jié)果，可能導(dǎo)致不必要的檢測、不必要的有創(chuàng)性操作(包括手術(shù))、經(jīng)濟負擔(dān)及心理壓力等。有效而準確地定義陽性結(jié)節(jié)的閾值可以降低假陽性率。對LDCT發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)采用恰當?shù)碾S診策略也是目前影像篩查降低其假陽性率的重要手段。②過度診斷，指的是所發(fā)現(xiàn)的腫瘤即使不經(jīng)治療也不會產(chǎn)生明顯臨床癥狀或?qū)е滤劳?。惰性生長的肺癌在篩查中占18%～25%，過度診斷是難以避免的。合理的隨診、應(yīng)用損傷較小的介入性診療方法(如胸腔鏡等)，或非手術(shù)治療方法等可有效降低其可能產(chǎn)生的風(fēng)險。③放射暴露。放射線的風(fēng)險依然是LDCT肺癌篩查時需要重點關(guān)注的內(nèi)容之一。目前，LDCT單次檢查平均輻射劑量僅為0.61～1.5 mSv，而常規(guī)CT的劑量為7 mSv。美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(AAPM)認為，如果影像學(xué)檢查的單次劑量在50 mSv以下、短期內(nèi)多次累積劑量在100 mSv以下時是安全的。

本次研究中ED值為(1.6±0.02)mSv，符合目前國際通用的正當化輻射防護要求，同時由于檢測圖像比較清晰，達到一級及二級標準，因此保證掃描圖像質(zhì)量[10]，且具備以下優(yōu)點：①檢查過程中接受X線劑量僅為常規(guī)的 10%左右，輻射防護原則較好；②X線球管發(fā)射功能降低，延長使用壽命，降低醫(yī)療成本；③清晰反應(yīng)肺內(nèi)機構(gòu)，比如病灶形態(tài)、與鄰近組織結(jié)構(gòu)等；④掃描輻射量僅為常規(guī)的 26%左右；⑤掃描未降低病灶圖像質(zhì)量及整體圖像信噪比。本組人群中，LDCT組的肺癌、肺部結(jié)節(jié)、其他疾病的陽性結(jié)果例數(shù)、檢出率及檢出準確率明顯高于X線胸片篩查組，統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，充分說明具有良好的診斷價值。對于目前極為關(guān)注的肺小結(jié)節(jié)來說，X線胸片篩查基本無法明確其性質(zhì)，只能對足夠大的結(jié)節(jié)有診斷價值，在其他疾病中有同樣的現(xiàn)象存在。

總之，有關(guān)健康體檢中早期肺癌的篩查剛剛起步，篩查的指南未形成統(tǒng)一標準，LDCT符合WHO早期肺癌的篩查文件的要求，也符合倫理學(xué)原則，并在實施過程中嚴格按照我國放射衛(wèi)生防護標準(GB4792284)的要求開展篩查。由于LDCT掃描的低射線劑量的特點，早期肺癌檢出陽性率與常規(guī)劑量螺旋CT掃描相比并未降低，比普通X線胸片更具優(yōu)勢，且LDCT掃描技術(shù)具有很明顯的優(yōu)勢和廣闊的應(yīng)用前景[15]。對40歲以上人群進行大規(guī)模體檢時采用胸部低劑量螺旋CT可獲得良好的診斷價值，檢查人員應(yīng)積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，滿足臨床需求，而且使用時應(yīng)結(jié)合其他檢查措施及臨床表現(xiàn)綜合判斷。