季景媛，唐會(huì)靜，王宏梅

天津市胸科醫(yī)院 (天津 300222)

心臟外科手術(shù)治療后出現(xiàn)持續(xù)性的低氧血癥，不僅影響患者術(shù)后正?？祻?fù)治療，也增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床上針對(duì)心臟手術(shù)患者，術(shù)后移除氣管插管后需及時(shí)給予呼吸支持，以保證患者術(shù)后身體氧合及肺泡通氣量，以改善患者術(shù)后低血氧癥[1]。目前，氧療是治療低氧血癥患者的首選方案，主要包括面罩吸氧及經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧兩種，而經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療相比面罩吸氧具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、舒適等特點(diǎn)，因此經(jīng)鼻氧療得到臨床廣泛應(yīng)用，而經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasalcannula oxygen therapy，HFNC)是一種通過(guò)鼻塞導(dǎo)管將高流量氧輸入體內(nèi)的治療方式，以改善患者身體氧飽和度、預(yù)防肺不張的發(fā)生[2]。而HFNC屬于一種新型的氧療方法，常用于臨床慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸衰竭及氣管移除后插管氧療患者，并獲得廣大醫(yī)患人員認(rèn)可，但其應(yīng)用在心臟外科手術(shù)患者治療中經(jīng)驗(yàn)有限[3]。因此，為明確經(jīng)鼻高流量氧療用于心臟外科術(shù)后的低氧血癥患者具體治療情況，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 心臟術(shù)后呼吸系統(tǒng)生理變化影響因素

心臟外科手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣及術(shù)中建立體位循環(huán)等影響，均會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響，使患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定情況，不僅增高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且影響患者術(shù)后正常康復(fù)治療[4]。心臟外科手術(shù)治療多在體外循環(huán)心內(nèi)直視下完成，極易導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)血液灌注不足情況，而血液灌注不足會(huì)增加患者身體炎癥介質(zhì)水平，進(jìn)一步加劇對(duì)患者肺組織的損傷。此外，肺缺血及再灌注前，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)均會(huì)增加肺泡塌陷、急性呼吸衰竭及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后治療難度[5]。

機(jī)械通氣會(huì)對(duì)肺泡組織造成一定的牽拉，促使肺泡出現(xiàn)反復(fù)開合閉合狀態(tài)，發(fā)生剪切力，損傷肺泡組織，且通氣治療過(guò)程中機(jī)械性刺激會(huì)使肺組織炎癥反應(yīng)加重，增加肺損傷，繼而增加心臟手術(shù)患者術(shù)后心肺負(fù)擔(dān)[6]。心臟手術(shù)患者術(shù)后將氣管插管拔出后，呼吸模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，因此在術(shù)后正氣壓突然消失后，肺泡及小氣道壓力支持逐漸降低，增加術(shù)后肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外呼吸模式轉(zhuǎn)變后，胸腔內(nèi)壓力由正壓變?yōu)樨?fù)壓，不僅增加術(shù)后靜脈回心血量，也會(huì)促進(jìn)肺循環(huán)血容量的增加，繼而增加血管外肺水量，損傷身體內(nèi)氣體交換功能，降低肺順應(yīng)性，而此過(guò)程具有一定循環(huán)性，導(dǎo)致術(shù)后身體氧合變差，增加術(shù)后低氧血癥發(fā)生率[7]。而低氧血癥的發(fā)生，不僅會(huì)引起肺動(dòng)脈收縮，還會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，不利于心臟手術(shù)患者術(shù)后治療。

2 HFNC應(yīng)用生理效應(yīng)

HFNC通過(guò)鼻導(dǎo)管方式輸送恒定流速的高流量氧氣體，以改善患者血氧飽和度及舒適度。針對(duì)臨床中自主呼吸出現(xiàn)低氧血癥及呼吸衰竭患者，應(yīng)用HFNC治療安全有效，而HFNC治療雖被稱為高流量氧療，但治療過(guò)程中不僅具有增加氧流量效果，還具有其他生理應(yīng)用效能。

2.1 正氣壓，提高呼氣末容積

持續(xù)HFNC治療過(guò)程中，患者吸入的氧流量可產(chǎn)生一定的鼻咽腔正壓，形成氣道正壓效應(yīng)。相關(guān)研究中指出，健康人在高流量下鼻咽腔內(nèi)壓力時(shí)間曲線呈波浪狀，壓力并不恒定，與無(wú)創(chuàng)正氣壓通氣產(chǎn)生的持續(xù)通氣壓具有一定差異性，因此，HFNC治療的呼吸支持力低于無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療[8]。而HFNC治療屬于一種無(wú)創(chuàng)治療，隨著HFNC氧流量不斷增加，呼氣末容積會(huì)不斷增加，不僅利于增加肺泡穩(wěn)定性，還可降低肺毛細(xì)血管及肺間滲出，提高患者肺部換氣功能，改善氧合狀況。

2.2 恒定氧濃度

傳統(tǒng)低流量氧治療提供的氧流量低于患者正常呼氣峰值，導(dǎo)致治療效果不甚理想，且患者吸入氧濃度不僅與輸出氧流量相關(guān)，還與患者自身呼吸頻率、吸氣時(shí)間、潮氣量及吸氣形態(tài)等密切相關(guān)，而HFNC治療可提供高達(dá)60 L/min的氧流量，高于患者呼氣峰值流量，HFNC更利于維持患者術(shù)后吸入氧濃度的恒定，可保持患者術(shù)后呼吸功能[9]。因此，針對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后，若保持吸入氧流量恒定，必須保證患者吸入氧流量在患者呼氣峰值之上。

2.3 氣道黏膜保護(hù)及提高黏膜纖毛清除能力

HFNC治療過(guò)程中若氧氣濕化不完全會(huì)使患者出現(xiàn)咽部疼痛、鼻黏膜干燥等不適，不僅影響患者術(shù)后舒適度，還會(huì)促使氣道阻力增加，使正常呼吸功能受到影響。其中干燥氣體長(zhǎng)時(shí)間吸入會(huì)使鼻腔黏膜水分丟失，使黏膜纖毛清除能力降低，使分泌物聚集，增加呼吸阻力。而HFNC治療通過(guò)為氧氣進(jìn)行加溫加濕，使其輸出的氧流量溫度約為37 ℃，相對(duì)濕度為100%，不僅可以提高患者舒適度，還可為呼吸道提供一定的水分及熱量，繼而利于增加氣道順應(yīng)性，順利將氣道黏膜分泌物清除體外，提高氣道防御能力，預(yù)防呼吸道感染發(fā)生[10]。

2.4 降低鼻咽腔解剖無(wú)效腔量

與傳統(tǒng)氧療比較，HFNC治療可為患者提供60 L/min的高流量氧氣，且在吸入過(guò)程中空氣不易混雜進(jìn)氧氣中，從而保障吸入氧濃度的恒定[11]。HFNC治療過(guò)程中給予的高流量氣體利于將鼻咽腔中的二氧化碳?xì)怏w沖刷出體外，避免氣體重吸收，且利于減少解剖腔內(nèi)無(wú)效腔量，利于增加肺泡有效通氣量，促進(jìn)呼吸功能改善。

3 臨床應(yīng)用效果

與傳統(tǒng)氧療裝置比較，HFNC在臨床應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢(shì)，但在不同手術(shù)應(yīng)用中效果不同，目前臨床上針對(duì)HFNC應(yīng)用于心臟外科手術(shù)治療患者中存在一定爭(zhēng)議性，心臟外科手術(shù)治療患者采取HFNC治療可否從中獲得較佳治療效果還需進(jìn)行更多的相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

杜欣欣等[12]在經(jīng)鼻高流量氧療改善成人心臟外科術(shù)后患者肺不張療效的Meta分析中對(duì)成人心臟外科手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組(對(duì)照組和觀察組)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)氧療，觀察組實(shí)施HFNC治療，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后再插管率可明顯降低，但1周內(nèi)肺不張?jiān)u分無(wú)差異，說(shuō)明HFNC用于心臟外科手術(shù)治療患者可降低術(shù)后再插管率，在一定程度上利于患者術(shù)后康復(fù)治療。

崔彥芹等[13]在經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療先天性心臟病術(shù)后呼吸衰竭患者的有效性研究中，以33例先天性心臟病術(shù)后脫離呼吸機(jī)出現(xiàn)呼吸衰竭患兒作為研究對(duì)象，分為普通組和HFNC組，結(jié)果顯示HFNC組患兒在接受HFNC治療后不同時(shí)間點(diǎn)的氧分壓(PO2)及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且HFNC組患兒二次插管率明顯低于常規(guī)組。說(shuō)明先天性心臟病術(shù)后撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)呼吸衰竭患兒在經(jīng)HFNC治療后可有效改善身體內(nèi)血氧飽和度，降低術(shù)后二次插管發(fā)生率。

4 應(yīng)用局限性

HFNC治療雖然可提供一定正氣壓，但治療為持續(xù)性通氣，產(chǎn)生的壓力無(wú)法進(jìn)行測(cè)量，多采取間接測(cè)量方式，其中以電阻抗法、脈沖震蕩等方法較為常見(jiàn)。相關(guān)研究中指出，HFNC治療是否產(chǎn)生一定正氣壓與患者口唇開合狀態(tài)及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性具有一定相關(guān)性，其中以口唇開合最為關(guān)鍵，當(dāng)心臟外科手術(shù)患者口唇閉合時(shí)，鼻咽腔內(nèi)壓力在正常范圍內(nèi)，但口唇張開時(shí)，鼻咽腔壓力較低，無(wú)法正常支持肺泡功能，導(dǎo)致患者治療效果較差[14]。因此，HFNC治療過(guò)程中無(wú)法時(shí)刻達(dá)到正常正氣壓，導(dǎo)致臨床應(yīng)用具有一定限制，無(wú)法完全替代無(wú)創(chuàng)正氣壓[15]。此外，HFNC治療失敗不僅延長(zhǎng)患者術(shù)后插管時(shí)間，且會(huì)增加病死率，因此在臨床治療中應(yīng)對(duì)患者具體病情進(jìn)行充分評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)需再次插管指征，避免延遲插管而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

5 結(jié)論

HFNC通氣治療能夠?yàn)樾呐K外科手術(shù)患者術(shù)后輸送高濕化及恒溫的高流量氣體，不僅能夠改善患者術(shù)后舒適度，還利于推動(dòng)臨床高流量氧療治療的進(jìn)步。而目前，臨床針對(duì)HFNC治療尚無(wú)權(quán)威的應(yīng)用指南，其治療相關(guān)的禁忌證及適應(yīng)證尚不明確。而心臟外科手術(shù)患者術(shù)后身體呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能獨(dú)特的生理變化和癥狀，是否經(jīng)過(guò)HFNC治療改善尚需更多臨床研究證實(shí)。