鐘河江，李 洪，楊天德

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

心血管疾病是威脅人類健康的重要疾病，心臟手術(shù)是治療包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及冠心病在內(nèi)的多種器質(zhì)性心臟疾病的有效手段。體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)為心臟手術(shù)提供了一個(gè)無血的操作環(huán)境，是心臟手術(shù)的必需技術(shù)[1]。然而，CPB心臟手術(shù)患者圍術(shù)期常發(fā)生心肌缺血再灌注損傷，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡的重要因素[2]。盡管目前臨床上采用低溫、藥物及缺血預(yù)處理等方法進(jìn)行心肌保護(hù)取得了較好的療效[1]，但仍有不同程度的心肌缺血缺氧，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。因此，探尋心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌缺血再灌注損傷的防治措施一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

近年來，針刺作為一種安全有效的治療手段在缺血性心臟病的臨床研究與治療中越來越受到人們的關(guān)注。針刺通過調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)釋放、炎癥控制，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及調(diào)控心肌細(xì)胞凋亡等多種機(jī)制，對(duì)心肌缺血再灌注損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。此外，針刺麻醉在CPB心臟手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用逐漸增加，針刺某些穴位對(duì)心臟具有保護(hù)作用，能有效減少CPB心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]，在臨床治療中具有廣闊的應(yīng)用前景[4]?，F(xiàn)就針刺對(duì)心血管系統(tǒng)的影響及其在CPB心臟手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 針刺對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

1.1針刺對(duì)心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用 針刺在中國已有2 000多年的歷史，通過自身內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，對(duì)冠心病、心律失常、心絞痛及心肌梗死等心血管疾病有治療作用，并對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，位于前臂掌側(cè)，下方為正中神經(jīng)，是治療心血管疾病的常用穴位。在大鼠心肌缺血再灌注損傷模型中，電針刺激內(nèi)關(guān)穴可增加心肌組織中內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)一氧化氮(nitric oxide，NO)和一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)水平，降低Ca2+超載，改善心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)心肌細(xì)胞有良好的保護(hù)作用[5]。并且，針刺能提高急性心肌缺血大鼠血清NO水平，同時(shí)降低血漿內(nèi)皮素1水平，從而提高NO/內(nèi)皮素1比值，研究者認(rèn)為針刺通過調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的分泌與釋放，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，在一定程度上可以糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[6]。在兔心肌缺血再灌注損傷模型中，電針刺激間使穴與內(nèi)關(guān)穴可減少心肌氧需，抑制心肌間質(zhì)中去甲腎上腺素水平增加，減少心肌梗死面積，明顯緩解因心肌缺血再灌注損傷引發(fā)的心電圖ST段抬高、左心室功能障礙及室性心律失常等，并發(fā)現(xiàn)納洛酮和(或)白屈菜赤堿能抑制這種心肌保護(hù)效應(yīng)，由此認(rèn)為通過阿片及蛋白激酶C依賴途徑，電針刺激對(duì)心肌缺血再灌注損傷產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)[7]。在大鼠心肌缺血再灌注損傷模型中，電針刺激內(nèi)關(guān)穴能增加大鼠存活率，緩解心電圖ST段抬高，減少心律失常，降低心肌酶的釋放，減輕心肌纖維的損傷，并能減少心肌梗死面積，應(yīng)用RNA序列分析發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡分子參與電針刺激預(yù)處理內(nèi)關(guān)穴的心肌保護(hù)作用，提示抗凋亡信號(hào)通路可能與電針刺激的心肌保護(hù)作用相關(guān)[8]。

進(jìn)一步研究證實(shí)，電針刺激預(yù)處理可明顯下調(diào)促凋亡分子細(xì)胞色素C、核酸內(nèi)切酶G和細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)因子的表達(dá)，同時(shí)又能明顯上調(diào)抗凋亡分子X連鎖凋亡抑制蛋白、B細(xì)胞淋巴瘤xL和B細(xì)胞淋巴瘤/白血病2表達(dá)，提示電針刺激對(duì)心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用可能與其抑制促凋亡信號(hào)和上調(diào)抗凋亡信號(hào)相關(guān)[9]。另外，研究表明電針刺激內(nèi)關(guān)穴可下調(diào)大鼠CPB后心肌組織中核因子κB的表達(dá)，減少炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6的釋放，能明顯改善大鼠CPB后的心臟功能[10]。因此，針刺通過調(diào)控血管活性物質(zhì)釋放、心肌細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制緩解心肌損傷，改善心功能，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有明顯的保護(hù)作用。

1.2針刺對(duì)心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性的調(diào)控 針刺可以通過調(diào)控自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性影響心血管系統(tǒng)的功能。心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配，以交感神經(jīng)占優(yōu)勢。心肌缺血常伴隨自主神經(jīng)活性失衡，適度增加迷走神經(jīng)興奮性可降低急性心肌梗死患者病死率[11]。間歇性刺激心肌缺血大鼠迷走神經(jīng)，可緩解心室功能障礙，縮小心肌梗死面積，降低心室纖顫發(fā)生率，減輕炎癥反應(yīng)[12-13]。心肌缺血期間心臟交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可增加心肌氧耗與梗死面積，并誘發(fā)心律失常，這些效應(yīng)能引起心肌功能的進(jìn)一步下降并誘發(fā)心臟疾病。針刺能抑制血壓反射性升高，降低心肌氧需，從而減少心肌缺血。Lujan等[14]發(fā)現(xiàn)在非麻醉大鼠心肌缺血再灌注損傷模型中，電針刺激可降低心肌缺血再灌注損傷導(dǎo)致的室性心動(dòng)過速發(fā)生率，并能降低心肌氧耗。研究證實(shí)電針刺激在心肌缺血再灌注損傷期間可降低心率和血壓，并降低室性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)的發(fā)生率，推測這些效應(yīng)可能與針刺降低交感神經(jīng)的活性，抑制心肌間質(zhì)中去甲腎上腺素水平增加相關(guān)[7]。

電針刺激內(nèi)關(guān)穴及間使穴可降低亞急性心肌缺血大鼠血清中心肌酶及內(nèi)皮素水平，減輕缺血性心肌損傷，研究者認(rèn)為此效應(yīng)可能與電針刺激降低交感神經(jīng)活性，增加迷走神經(jīng)興奮性，從而改善交感/迷走神經(jīng)的平衡相關(guān)[15]。此外，心血管疾病如慢性心力衰竭常與交感神經(jīng)過度興奮及迷走神經(jīng)活性降低等自主神經(jīng)失衡有關(guān)。Ma等[16]證實(shí)電針刺激能抑制交感神經(jīng)興奮并改善慢性心力衰竭大鼠的心臟功能，提示電針刺激可作為慢性心力衰竭治療的一種輔助措施。除交感神經(jīng)抑制外，迷走神經(jīng)激活也可作為慢性心力衰竭治療的一種新策略。Li等[17]發(fā)現(xiàn)電刺激迷走神經(jīng)可提高慢性心力衰竭大鼠心肌梗死后的存活率。迷走神經(jīng)刺激可產(chǎn)生有別于交感神經(jīng)阻滯的治療效果，因此針刺可用于對(duì)β受體阻滯劑不能耐受的患者。有研究者認(rèn)為電針刺激既能增加迷走神經(jīng)興奮又能抑制交感神經(jīng)活性，可用于慢性心力衰竭等心血管疾病的治療[18]。

1.3電針刺激條件對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 電針是將針灸和電學(xué)相結(jié)合，是針灸治療中的常用手段之一。不同頻率的電針刺激可引起不同類型的心血管反應(yīng)。低頻電針刺激能顯著抑制交感神經(jīng)興奮引起的升壓反應(yīng)[19]，而高頻電針刺激在正常成人及麻醉動(dòng)物中可引起興奮(升壓)反應(yīng)。Nakahara等[18]在12名健康受試者中分別用0、0.5、1、5及10 Hz的刺激頻率，強(qiáng)度為1 V的單相矩形方波和5 ms脈沖的電針刺激郗門穴，發(fā)現(xiàn)0.5及1 Hz電針刺激組血壓和心率均出現(xiàn)下降，而5及10 Hz組則變化不明顯。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，1 Hz組受試者的血壓和心率下降最明顯，并且與時(shí)間相關(guān)，在4～6 min時(shí)較基礎(chǔ)水平顯著下降。由此認(rèn)為低頻(1 Hz)電針刺激郗門穴可明顯降低血壓和心率，并且隨刺激持續(xù)時(shí)間延長而更加明顯。Zhou等[20]以2、40及100 Hz頻率電針刺激麻醉大鼠，發(fā)現(xiàn)僅低頻(2 Hz)電針刺激能有效抑制胃擴(kuò)張誘發(fā)的血壓升高，認(rèn)為此效應(yīng)可能由軀體Aδ和C傳入神經(jīng)纖維介導(dǎo)。另外，Kawada等[21]以1～100 Hz頻率電針刺激貓后肢，發(fā)現(xiàn)5～10 Hz的降壓效應(yīng)最明顯。低電流(1～4 mA)和低頻率(1～5 Hz)電針刺激主要激活大部分Aδ神經(jīng)纖維引起降壓反應(yīng)，而單獨(dú)激活C神經(jīng)纖維則產(chǎn)生升壓反應(yīng)[22]。因此，這些研究結(jié)果提示，低頻率、低電流的電針刺激可誘導(dǎo)血壓下降和心率減慢。

此外，Li等[23]在正常受試人群運(yùn)用低電流(1～2 mA)和低頻率(2 Hz)電針刺激內(nèi)關(guān)穴、間使穴、合谷穴、列缺穴30 min，發(fā)現(xiàn)靜息時(shí)平均動(dòng)脈壓均無變化，但該研究中沒提及電針刺激的脈沖持續(xù)時(shí)間。Michikami等[24]的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)增加電針刺激的脈沖持續(xù)時(shí)間能增強(qiáng)動(dòng)脈血壓及交感神經(jīng)活性下降的幅度，然而，當(dāng)脈沖持續(xù)時(shí)間縮短到2.5 ms以下時(shí)則對(duì)動(dòng)脈血壓和交感神經(jīng)活性無影響。此外，Yamamoto等[25]運(yùn)用0.5 ms脈沖持續(xù)時(shí)間的電針刺激貓可產(chǎn)生明顯的低血壓反應(yīng)。然而，電針刺激可引起血壓下降及心率減慢反應(yīng)的最佳脈沖持續(xù)時(shí)間目前仍不清楚。

對(duì)于電針刺激時(shí)間，通常采用針刺30 min(20～40 min)以達(dá)到最佳的治療效果[23,26]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，電針刺激對(duì)交感神經(jīng)興奮的抑制效應(yīng)出現(xiàn)在10～20 min，停止電針刺激后其抑制效應(yīng)可持續(xù)約1 h[26]。有研究者采用很短的針刺時(shí)間(<1 min)也觀察到血壓與心率的下降[27]。這種不同刺激方式產(chǎn)生相似血流動(dòng)力學(xué)變化的機(jī)制可能不同。短時(shí)間軀體神經(jīng)刺激可誘導(dǎo)軀體感覺反應(yīng)，影響血壓和心率，受影響的血壓和心率在短時(shí)間內(nèi)就能恢復(fù)正常。相反，20～40 min電針刺激可激活大腦長反饋通路，誘發(fā)多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放[26]，包括β內(nèi)啡肽、腦啡肽及γ氨基丁酸等。下丘腦、中腦及腦干的某些區(qū)域可能參與長時(shí)間針刺誘發(fā)的血壓調(diào)控反應(yīng)。由此可見，單次針刺30 min才可能引起較長時(shí)間的心血管調(diào)控效應(yīng)。

關(guān)于針刺穴位的選擇，大多數(shù)針灸專家主張采用多個(gè)穴位進(jìn)行治療，認(rèn)為同時(shí)刺激多個(gè)穴位可產(chǎn)生協(xié)同作用[28]。然而，目前并沒有證據(jù)支持此觀點(diǎn)。盡管有研究提示電針刺激不論是間使穴、內(nèi)關(guān)穴還是足三里均能明顯抑制心血管系統(tǒng)興奮性反射[19]，但并不清楚同時(shí)刺激能否產(chǎn)生協(xié)同或相加作用。電針刺激內(nèi)關(guān)穴可通過提高靜脈充盈改善左心室功能，緩解出血性休克期間的血壓下降，這種抗低血壓效應(yīng)可能在一定程度上與骨骼肌收縮引起靜脈回心血量增加相關(guān)[29]。針刺內(nèi)關(guān)穴在治療心動(dòng)過速及改善心臟功能等方面有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。內(nèi)關(guān)穴在解剖學(xué)上位于正中神經(jīng)分布區(qū)，內(nèi)關(guān)穴-脊神經(jīng)節(jié)-心臟之間的主要聯(lián)系途徑是正中神經(jīng)。內(nèi)關(guān)穴與心臟之間既存在通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的長反射(神經(jīng)體液機(jī)制)，又存在不依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的短反射(外周)，兩者的聯(lián)系途徑主要是正中神經(jīng)[30]。

此外，針刺深度也可影響電針刺激的心血管效應(yīng)。Ohsawa等[31]發(fā)現(xiàn)電針刺激麻醉貓的后肢產(chǎn)生的平均動(dòng)脈壓下降和腎交感神經(jīng)活性的抑制與刺入深度相關(guān)。刺激穴位下方深部神經(jīng)如正中神經(jīng)和橈神經(jīng)深支具有心血管反射的效應(yīng)，而刺激穴位下方表面皮神經(jīng)則對(duì)心血管反射影響較小或無[32]。所以，電針刺激的頻率、強(qiáng)度、脈沖持續(xù)時(shí)間、刺激時(shí)間、刺激穴位及刺入深度等均是電針刺激對(duì)心血管系統(tǒng)影響的重要因素，如何確定電針刺激的最佳條件仍需進(jìn)行深入研究。

2 針刺麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

針刺麻醉用于心臟手術(shù)是具有我國特色的醫(yī)療技術(shù)，具有操作簡單、術(shù)后早期并發(fā)癥少，以及避免全身麻醉和氣管插管等優(yōu)點(diǎn)，能促進(jìn)患者早日康復(fù)。然而，針刺麻醉用于心臟手術(shù)早期，由于片面強(qiáng)調(diào)保持患者清醒狀態(tài)，不給予患者輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，容易導(dǎo)致患者術(shù)中產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼情緒。為了保持患者清醒，需盡可能縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，因此只能用于一些簡單的心臟手術(shù)，給外科醫(yī)師提出了更高的要求，同時(shí)也帶來更大的壓力。此外，針刺麻醉因術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜、術(shù)中肌肉松弛不完全等，不能被患者和外科醫(yī)師廣泛接受[33]，也使針刺麻醉在心臟手術(shù)的應(yīng)用逐漸衰落[34]。

近年來隨著對(duì)針刺麻醉鎮(zhèn)痛和麻醉機(jī)制的研究不斷深入，針刺穴位的不斷改進(jìn)以及電針刺激技術(shù)的進(jìn)步使針刺復(fù)合麻醉用于CPB心臟手術(shù)逐漸增多。研究表明，針刺麻醉用于CPB心臟手術(shù)對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用，可減少術(shù)中氧自由基的產(chǎn)生，并增加熱激蛋白基因表達(dá)，緩解心肌缺血再灌注損傷，針刺復(fù)合麻醉對(duì)心臟手術(shù)患者的循環(huán)功能有明顯的調(diào)控作用，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[35]。Yang等[36]在術(shù)前運(yùn)用電針刺激風(fēng)濕性心臟病患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、列缺穴及云門穴，30 min/d，連續(xù)5 d，發(fā)現(xiàn)電針刺激預(yù)處理可降低患者圍術(shù)期心肌肌鈣蛋白I的釋放，縮短重癥監(jiān)護(hù)室留滯時(shí)間，減少術(shù)后血管活性藥物用量，由此認(rèn)為電針刺激預(yù)處理可緩解心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷。同樣，電針刺激預(yù)處理也能減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)的心肌損傷[37]。Ni等[38]報(bào)道經(jīng)皮電針刺激內(nèi)關(guān)穴可有效緩解小兒心臟手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷，這可能與電針刺激內(nèi)關(guān)穴降低了術(shù)后早期心肌肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平相關(guān)。另外，電針刺激內(nèi)關(guān)穴能減輕心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌氧化應(yīng)激損傷，對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)作用[39]。Zhou等[33]采用針刺聯(lián)合少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用于CPB心臟手術(shù)，發(fā)現(xiàn)阿片類藥物用量明顯減少，術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯降低，重癥監(jiān)護(hù)室留滯時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)制訂了無氣管插管針刺復(fù)合麻醉用于心臟瓣膜置換術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范，認(rèn)為淺睡眠、自主呼吸狀態(tài)下的針刺麻醉心臟手術(shù)能減少術(shù)中麻醉藥物用量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后恢復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有較好的應(yīng)用前景[40]。

3 小 結(jié)

針刺作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最具有中國特色的醫(yī)療技術(shù)，通過多種機(jī)制對(duì)心肌缺血再灌注損傷發(fā)揮預(yù)防和保護(hù)作用。臨床研究證實(shí)，針刺復(fù)合麻醉用于CPB心臟手術(shù)，具有促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少全身麻醉藥物用量、降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，并能提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，在臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景。但同時(shí)也存在一些問題，如何提高針刺麻醉在心臟手術(shù)中的穩(wěn)定性，規(guī)范和優(yōu)化針刺復(fù)合麻醉的操作流程，最佳穴位的選取與電針刺激參數(shù)的優(yōu)化等，還需進(jìn)行深入的臨床研究，以進(jìn)一步提高針刺在CPB心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果。