孫靜

天津市環(huán)湖醫(yī)院 (天津 300060)

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)指直接或間接暴力作用于頭顱引起的顱骨及腦組織損傷[1]，因顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長(zhǎng)期臥床、胃排空延遲等特點(diǎn)，極易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生[2]，氣管插管或氣管切開(kāi)是誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分的患者，通常應(yīng)建立人工氣道[4]。臨床上少有針對(duì)TBI患者預(yù)防誤吸的指導(dǎo)意見(jiàn)，現(xiàn)分別從體位、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)、人工氣道、應(yīng)激性潰瘍、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等方面具體闡述TBI后建立人工氣道的患者誤吸預(yù)防的研究現(xiàn)狀。

1 體位管理

無(wú)禁忌證的情況下推薦人工氣道患者采取床頭抬高30°～45°的體位。床頭過(guò)高時(shí)，患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，故床頭抬高30°左右且保持頸部和軀干軸線即可，并協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰[5-6]。如必須降低床頭進(jìn)行其他操作，操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度，且鼻飼推注EN結(jié)束后保持半臥位30～60 min[7]。

2 EN管理

2.1 喂養(yǎng)途徑

2.1.1鼻胃管

鼻胃管應(yīng)作為初始EN支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑[8]。留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插入7～10 cm[9]。王斐[3]研究表明，為了盡量減少對(duì)賁門(mén)括約肌的機(jī)械性損傷，在胃管型號(hào)、材質(zhì)的選擇上，盡量選用材質(zhì)柔軟、組織相容性較好、管徑較小的硅膠胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加患者的耐受性和舒適度。置入深度一般為55～65 cm。

2.1.2鼻腸管

對(duì)經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用幽門(mén)后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等[6,10]。對(duì)機(jī)械通氣的患者盡可能給予其早期EN，經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)相比，前者可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病率，但兩者的病死率無(wú)差異[5]。劉連等[11]和潘小東等[12]研究表明，鼻腸管與鼻胃管相比，胃潴留、吸入性肺炎發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，前者優(yōu)于后者。同時(shí)劉連等[11]研究表明，鼻腸管組EN開(kāi)始時(shí)間、EN到達(dá)所需時(shí)間均顯著短于鼻胃管組。潘小東等[12]研究表明，治療后14 d，鼻胃管組與鼻腸管組白蛋白水平及EN熱卡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示鼻腸管組的營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于鼻胃管組；兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 喂養(yǎng)方式

高?；颊呋?qū)ξ窫N推注不耐受的患者應(yīng)改用持續(xù)輸注EN[10]，避免單次大量輸注[8]。Bear等[13]闡述了持續(xù)喂養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)。持續(xù)喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：更好地管理胃殘余量(GRV)；在危重疾病早期能更好地控制血糖；護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度較低；EN制劑選擇更廣泛。持續(xù)喂養(yǎng)的缺點(diǎn)：腹瀉風(fēng)險(xiǎn)增加；用pH確定管路位置比較困難；在康復(fù)過(guò)程中不允許自由活動(dòng)。

2.3 胃潴留(GRV)

對(duì)實(shí)施經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，建議每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次GRV，如果GRV<250 ml宜繼續(xù)實(shí)施EN；如果GRV≥250 ml則宜暫停EN 2～8 h，之后繼續(xù)按原方案進(jìn)行喂養(yǎng)，如果下一次監(jiān)測(cè)GRV仍≥250 ml則應(yīng)停止喂養(yǎng)，按EN不耐受處理[6]。GRV在200～500 ml時(shí)應(yīng)引起關(guān)注，并采取措施降低吸入風(fēng)險(xiǎn)，但在沒(méi)有其他不耐受跡象的情況下，GRV<500 ml不應(yīng)自動(dòng)停止EN。在高吸入性風(fēng)險(xiǎn)的患者中，應(yīng)在臨床可行的情況下開(kāi)始使用促進(jìn)運(yùn)動(dòng)性的藥物，如促動(dòng)力藥物(甲氧氯普胺或紅霉素)[10]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者及指南就GRV的量及測(cè)量時(shí)間研究也有不一致的結(jié)果，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[14]與2018年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥營(yíng)養(yǎng)治療指南[8]指出，如果胃抽吸量超過(guò)500 ml/6 h，則延遲EN。也有研究表明，EN過(guò)程中發(fā)生嘔吐、反流或連續(xù)滴注6 h后回抽GRV>250 ml為胃不耐受表現(xiàn)[15]。然而中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)[16]，建議每4小時(shí)檢查1次患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當(dāng)抽吸液>200 ml時(shí)，結(jié)合總量、性狀、顏色等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。有學(xué)者認(rèn)為空腸營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合胃腸減壓的管飼方案，可保證神經(jīng)疾病患者早期實(shí)施EN，也可減少鼻飼期間反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。董向燕等[1]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)組胃腸減壓反流、誤吸發(fā)生率分別為12.63%、8.80%，均低于間斷組胃腸減壓(P<0.01)，說(shuō)明持續(xù)胃腸減壓方式較間斷胃腸減壓方式更能降低反流、誤吸發(fā)生率。廖圣芳等[17]研究表明，空腸管組反流誤吸發(fā)生率為53%，胃管聯(lián)合空腸管組的反流誤吸發(fā)生率為7%。

3 人工氣道管理

3.1 人工氣道建立

選擇合適型號(hào)的人工氣道，宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者[18]。

3.2 氣囊壓的管理

保持氣囊壓維持在25～30 cmH2O，需每隔6～8 h手動(dòng)測(cè)量調(diào)整氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O，也可使用自動(dòng)充氣泵裝置。患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓；當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓[18]。但是吳彥爍等[19]研究表明，吸痰時(shí)氣囊壓短暫性升高，翻身時(shí)氣囊壓明顯升高，并且吸痰后5 min和翻身后5 min氣囊壓均高于翻身前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在影響因素結(jié)束后15 min內(nèi)氣囊壓可恢復(fù)至原來(lái)水平。因此在氣囊壓超過(guò)30 cmH2O時(shí)，應(yīng)分析導(dǎo)致氣囊壓增高的原因，并觀察15 min，如果氣囊壓仍持續(xù)超過(guò)壓力值上限，再進(jìn)行調(diào)整。

3.3 聲門(mén)下吸引的管理

預(yù)測(cè)有創(chuàng)通氣時(shí)間超過(guò)48 h或72 h的患者使用裝有聲門(mén)下分泌物吸引管的氣管導(dǎo)管[6]。定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前，宜進(jìn)行間斷吸引[18]。研究表明，持續(xù)聲門(mén)下吸引(CASS)的負(fù)壓值在20～100 mmHg波動(dòng)，以60～80 mmHg居多；間歇性聲門(mén)下吸引(IASS)負(fù)壓值則在40～150 mmHg波動(dòng)，常見(jiàn)的為60～80 mmHg[20]。

3.4 吸痰管理

不宜定時(shí)吸痰 ，應(yīng)實(shí)施按需吸痰；吸痰管的管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的1/2，吸痰時(shí)負(fù)壓控制在-80～-120 mmHg，痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓；吸引時(shí)間控制在15 s內(nèi)；吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30～60 s[21]。研究表明，抽吸過(guò)程中連續(xù)性吸痰比間斷性吸痰更有效[22]。

3.5 口腔吸引

翻身前口腔吸引[21]，在鼻飼前翻身叩背、吸凈呼吸道分泌物[7]。持續(xù)口腔吸引可降低VAP發(fā)生率和延長(zhǎng)VAP的發(fā)生時(shí)間[21]。

4 應(yīng)激性潰瘍的管理

中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)病率為12.9%[16]。單獨(dú)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和降低應(yīng)激性出血尚缺乏證據(jù)。但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強(qiáng)黏膜的屏障功能。當(dāng)患者隱血試驗(yàn)證實(shí)上消化道出血時(shí)，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻斷劑(H2RAs)和止血?jiǎng)?；若血性胃腸道內(nèi)容物>100 ml合并活動(dòng)性出血，應(yīng)慎用EN，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則暫停EN。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的患者，適當(dāng)增加PPIs或H2RAs的劑量，同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓并糾正凝血功能障礙，必要時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療[23]。

5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理

機(jī)械通氣患者頻繁使用鎮(zhèn)靜劑與肌松藥會(huì)導(dǎo)致賁門(mén)括約肌松弛，胃腸功能紊亂，延遲胃排空，降低患者對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受力[4]。聯(lián)合應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物以減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹脹、便秘)。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜[24]。

神經(jīng)外科重癥患者咳嗽反射減弱或消失的特點(diǎn)決定了該類人群隱性誤吸占很大比例，有研究顯示高達(dá)57.8%[25]，所以對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估尤為重要。本研究通過(guò)檢索文獻(xiàn)并結(jié)合相關(guān)指南推薦意見(jiàn)，分析了誤吸預(yù)防的研究進(jìn)展，建立一套對(duì)于TBI術(shù)后人工氣道患者防誤吸的標(biāo)準(zhǔn)化體系，應(yīng)用于臨床，確保降低誤吸發(fā)生率，保障患者安全。