段紅英, 金曉燕, 沈麗瓊, 侯羅婭

(1. 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤科, 山西 太原, 030013；2. 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 基礎(chǔ)教研室, 北京, 100191)

據(jù)“經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫”2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)全球姑息治療排名報(bào)道，中國是少數(shù)幾個(gè)處于低收入國家分組而姑息治療需求較高的國家，另一方面，其提供姑息治療的能力顯示現(xiàn)有的資源只有0.3%的患者能得到姑息治療[1]。如何讓患者善終，離世時(shí)沒有痛苦，沒有遺憾[2]，日益受到全社會的關(guān)注。

2017年國家衛(wèi)生計(jì)生委等13個(gè)部門下發(fā)的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》中提出加強(qiáng)安寧療護(hù)工作[3]。我國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[4]。護(hù)士是安寧療護(hù)實(shí)踐的主要成員[5]。對疾病治愈無望、承受身心痛苦的終末期患者，不僅需要護(hù)士有專業(yè)的知識和技能，更需要有照護(hù)臨終患者的積極態(tài)度[6]，在為患者控制痛苦和不適癥狀的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用溝通技巧，為患者及家屬提供心理支持，引導(dǎo)患者接納死亡，找尋生命的意義，使其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度度過人生的最后階段，舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世，使家屬放下悲痛[7]。

本研究旨在了解護(hù)士對臨終患者及家屬的照護(hù)態(tài)度及影響因素，為針對性對護(hù)士進(jìn)行臨終關(guān)懷相關(guān)知識培訓(xùn)提供參考依據(jù)，以提高護(hù)士對臨終患者及家屬的照護(hù)質(zhì)量，推進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法于2018年8月—9月選取山西省某三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院在編護(hù)士，持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②在醫(yī)院工作年限≥1年；③本人知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床科室工作；②調(diào)查期間休假護(hù)士；③有嚴(yán)重的軀體或精神疾病。本研究共調(diào)查460名護(hù)士，年齡23～55歲，平均(30.95±6.78)歲，護(hù)理工作年限1～38(中位數(shù)6)年。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

1.2.1.1 一般資料： 包括調(diào)查對象的性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、宗教信仰、以往護(hù)理臨終患者經(jīng)歷、臨終關(guān)懷知識獲取途徑等。

1.2.1.2 中文版臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查量表(FATCOD)： 由Frommelt研制，用于測評護(hù)士照護(hù)臨終患者及家屬的態(tài)度。楊紅等[8]進(jìn)行跨文化調(diào)適形成中文版FATCOD量表，包括30個(gè)條目，量表由含有等量的正向與負(fù)向詞句的條目組成，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”，采用Likert 5級評分，正向題按1～5分計(jì)分，反向題按5～1分計(jì)分。總分30～150分，得分越高，代表被調(diào)查者照護(hù)臨終患者的態(tài)度越正向。量表Cronbach's a系數(shù)為0.805，折半信度為 0.697。

1.2.2 資料收集

采用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。在征得醫(yī)院護(hù)理部同意后，研究者與各病區(qū)護(hù)士長聯(lián)系，對其講解調(diào)查的目的、流程及意義。由護(hù)士長對其病區(qū)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查意義及問卷填寫注意事項(xiàng)的培訓(xùn)與告知后，在科室微信群內(nèi)發(fā)送問卷鏈接。共回收問卷485份，有效問卷460份，有效率94.85%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分情況

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)士中文版FATCOD量表總分71～131分，平均(99.83±8.31)分，較國內(nèi)三級綜合醫(yī)院護(hù)士臨終照護(hù)的平均得分(98.35±8.91)分[9]高(t=2.071，P<0.05)，較國內(nèi)腫瘤科護(hù)士臨終照護(hù)的平均得分(108.97±10.23)分[10]低(t=13.081，P<0.01)；得分排序前后5位的條目情況，見表1。

2.2 影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)的護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。以護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度總分為因變量，護(hù)士年齡段、工齡段、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、以往護(hù)理臨終患者經(jīng)歷為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，變量篩選方法為逐步法(Stepwise)，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。結(jié)果顯示，此回歸模型有意義(F=6.803，P<0.01)，職稱、護(hù)理臨終患者經(jīng)歷是護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度的影響因素，見表3。

表1 護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分排序前、后5位的條目

表2 不同特征護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分比較(n=460)

表3 護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分影響因素的多元線性回歸分析(n=460)

注：R2=0.025，F(xiàn)=6.803，P<0.01

2.3 護(hù)士臨終關(guān)懷知識獲得途徑情況

460名護(hù)士臨終關(guān)懷知識獲得途徑前5項(xiàng)依次為：在校學(xué)習(xí)(68.00%)、自身工作經(jīng)驗(yàn)積累(51.30%)、職業(yè)培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)(39.10%)、從他人身上學(xué)到(28.00%)、看書學(xué)習(xí)(19.80%)；護(hù)士最希望獲得臨終關(guān)懷知識的途徑前5位依次為：職業(yè)培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)(43.90%)、自身工作經(jīng)驗(yàn)積累(20.90%)、看新聞、電視等大眾傳媒(20.20%)、在校學(xué)習(xí)(4.80%)、參加相關(guān)會議(4.10%)。

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分呈中等水平，低于國內(nèi)腫瘤科護(hù)士

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)士中文版FATCOD量表總分(99.83±8.31)分，高于國內(nèi)三級綜合醫(yī)院護(hù)士臨終照護(hù)得分(98.35±8.91)分[9]，考慮與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)士臨床工作中以中醫(yī)學(xué)整體觀念為基礎(chǔ)，開展的辨證施護(hù)、情志護(hù)理與臨終關(guān)懷提倡的全人照護(hù)模式相契合有關(guān)[11]。這在一定程度上也提示可以將中醫(yī)文化引入臨終關(guān)懷。與國內(nèi)腫瘤科護(hù)士臨終照護(hù)得分(108.97±10.23)分[10]相比較低，考慮與腫瘤?？谱o(hù)士接觸臨終患者多，臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富，以及與腫瘤?？谱o(hù)士安寧療護(hù)相關(guān)知識培訓(xùn)機(jī)會多有關(guān)。

從本研究中得分較高條目了解到，護(hù)士充分認(rèn)識到家屬在患者臨終階段的作用和意義，也肯定了為臨終患者提供護(hù)理是值得學(xué)習(xí)的一種經(jīng)歷。而得分較低條目顯示護(hù)士在應(yīng)對臨終患者及家屬時(shí)，存在恐懼、逃避等心理，回避與臨終患者及家屬討論死亡問題。有研究[12]顯示，59.4%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“死亡是一件不吉利的事，不愿意討論與死亡有關(guān)的事”，66.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“與患者家屬談?wù)撆R終關(guān)懷時(shí)，很不自在”。考慮與護(hù)士缺乏死亡教育相關(guān)知識有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，在校學(xué)習(xí)是護(hù)士獲得臨終關(guān)懷相關(guān)知識的主要途徑，其次是自身經(jīng)驗(yàn)積累，與黃瑞瑜等[12]研究一致。也在一定程上說明醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的臨終關(guān)懷相關(guān)知識繼續(xù)教育培訓(xùn)。護(hù)士只有掌握臨終關(guān)懷相關(guān)知識，正確認(rèn)知死亡，才能持積極的臨終照護(hù)態(tài)度，與臨終患者及家屬進(jìn)行有效交流，引導(dǎo)患者及家屬面對和接受疾病狀況，使其以積極的態(tài)度度過生命終期。也有研究[13]顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“自己的臨終關(guān)懷知識技能水平不夠”，缺乏“心理治療”和“死亡教育能力”，是不愿意從事臨終關(guān)懷工作的主要因素。在一定程度上提示需進(jìn)一步系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)士臨終關(guān)懷的相關(guān)知識，提高其與臨終患者及家屬溝通的專業(yè)技能。

3.2 影響護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度的因素

3.2.1 護(hù)理責(zé)任組長和護(hù)士長臨終照護(hù)態(tài)度相對較好

本研究中，護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度得分較責(zé)任組長、護(hù)士長低。Park等[14]對6家綜合醫(yī)院380名護(hù)士的研究顯示，管理崗位的護(hù)士照護(hù)臨終患者的態(tài)度更積極，考慮與其自身閱歷、受教育程度、臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。責(zé)任組長、護(hù)士長多為高年資的護(hù)士，專業(yè)知識豐富，護(hù)理技能精湛，應(yīng)對、溝通能力強(qiáng)，隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累，閱歷的增長，能夠認(rèn)識到死亡是生命的一部分，對死亡持積極的態(tài)度，與國內(nèi)外研究[10,15]高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對臨終患者照護(hù)態(tài)度積極一致。提示管理者需加強(qiáng)低年資護(hù)士臨終關(guān)懷相關(guān)知識的培訓(xùn)，以樹立正向的死亡態(tài)度。

3.2.2 以往護(hù)理臨終患者的經(jīng)歷越豐富，護(hù)士的臨終照護(hù)態(tài)度越好

本研究中，以往護(hù)理臨終患者經(jīng)歷多的護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度更積極。陸宇晗等[10]對265名腫瘤?？谱o(hù)士的研究顯示，近3年來每月照顧終末期患者經(jīng)歷>5人較≤2人的護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度更積極；Lange等[15]對355名護(hù)士的調(diào)查顯示，以往有照顧臨終患者經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，照護(hù)臨終患者的態(tài)度更積極?？紤]護(hù)士護(hù)理臨終患者經(jīng)歷越多，對臨終關(guān)懷的知識越了解，能正確地認(rèn)知死亡，坦然面對。王麗萍等[16]對15家醫(yī)院770名護(hù)士調(diào)查中也顯示以往護(hù)理終末期患者及家屬的經(jīng)歷對臨終照護(hù)態(tài)度的積極性有影響。說明護(hù)士臨終照護(hù)態(tài)度的積極性與臨終照護(hù)的實(shí)踐相關(guān)。提示管理者可嘗試將情景模擬教學(xué)應(yīng)用于臨終關(guān)懷相關(guān)知識的教育培訓(xùn)中，通過逼真的場景，鍛煉護(hù)士護(hù)理瀕死患者的知識和技能，克服低年資護(hù)士對死亡的恐懼，樹立正確的死亡觀。Dame等[17]對57名大二護(hù)生研究顯示，采用臨終關(guān)懷模擬教學(xué)后護(hù)生臨終照護(hù)態(tài)度更積極。

本調(diào)查中，護(hù)士最希望獲得臨終關(guān)懷知識的途徑是職業(yè)培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)，依次是自身經(jīng)驗(yàn)積累、大眾傳媒等。建議管理者針對不同層次護(hù)士的特征與需求，可采用情景模擬，也可組織高、低年資護(hù)士交流討論，或者采用網(wǎng)絡(luò)、微課等形式進(jìn)行在職后的繼續(xù)教育，促進(jìn)護(hù)士臨終關(guān)懷相關(guān)知識的掌握。有研究[18]顯示對護(hù)士臨終照護(hù)培訓(xùn)采用理論教學(xué)、個(gè)案情景模擬和小組討論方法，培訓(xùn)后護(hù)士臨終關(guān)懷知識、態(tài)度得分均有提高。提示管理者應(yīng)對護(hù)士臨終關(guān)懷相關(guān)知識進(jìn)行多形式、系統(tǒng)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，以提高對終末期患者的照護(hù)質(zhì)量，使患者能善終，家屬能善別。