張紅新

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 (天津 301700)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末病程，患者的生命質(zhì)量明顯下降。該病好發(fā)于65歲以上的人群，目前已成為不可忽視的全球重大的公共衛(wèi)生問題[1-2]。該病患者5年生存率與惡性腫瘤患者5年生存率相當(dāng)。近年來，中西醫(yī)單獨(dú)治療CHF患者均有 其自身特點(diǎn)，但也存在很多缺陷，而中西醫(yī)結(jié)合治療CHF患者彌補(bǔ)了單獨(dú)治療的不足，臨床療效顯著?；诖耍F(xiàn)主要闡述中西醫(yī)結(jié)合治療CHF患者的研究進(jìn)展，包括西醫(yī)治療、中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)方面。

1 西醫(yī)治療

西醫(yī)學(xué)按照心力衰竭的病理分期將其分為 A、B、C、D 4期。隨著CHF病程的延長，心力衰竭的病理分期可停留在某一期或是逐漸進(jìn)展。心力衰竭的病情發(fā)展具有不可逆性，即患者病情的發(fā)展只能逐漸加重，不能逆轉(zhuǎn)。CHF的病理機(jī)制為受到多種原因的影響使心肌負(fù)荷過重，導(dǎo)致心肌的收縮力下降，當(dāng)心肌功能缺失時(shí)，循環(huán)功能出現(xiàn)一系列的代償過程，其中神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)最為顯著，但是長期的調(diào)節(jié)則依靠心肌機(jī)械負(fù)荷誘發(fā)的與神經(jīng)-激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心臟重構(gòu)[3-4]。臨床在治療CHF患者的過程中，加強(qiáng)對心室重塑過程的抑制，對于提升患者的遠(yuǎn)期療效，延緩病程進(jìn)展，提升患者的遠(yuǎn)期生存率具有十分重要的意義。

一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在我國，引起心力衰竭的病因由之前的風(fēng)濕性心臟瓣膜病演變?yōu)橐怨谛牟橹鱗5]。在該項(xiàng)研究中，引起心力衰竭的病因主要為冠心病(65.7%)，其次為擴(kuò)張型心肌病(18.6%)、高血壓性心臟病(6.0%)及風(fēng)濕性心臟病(4.2%)，這一病因?qū)W分布情況與當(dāng)下我國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致。擴(kuò)張型心肌病所占的比例高于高血壓性心臟病，考慮原因?yàn)楫?dāng)前對高血壓的知曉率、治療率及控制率較以前有顯著的提升。一項(xiàng)大宗病例(1 551例)研究結(jié)果表明，心力衰竭患者病因構(gòu)成主要為冠心病，其次為擴(kuò)張型心肌病及高血壓性心臟病[6]?；颊?年內(nèi)再住院的發(fā)生率為18.3%，全因病死率為9.0%。血流動力學(xué)障礙是CHF發(fā)生發(fā)展的原因之一，神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌因子變化而引起的一系列病理變化是導(dǎo)致CHF病情惡化的主要因素[7]。

傳統(tǒng)的治療CHF患者的方案包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑等。針對病因治療的抗心力衰竭藥物的研發(fā)和應(yīng)用彌補(bǔ)了經(jīng)典治療方案的不足，可將神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯或者調(diào)節(jié)與整體調(diào)控結(jié)合起來，使更多的患者獲益[8]。目前，臨床上的新型藥物有以下幾種。(1)血管加壓素受體拮抗劑：血管加壓素是肽類激素，一般由下丘腦視旁核神經(jīng)元細(xì)胞體及視上核合成，存儲于腦神經(jīng)垂體，當(dāng)心房牽張、血容量減少、血壓降低以及心排出量降低時(shí)，均可引起血管加壓素釋放入血；與傳統(tǒng)的利尿劑相比，血管加壓素受體拮抗劑通過中和內(nèi)生的血管加壓素，增加游離水的排泄，提高血清鈉濃度[9]；最具代表的藥物是托伐普坦，可緩解CHF患者的低鈉血癥，從而緩解心力衰竭癥狀。(2)依普利酮：依普利酮是一種新型的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可顯著降低心血管疾病的病死率和多種原因所致的輕、中度射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者的再住院率。(3)鹽酸伊伐布雷定：鹽酸伊伐布雷定是一種降低心率的藥物，與安慰劑比較，其不僅可以顯著降低心血管疾病病死率及因心力衰竭病情加重的住院率，而且可以顯著降低CHF病死率[10]。

2 中醫(yī)治療

唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟門》一書中首先提出了“心衰”的表述，在其他古籍中，也存在本病癥狀體征的記載。如肩息、不能平臥、氣喘與張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》一書中的“上氣”基本一致；《金匱要略·水氣病脈證并治》一書中提出了“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”，與當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療CHF患者時(shí)所用的利尿劑理念相同；《素問·逆調(diào)論》一書指出：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”，這一癥候與西醫(yī)學(xué)中左心功能不全、肺淤血所致的端坐呼吸基本一致。

現(xiàn)代中醫(yī)將CHF命名為“心衰病”。中醫(yī)認(rèn)為，心衰病的產(chǎn)生是心臟本身疾病抑或是其他臟器病變所致，主要病因在于先天稟賦不足、外感六淫、過度勞倦、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、藥物失宜等。女子妊娠、分娩等傷津耗氣也是心衰病的發(fā)病原因。久患心悸、肺脹、胸痹、喘證等導(dǎo)致陰陽虛衰，臟腑功能紊亂，心神無主，從而導(dǎo)致心衰病。中醫(yī)治療心衰病患者基本是從溫陽利水、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等方面入手，心衰病病變部位不只表現(xiàn)在心臟，其與脾、肺、腎等臟器也密切相關(guān)[11]。心為五臟六腑之主，治療心衰病患者應(yīng)從整體入手，調(diào)整臟腑功能，使陰平陽秘，病邪自去。姜月蓬等[12]應(yīng)用加味參芪益心方治療心衰病心腎陽虛型患者取得了較好的療效。詹麗娟和白燕[13]應(yīng)用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸治療心衰病氣虛血瘀證患者取得了良好的療效。趙淑英[14]應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散合防己黃芪湯治療心衰病心腎陽虛證水腫患者，療效甚佳。姜丹[15]應(yīng)用真武湯加味治療心衰病患者的療效良好。在治療心衰病患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)守經(jīng)方，但又不拘一格，靈活用藥，在補(bǔ)氣、利水、溫陽等治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合活血、通絡(luò)、化痰、滋陰、安神等治療方法，以獲得較好的臨床療效[16]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療是防治CHF的行之有效的方法，相較于單純的中醫(yī)、西醫(yī)治療有顯著的優(yōu)勢，能減少靶器官損害，顯著提高患者生命質(zhì)量。

郭麗霞和張志軍[17]研究結(jié)果顯示，聯(lián)合益氣活血方可延長舒張期心力衰竭患者的6 min步行距離，改善心功能各項(xiàng)指標(biāo)，降低再住院率及病死率。穆小青[18]通過自擬強(qiáng)心方+西藥治療心力衰竭患者，將西醫(yī)的速效治療與中醫(yī)的益氣生津法相結(jié)合，拮抗心力衰竭病癥的發(fā)病因素，不但顯著提高了患者的生命質(zhì)量，而且降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，取得了較好的效果。于清華和尚坤[19]應(yīng)用中藥湯劑聯(lián)合西藥治療心力衰竭患者取得了較單純西藥治療更好的療效。陳晉榮[20]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用丹參川芎嗪注射液、參附注射液靜脈輸注治療的患者的左室射血分?jǐn)?shù)、舒張晚期血流速度峰值明顯高于應(yīng)用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑口服治療的患者(P<0.05)。歷飛[21]聯(lián)合真武湯和桃紅四物湯治療陽虛血瘀型慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療陽虛血瘀型慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者具有良好的臨床效果，而且可增加左心室射血分?jǐn)?shù)，改善患者心功能。王福山[22]聯(lián)合炙甘草湯加味治療CHF患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療CHF患者的療效顯著。毋領(lǐng)娟等[23]研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合診療方案可縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，并能更好地改善患者心功能。因此，臨床應(yīng)注重延緩心室重構(gòu)類藥物的應(yīng)用。

4 小結(jié)

目前，我國CHF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，如何有效預(yù)防、控制CHF的發(fā)生和發(fā)展是中西醫(yī)研究的重要課題。中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)雖對心力衰竭的解釋不同，治療方法各異，但總的治療目的一致，兩者應(yīng)取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，以更好地治療CHF患者。