李雅文, 董云亞, 丁金霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū) 腫瘤內(nèi)科, 安徽 合肥, 232202)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等進(jìn)行穿刺，將中心靜脈導(dǎo)管尖端置入位于上腔靜脈或下腔靜脈，靠近右心房與上腔靜脈入口處位置，為患者提供穩(wěn)定的靜脈輸液[1]。因其留置時(shí)間長(zhǎng)、保護(hù)血管、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療中。PICC導(dǎo)管異位是指PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的位置，是置管常見并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10%～60%[2]。本研究對(duì)1例乳腺癌患者PICC置管異位進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，2018年6月1日因發(fā)現(xiàn)乳房包塊入住本院肝膽胰外科，后經(jīng)乳腺核磁共振成像診斷為乳腺癌(BI-RADS5級(jí))，2018年6月6日行右乳癌改良根治術(shù)加術(shù)中冰凍，術(shù)后病理提示：(右側(cè)乳腺腫塊)浸潤(rùn)性癌(非特殊性，WHO 2級(jí))，組織內(nèi)見少量導(dǎo)管內(nèi)癌(中等級(jí)別)成分，免疫組化結(jié)果：ER(中等強(qiáng)度+，約90%)，PR(中等強(qiáng)度+，約90%)Her-2(0)，EGFR(-)，CK5/6(-)，E-cad(+)，P120(膜+)，Ki67(增值活躍區(qū)+，約15%)。術(shù)后患者為求進(jìn)一步治療于2018年7月11日入住本院腫瘤內(nèi)科，結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，診斷右乳腺浸潤(rùn)性癌術(shù)后 pT1N1M0 ⅡA期 Luminal B型 ECOG1分。排除化療禁忌后擬行EC(表阿霉素 140mg d1+環(huán)磷酰胺 1.0mg d1)方案化療，表阿霉素屬于細(xì)胞毒性發(fā)泡劑藥物，對(duì)皮膚具有強(qiáng)烈的腐蝕性，一旦發(fā)生外滲，會(huì)引起皮膚組織損傷，導(dǎo)致皮膚潰瘍，組織壞死。患者簽署PICC置管同意書后遵醫(yī)囑予PICC置管。PICC導(dǎo)管發(fā)生異位并處理無效后，患者還需進(jìn)一步化療，為了保障患者輸液安全，向患者宣教完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)相關(guān)知識(shí)?；颊咄獠⒑炇鹬橥鈺?，予第2 d完成TIVAP植入。

2 護(hù)理

2.1 置管過程： 采用一次性PICC導(dǎo)管(品牌：舒貝康，型號(hào)：PF-4Fr-1-C-N，規(guī)格：65 cm)，流量為8 mL/min?；颊呷⊙雠P位，左上肢呈90°外展，測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度(43 cm)及患者臂圍(28 cm)，超聲選定預(yù)穿刺點(diǎn)貴要靜脈，消毒整個(gè)左上肢及腋下達(dá)到最大無菌屏障，鋪無菌巾，套無菌超聲探頭保護(hù)套。準(zhǔn)備穿刺針，系止血帶，囑患者握拳，左手固定超聲探頭，右手持穿刺針，向下刺入血管，存在突破感，超聲屏幕上顯示血管的橫截面中有小亮點(diǎn)，回血呈串珠樣，送入導(dǎo)絲，松止血帶，囑患者松拳，導(dǎo)絲送入順利。給予患者2%利多卡因局部麻醉，擴(kuò)皮，送鞘，撤出引導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管，導(dǎo)管送入22 cm處阻力大，更換頭靜脈置入，送至15 cm時(shí)囑患者面朝穿刺側(cè)，下巴向肩膀靠近，當(dāng)導(dǎo)管送至20 cm時(shí)出現(xiàn)回彈，撤出導(dǎo)絲5 cm，調(diào)整手臂角度后導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度，常規(guī)給予拍攝胸部X線片，定位導(dǎo)管尖端位置，胸片顯示導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈后反折，見圖1。經(jīng)血管通路小組會(huì)診，擬在影像科通過數(shù)字減影血管造影(DSA)的成像技術(shù)對(duì)異位的導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整。

圖1 置管后胸部X線片

2.2 DSA下調(diào)整過程： 患者于DSA治療床上取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展呈90°，導(dǎo)管外露段的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，建立無菌區(qū)。介入科醫(yī)生在透視下將導(dǎo)管退出異位血管，往導(dǎo)管內(nèi)注入少量造影劑，可以清晰的看到導(dǎo)管前端的血管走向，見圖2。圖2中畫圈部分顯示患者左腋靜脈卷曲伴狹窄。介入科醫(yī)生通過調(diào)整患者手臂角度嘗試多次送入導(dǎo)絲，并靈活調(diào)整導(dǎo)絲，最終無法送達(dá)至上腔靜脈，退出導(dǎo)絲，同患者溝通后，將導(dǎo)管拔出，穿刺點(diǎn)用無菌敷料覆蓋，送回病房。

圖2 DSA下血管成像

3 討論

導(dǎo)管異位是PICC置管后最常見的并發(fā)癥之一[3-6]。導(dǎo)管異位又是引起PICC相關(guān)靜脈血栓的主要危險(xiǎn)因素[7-8]，一旦形成血栓，危及患者生命，故了解導(dǎo)管異位及其引發(fā)血栓的相關(guān)因素并做好預(yù)防措施至關(guān)重要。本研究中造成PICC導(dǎo)管異位的原因主要有以下兩個(gè)方面：①建議PICC置管首選的靜脈依次是貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈[9-10]，但該患者左側(cè)腋靜脈卷曲伴狹窄，無論從上述哪一條靜脈穿刺最終都無法到達(dá)上腔靜脈；②該乳腺癌患者患側(cè)上肢禁止靜脈穿刺[11-12]，靜脈選擇范圍較小，置管前應(yīng)準(zhǔn)確全面的評(píng)估血管情況，但是目前醫(yī)院只能通過B超初步判斷上肢的靜脈情況，無法判斷深部靜脈情況，導(dǎo)致無法提前判斷患者血管畸形，穿刺很難順利完成。

乳腺癌化療患者具有治療長(zhǎng)期性、病損位置特殊性的特點(diǎn)，故選擇一種合適的深靜脈置管方式很有必要，既能避免患者反復(fù)穿刺的痛苦，又不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[13-19]認(rèn)為，對(duì)于乳腺癌患者，TIVAP是化療的首選靜脈通路。TIVAP留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，導(dǎo)管維護(hù)的頻率低，不影響患者帶管期間的生活質(zhì)量，且置管成功率高[20-21]，但費(fèi)用相對(duì)較高。因此，在為患者選擇靜脈通路時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)體差異等情況[22]。