沈秀君, 翁玲琍, 吳 瑛, 董桂琴, 徐瑋瑋, 黃俊玲

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院 特需病房, 上海, 200240)

腎病綜合征患者由于大量蛋白尿?qū)е聡乐氐偷鞍籽Y、血漿膠體滲透壓下降，從而引起嚴重水鈉潴留、全身水腫，嚴重者可出現(xiàn)大量腹水，部分患者可并發(fā)急性腎損傷[1-2]。部分患者對利尿劑反應(yīng)差，常需行腹腔穿刺抽放腹水及血液透析過渡治療以緩解癥狀。但反復穿刺抽放腹水及深靜脈穿刺置管行血液透析，會增加患者的痛苦及感染風險，使患者治療依從性下降[3]。本研究對80例腎病綜合征合并大量腹水患者在腎病治療及常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加用芒硝外敷臍部，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月在復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的腎病綜合征患者80例，隨機分為2組。對照組40例，男21例，女性19例；年齡19～66歲，平均(44.50±10.60)歲；文化程度：文盲5例，小學15例，初中10例，高中及以上10例。觀察組40例，男性18例，女性22例；年齡19～68歲，平均(45.10±10.30)歲；文盲3例，小學16例，初中11例，高中及以上10例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合腎病綜合征的診斷標準；②合并急性腎功能不全；③大量腹水(B超檢測液性暗區(qū)>8 cm)。排除標準：①繼發(fā)性腎病綜合征如糖尿病腎病、狼瘡腎炎及乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等；②合并嚴重心衰、腹部皮膚病等；②嚴重感染；④嚴重肝功能不全；⑤骨盆骨折、神經(jīng)源性膀胱等腹腔內(nèi)壓力測量禁忌癥；⑥精神病不能配合者。

1.2 方法

2組均給予基礎(chǔ)腎病治療，如低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，護腎及利尿等，同時根據(jù)腎活檢病理類型給予激素及免疫抑制劑等治療[4]。

1.2.1 對照組患者給予常規(guī)護理，包括： ①心理護理：腎病綜合征伴腹水患者因病程長，常會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護士應(yīng)向患者講述疾病相關(guān)知識，包括疾病的防治檢查，以解除患者顧慮，同時安慰、鼓勵患者，使其產(chǎn)生信任感和安全感，以良好的心理狀態(tài)積極配合治療；②口腔護理：腎病綜合征患者因尿素氮等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，刺激口腔內(nèi)膜易產(chǎn)生口腔潰瘍，囑患者勤用漱口水漱口，生活不能自理或昏迷患者協(xié)助做好口腔護理；③體位和吸氧護理：患者由于大量腹水導致膈肌壓力增加，表現(xiàn)為胸悶、氣促、心跳加快、不能平臥，囑患者取半臥位，必要時給予氧氣吸入，以減輕其呼吸困難及心率加快等癥狀；④腎臟護理：囑患者盡量臥床休息，減少活動，可以減少腎臟負擔，增加腎臟血流量，使腎小球濾過增加，加速腹水的排出；⑤褥瘡的護理：鼓勵患者勤翻身，保持皮膚清潔，床鋪整潔，預防褥瘡的發(fā)生；⑥測量腹圍：護理人員定時用軟尺以臍部為中心測量腹圍，1次/d，每次測量時間固定在晨起大、小便后測量，同時觀察臨床癥狀改善情況。

1.2.2 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上合用芒硝外敷臍周： 取芒硝500 g置于預先制作的雙層紗布袋中，其大小呈長方形(40 cm×60 cm)，以臍為中心均勻置于腹部，每日8:00、16:00各1次，2 h/次，以尿量明顯增多或腎功能明顯改善為停用標準，總療程不超過1周。敷藥前向患者講解使用方法和目的，介紹用藥特點和注意事項，取得患者的配合。室溫需適宜，腹脹時取半臥位，敷藥前后注意患者的皮膚護理，要給患者穿寬松棉質(zhì)的衣服，經(jīng)常觀察皮膚情況，保持床單、衣物干燥。芒硝潮解后會變硬，此時不但起不到作用，反而損傷皮膚，需及時更換芒硝及芒硝袋。

1.3 觀察指標

①對比2組臨床療效，評判標準參照詹繼紅等[5]；②觀察2組治療前后的腹圍，血肌酐(Scr)水平及24 h尿量；③觀察外敷芒硝患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括有無皮膚干燥瘙癢、皮疹、皮膚破潰等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組有效37例，無效3例，有效率為92.50%(37/40)；對照組有效26例，無效14例，有效率65.00%(26/40)，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.038，P=0.003)。

2.2 2組患者治療前后腹圍、24 h尿量及Scr水平變化比較

治療前2組患者腹圍、24 h尿量及Scr水平比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。治療后，觀察組的腹圍顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組Scr水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組24 h尿量顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組使用芒硝外敷臍部，無患者出現(xiàn)皮疹或局部過敏反應(yīng)。

表2 2組患者治療前后腹圍24 h尿量及Scr水平變化比較

與對照組比較，**P<0.01。

3 討論

3.1 芒硝外敷能促進水腫消退

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)過芒硝外敷護理后患者水腫消退及腹水減少效果明顯，考慮芒硝有清熱瀉下之功效，外敷治療主要利用其吸收水分及滲透壓差等特性。芒硝外敷時，以硫酸根離子形式存在，呈高滲狀態(tài)，可大量攝取皮膚內(nèi)的滲出液體[6-7]。同時，芒硝可使局部血管擴張，血流加快，改善微循環(huán)，加快潴留液體的吸收和消散[8]。

3.2 芒硝外敷能改善腎功能

本研究中，觀察組大部分患者尿量增加、腹脹改善，腎功能恢復較好，使患者避免血透或腹穿放腹水?？紤]芒硝大量攝取腹腔內(nèi)的液體，降低腹腔內(nèi)壓力，避免因腹腔內(nèi)壓力增高壓迫腎實質(zhì)和腎靜脈而導致腎血流減少及腎小球濾過率下降[9-10]。同時，芒硝大量攝取腹腔內(nèi)的液體還可降低腸管壓力，改善局部的血液循環(huán)，促進腸蠕動，從而迅速緩解患者腹脹及腹肌緊張等情況[11-12]。

3.4 存在的問題與改進的方法

芒硝外敷的治療對患者來說具有一定的優(yōu)勢。本研究中，觀察組中無1例患者發(fā)生干燥、瘙癢、皮疹、皮膚破潰。雖然未見不良反應(yīng)發(fā)生，但在研究過程中發(fā)現(xiàn)，芒硝受熱易潮解，除了芒硝直接與皮膚接觸的部位出現(xiàn)大量滲出液外，腹部未敷芒硝的其他部位也出現(xiàn)滲出液。因此，治療袋內(nèi)藥物應(yīng)均勻平鋪，厚薄適宜(0.8～1 cm)。太薄，藥力不夠，達不到療效；太厚，浪費藥物，且容易外溢污染衣被。外敷部位下方可墊一次性尿墊，妥善固定芒硝治療袋，用干毛巾、毛毯盡可能包裹于治療袋外，以加強保暖。芒硝潮解后會變硬，變硬的芒硝不但起不到治療作用，還會損傷皮膚，故應(yīng)注意更換芒硝及芒硝袋。同時，作者建議患者外敷期間減少活動或夜間外敷，這樣可以避免過度活動導致芒硝外漏污染衣物、損傷皮膚。此外，敷藥前后護士應(yīng)注意加強與患者溝通講解，爭取得到患者的積極配合。

綜上所述，對腎病綜合癥合并大量腹水患者早期給予芒硝腹部外敷，能水腫及大量腹水癥狀，有助疾病改善，無明顯副作用，能縮短病程，操作簡便，經(jīng)濟方便，且患者易于接受，值得臨床推廣使用。