易 滿，曾 倩

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生 3次或 3次以上者，稱(chēng)“滑胎”，亦稱(chēng)“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”[1]。西醫(yī)稱(chēng)之為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”，是臨床上較常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病人數(shù)約占育齡婦女的1%～5%[2]。具有“應(yīng)期而下”“屢孕屢墮”的特點(diǎn)，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身心健康，由于多年求子不得易給家庭及社會(huì)的穩(wěn)定帶來(lái)威脅，因此提高滑胎患者成功妊娠率及活產(chǎn)率是臨床亟待解決的難題。筆者導(dǎo)師曾倩教授為四川省名中醫(yī)，在中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)助孕安胎方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將曾教授治療滑胎的臨床經(jīng)驗(yàn)初步整理如下，以饗同道。

1 滑胎的病因病機(jī)

1.1 腎藏精主生殖，系納胞胎

導(dǎo)師認(rèn)為一方面腎藏精主生殖，精可生氣，腎精充則腎氣旺，胞脈系于腎，腎氣盛則孕后胞脈有力舉固胎元[3]。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“若腎氣虛衰,封藏不固,則胎失所系,造成胎動(dòng)不安、胎漏或墮胎、小產(chǎn),甚則引起屢孕屢墮而成滑胎?！绷硪环矫妫缜濉じ瞪健陡登嘀髋啤匪裕骸按蠓矉D人之懷妊也,賴(lài)腎水以蔭胎,水源不足,則火易沸騰……水火兩病,胎不能固而墮矣?！睂?dǎo)師認(rèn)為腎臟五行屬水，為元陰元陽(yáng)所處，胞宮通過(guò)胞脈通于腎，胎元居于胞宮，靠胞脈輸送腎精以滋養(yǎng)，猶如種子必賴(lài)根下吸地水以獲取生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)[4]。

1.2 脾土載萬(wàn)物，承載胎元

脾臟五行屬土，土乘坤靜之德，能化生萬(wàn)物，為萬(wàn)物扎根之基[5]。婦人有孕，全賴(lài)血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之。導(dǎo)師認(rèn)為滑胎患者既往胎元多次隕墮，思慮不遂，久之必困乏脾土，脾土必虛，而脾胃乃氣血生化之源，若脾失健運(yùn)，則氣血乏源，胎失所養(yǎng)，胎元不固?！堆C論》指出“帶脈下系胞宮……屬于脾經(jīng)”，若脾虛帶脈亦虛，提攝子宮胞胎功能失調(diào)則胎易隕墮?？梢?jiàn)脾虛則氣血匱乏，妊養(yǎng)無(wú)力，上承托舉無(wú)權(quán)，胎無(wú)所載，必滑脫而下，如枝枯則果落,藤萎則花墮也。

1.3 肝疏泄藏血，養(yǎng)護(hù)胚胎

婦人之病,多起于郁,諸郁不離于肝?；セ颊邔以袑覊?，如此惡性循環(huán)，肝氣郁結(jié)益甚,血隨氣結(jié)成癥，癥瘕積聚于胞中，必有礙氣血的正常運(yùn)行與功能的發(fā)揮。導(dǎo)師認(rèn)為癥瘕一旦形成，一方面精難納入無(wú)以成胎，另一方面孕后沖任氣血失調(diào)，血不歸經(jīng)，胎失攝養(yǎng)而易致胎元停育。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》有瘀血而致滑胎之說(shuō)：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血不能入胞胎，從旁流而下，故先見(jiàn)血，血即不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！?/p>

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 未孕先防，脾腎雙補(bǔ)，兼以調(diào)肝

臨證時(shí)導(dǎo)師謹(jǐn)守病機(jī)，強(qiáng)調(diào)治未病思想的重要性。導(dǎo)師認(rèn)為屢孕屢墮猶如瓜未熟而自落，必牽引藤蔓，傷及母體?；颊邅?lái)就診時(shí)必告知，勿急于求成，待身體恢復(fù)到最佳狀態(tài)時(shí)再試孕，建議避孕至少半年后再試孕，以免悲劇的再次發(fā)生。臨證中以脾腎雙補(bǔ)，兼以疏肝養(yǎng)血活血立法，順應(yīng)月經(jīng)周期氣血變化，于經(jīng)期酌情加入活血化瘀藥物，引瘀血順勢(shì)而下，使瘀血得散，胞宮復(fù)原，則胎元有安身之地,自無(wú)再墮之虞。同時(shí)注重情志疏導(dǎo)，教會(huì)病人測(cè)基礎(chǔ)體溫，學(xué)會(huì)判斷排卵時(shí)間，半年后適時(shí)同房以成功受孕。

2.2 既孕防變，孕后堅(jiān)持治療

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)滑胎患者妊娠不易，孕后應(yīng)該積極保胎，同時(shí)在未排除異位妊娠之前需謹(jǐn)慎保胎，與患者家屬通報(bào)病情，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕三項(xiàng)及B超，當(dāng)為異位妊娠時(shí)及時(shí)停止保胎治療，及早下胎益母，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療；當(dāng)明確宮內(nèi)孕后，應(yīng)堅(jiān)持治療，用藥保胎時(shí)間應(yīng)超過(guò)既往墮胎、小產(chǎn)時(shí)間的2周以上，同時(shí)定期行產(chǎn)前檢查，密切觀察胎兒發(fā)育情況。

2.2.1 注重整體觀，治病與安胎并舉 胎居母腹，與母同呼吸，共命運(yùn)，臨證時(shí)應(yīng)該注重整體觀念，治病與安胎并舉。導(dǎo)師認(rèn)為孕后最怕腰痛，主張補(bǔ)腎健脾為要，以壽胎丸及異功散為主方加減補(bǔ)脾腎，益氣血，固沖任以安胎。對(duì)于妊娠惡阻者加入蘇葉、砂仁、生姜等止嘔安胎；妊娠腹痛者加入白芍、枸杞子等養(yǎng)陰柔肝、緩急止痛之品；妊娠失眠加入酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神；妊娠外感者加入桑葉、生黃芪、防風(fēng)等驅(qū)邪固表；妊娠崩漏者加入艾葉炭、荊芥炭、藕節(jié)炭等止血安胎。

2.2.2 心神同治，囑調(diào)養(yǎng)身心，靜以制動(dòng) 《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》言:“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者……有色欲不慎而盜損其生氣者,此外如跌撲、飲食之類(lèi)皆能傷其氣脈。”可見(jiàn)對(duì)于滑胎患者來(lái)說(shuō)，注重調(diào)護(hù)顯得尤為重要。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)保胎絕欲為第一要?jiǎng)?wù)，正如《達(dá)生篇》所言：“飲食宜淡薄,不宜肥濃宜輕清,不宜重濁宜甘平,不宜辛熱。”在飲食上，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)忌食辛辣、羊肉及螃蟹等過(guò)熱過(guò)寒之物?；セ颊吡鳟a(chǎn)次數(shù)越多，當(dāng)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)跡象時(shí)，心理負(fù)擔(dān)越重，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)若孕婦素性憂郁，或因長(zhǎng)年求子不得，屢孕屢墮，心未能所愿，易使肝失條達(dá)，若孕后觸動(dòng)肝火而肝不藏血，易發(fā)為墮胎。正如《傅青主女科》所言：“大怒小產(chǎn)……大怒則血不能藏……不知肝性最急，血門(mén)不閉，其血直搗于胞胎……所以墮也?！迸R證時(shí)囑患者注意心情舒暢，勸導(dǎo)保持樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)，消除患者的恐懼心理,避免精神緊張,安定其情緒,配合醫(yī)生的治療,這樣藥物治療才會(huì)發(fā)揮應(yīng)有的作用。建議孕婦多看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)等，并及早行胎教，分散注意力。只有醫(yī)患合作，才能保胎成功，足月生產(chǎn)。

3 驗(yàn)案舉隅

戴某，女，34歲， G3P0+3，初診(2017年8月19日)。主訴：3次小產(chǎn)，末次孕56天胎停清宮術(shù)后4+月。月經(jīng)史：12 歲初潮，7天/28～30天，量中，色紅，夾血渣，痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，余(-)。Lmp:8.17,白帶：量中，余(-)?，F(xiàn)納差，易怒，平素易腰酸怕冷，手腳冰涼，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：滑胎(脾腎兩虛夾肝郁血瘀證)；西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。初診為月經(jīng)周期第2天，予五子衍宗丸和逍遙散加減以補(bǔ)腎疏肝，大血藤、雞血藤、茺蔚子等活血通經(jīng)，促瘀血排出。處方：菟絲子 20g，枸杞子 20g，覆盆子 20g，茯苓 20g，白芍 20g，當(dāng)歸 10g，雞血藤 15g，大血藤 15g，益母草 15g 。4劑 ，水煎服，1劑/d，日3次，每次 150mL，囑嚴(yán)格避孕3月。

二診(2017年8月27日)：服上藥后怕冷癥狀緩解，舌紅，苔白，脈弦。BBT單相，未見(jiàn)上升。未見(jiàn)拉絲白帶，繼續(xù)五子衍宗丸和逍遙散加減，補(bǔ)腎疏肝處方：上方減雞血藤 10g，茺蔚子 15g，大血藤 15g，加紫河車(chē) 3g。共10劑，水煎服，1劑/d，日3次，每次 150mL。繼續(xù)以補(bǔ)腎健脾，兼以疏肝立法治療兩月經(jīng)周期。

七診(2017年12月15日)：已孕8周，下腹部脹痛2天，伴腰酸，無(wú)陰道出血，感口干，情緒緊張，生育壓力大，夜尿1次，舌紅，苔白膩，脈滑。診斷：早孕—胎動(dòng)不安(脾腎兩虛型)，予壽胎異功散加減補(bǔ)脾腎，固腎安胎。處方：大菟絲子 15g，桑寄生 15g，續(xù)斷 20g，南沙參 30g，炒白朮 20g，陳皮 10g，枸杞子 10g，百合 20g，桑葚 20g，玄參 10g,黃芪 10g，靈芝 5g，蓮子 15g，紫河車(chē) 3g。12劑，水煎服，1劑/d，日3次，每次 150mL。

八診(2017年12月30日)：訴偶有疲乏，現(xiàn)已孕10周，超過(guò)以往胎停時(shí)間2周，建議患者繼續(xù)鞏固。上方加黃芪 10g、靈芝 10g，建議定期產(chǎn)前檢查。后期繼續(xù)電話隨訪，已于產(chǎn)科建卡，在家待產(chǎn)。

按:患者曾3次小產(chǎn)，多產(chǎn)傷腎，末次行清宮術(shù)，金刃刀傷直接損失沖任胞宮，患者初次就診時(shí)納差，易怒，腰酸表現(xiàn)出腎虛，肝木克脾土，故治療時(shí)予五子衍宗丸及逍遙丸補(bǔ)腎益脾疏肝，調(diào)經(jīng)助孕，初次治療時(shí)正值經(jīng)期，予雞血藤、大血藤、益母草促經(jīng)血排出、蕩滌胞宮，為下一次月經(jīng)做準(zhǔn)備。孕后治以補(bǔ)腎健脾以安胎，其中菟絲子乃千百味中藥中，最善治流產(chǎn)之藥；胎居母腹，能汲取母體精血以長(zhǎng)養(yǎng)，人與天地相參應(yīng)，取象比類(lèi)，自然界中菟絲子無(wú)根，繞于豆根之間，以后便不見(jiàn)豆根，而見(jiàn)成片菟絲子；桑寄生，其無(wú)根寄生于桑樹(shù)上吸取營(yíng)養(yǎng)生存，故此二藥能補(bǔ)腎固胎，臨證時(shí)導(dǎo)師常重用。自古藥食同源，山藥味甘，性平，入肺脾腎經(jīng)，既可以助氣血之生化，生水以養(yǎng)胎；又有可厚其土以鎮(zhèn)藏?；颊咴泻髨?jiān)持治療，順利度過(guò)危險(xiǎn)期，產(chǎn)子有望。

4 結(jié)語(yǔ)

近來(lái)來(lái)，隨著環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣的改變，非計(jì)劃內(nèi)妊娠而多次人流的增加，特別是國(guó)家二胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦增加，滑胎的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。現(xiàn)代研究表明滑胎的病因有解剖因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素、免疫學(xué)因素、男方精液異常因素、感染因素、環(huán)境因素，以及其他一些不明原因。在臨床施治的過(guò)程中，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，排除雙方染色體變異，生殖器官畸形等非藥物所能奏效的因素，如果藥物無(wú)法糾正，建議及早行手術(shù)、試管嬰兒等助孕措施，以免延誤病情；同時(shí)，一些不良工作環(huán)境因素，如長(zhǎng)期高溫作業(yè)等，以及家庭、社會(huì)輿論壓力等社會(huì)因素對(duì)滑胎的影響也不可忽視。臨證時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及查體，求源治本，針對(duì)病因，辨病與辨證相結(jié)合，孕前調(diào)經(jīng)助孕，孕后積極保胎，必要時(shí)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可提高患者的成功妊娠率及活產(chǎn)率。