張金芳 , 金 艷

(1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 云南 昆明, 650500;2. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 云南省昆明市延安醫(yī)院 骨科, 云南 昆明, 650051)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療多種髖關(guān)節(jié)疾病終末期病變的有效方法之一。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇，圍術(shù)期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)鍛煉逐漸引起了醫(yī)務(wù)人員的重視[1-2]。2012年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司出臺(tái)了《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范》，旨在進(jìn)一步規(guī)范人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[3-4]。目前，已有學(xué)者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了一定量術(shù)后延續(xù)護(hù)理循證研究，但對(duì)圍術(shù)期實(shí)施康復(fù)護(hù)理效果的系統(tǒng)研究較少。為此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)： 關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。排除無(wú)具體康復(fù)干預(yù)措施描述、重復(fù)發(fā)表、原文相關(guān)數(shù)據(jù)缺失但無(wú)法向作者索取以及非中、英文的RCT。

1.1.2 研究對(duì)象： 年齡≥18歲；行人工全髖或單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；試驗(yàn)組與對(duì)照組樣本含量均≥20例；基線資料具有一致性。

1.1.3 干預(yù)方法： 試驗(yàn)組予以圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理，干預(yù)措施不限；對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)： 本研究主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)： 本研究系統(tǒng)地檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的相關(guān)原始文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Auraria圖書館、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG DATA)。檢索時(shí)限：從建庫(kù)至2018年2月。

1.2.2 檢索詞： 以檢索主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括：“鍛煉/訓(xùn)練/活動(dòng)/康復(fù)/運(yùn)動(dòng)”“圍術(shù)期/術(shù)前術(shù)后”“髖關(guān)節(jié)置換”“隨機(jī)”；英文檢索詞包括：“exercise/exercise therapy/rehabilitation exercise/rehabilitation/activity”“perioperative period/preoperative and postoperative”“hip replacement”“randomized controlled trial”。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)(5.1.0版)推薦的 RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者通過(guò)互盲的形式獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，首先排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，交叉然后核對(duì)，對(duì)有分歧而難以確定的，通過(guò)與第三方討論解決。資料提取內(nèi)容包括：①一般資料，如研究題目、作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間等；②研究對(duì)象的基線特征，包括研究的樣本量、平均年齡、性別和疾病狀況、具體干預(yù)措施等；③結(jié)局指標(biāo)，包括術(shù)后并發(fā)癥和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。若原文相關(guān)數(shù)據(jù)缺失且無(wú)法向作者索取者，則剔除該項(xiàng)研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件，二分類變量用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示，連續(xù)型變量用加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示，兩者均用95%CI表達(dá)。若I2<50%，則認(rèn)為各研究間不具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；若I2≥50%，則認(rèn)為各研究間存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)研究間出現(xiàn)異質(zhì)性時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。對(duì)于明顯的臨床異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理或只進(jìn)行描述性分析。敏感性分析：以固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算結(jié)果的一致程度來(lái)進(jìn)行資料的敏感性分析。發(fā)表性偏倚：本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)的Meta分析中，納入研究個(gè)數(shù)均<10個(gè)，故不做漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步檢索獲得文獻(xiàn)2 263篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后納入281篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后納入69篇，瀏覽全文后符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)22篇，排除資料不完整文獻(xiàn)7篇及結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不全或缺失文獻(xiàn)6篇后，最終納入文獻(xiàn)9篇[6-14]，見(jiàn)表1。9篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

備注：①代表Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分；②代表術(shù)后并發(fā)癥；A+B代表術(shù)前康復(fù)護(hù)理+術(shù)后康復(fù)護(hù)理；C代表術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

表2 納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

備注：L：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；H：高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；UN：風(fēng)險(xiǎn)不清楚。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后并發(fā)癥： 共納入5項(xiàng)研究[9-12,14]，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型、RR效應(yīng)量進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.30，95%CI(0.18，0.51)，P<0.00001]，提示圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。見(jiàn)圖1。

2.2.2 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分： 共納入7項(xiàng)研究[6-8,10-13]，各研究間存在的異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月及術(shù)后1年，2組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=9.61，95%CI(7.58，11.65)，P<0.00001；WMD=10.67，95%CI(9.50，11.83)，P<0.00001；WMD=3.48，95%CI(1.30，5.66)，P=0.002]，提示圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理可有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能。見(jiàn)圖2。

圖1 圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

圖2 圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Harris髖關(guān)節(jié)功能的影響

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以幫助患者減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越普及。研究[15]表明，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練有利于改善手術(shù)效果，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和肌力。因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能。

本研究納入的9篇文獻(xiàn)質(zhì)量不高，原因可能在于：①有關(guān)髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理的高質(zhì)量研究較少，部分納入研究未報(bào)告具體的隨機(jī)和分配隱藏方法，可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，導(dǎo)致結(jié)果可信度受到影響；②各研究圍術(shù)期康復(fù)方案存在一定差異，可能對(duì)結(jié)果可靠性造成影響。

綜上所述，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能。由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高及Meta分析自身的局限性，有必要進(jìn)一步開展有關(guān)髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理效果的大規(guī)模RCT。