胡慶柱，代 國，余 鈴，郭衛(wèi)春※

(1.武漢大學人民醫(yī)院脊柱外科，武漢 430060；2.中山大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣州 510080)

退變性腰椎滑脫是一種腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，表現(xiàn)為上位椎體相對于下位椎體的移位，且無相關(guān)椎體環(huán)的斷裂或缺損，亦稱為“假性滑脫”，可因壓迫脊髓和(或)神經(jīng)根而引起相應癥狀。退變性腰椎滑脫好發(fā)生于50歲以上人群，女性發(fā)病率較高，病變節(jié)段多位于L4/5，單節(jié)段發(fā)病多見。在腰椎退行性病變的基礎(chǔ)上導致腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的因素如腰椎椎間隙狹窄、椎間小關(guān)節(jié)退變性半脫位和增生、腰椎上下小關(guān)節(jié)間角度改變等均可影響退變性腰椎滑脫的發(fā)生。退變性腰椎滑脫起始應以保守治療為主，如物理治療、非甾體消炎藥、硬膜外糖皮質(zhì)激素注射等，對于保守治療無效，且伴有神經(jīng)根型疼痛和間歇性跛行者，應考慮手術(shù)治療；對于伴有腸道功能異常和大小便功能障礙者，應優(yōu)先考慮手術(shù)治療[1]。目前手術(shù)方式較多，但各有利弊，現(xiàn)就退變性腰椎滑脫的手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇及治療進展等進行綜述。

1 手術(shù)治療

對于退變性腰椎滑脫起始應以保守治療為主，當臨床癥狀較重，經(jīng)保守治療無效時應采取手術(shù)治療。對于退變性腰椎滑脫的手術(shù)適應證可參考Herkowitz等[2]的理念：①持續(xù)性或反復性的下腰痛或放射性下肢根性癥狀，神經(jīng)源性間歇性跛行，上述癥狀持續(xù)存在且經(jīng)保守治療3個月無效；②進行性加重的神經(jīng)損害；③伴有馬尾神經(jīng)受壓等癥狀。美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86%(262/303)的患者對手術(shù)治療效果滿意[3]。

2 手術(shù)方式

退變性腰椎滑脫手術(shù)治療的總體原則是復位、固定、骨性融合和松解受壓的脊髓和(或)神經(jīng)根[4]。目前多推薦骨性融合性治療，如后路腰椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，單純減壓及非融合性固定手術(shù)應用較少。

2.1單純減壓 手術(shù)切開減壓是治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的基礎(chǔ)[5]，目前最常用的后路椎板切除減壓能有效解決中央管及側(cè)隱窩等引起的椎管狹窄，同時保留了椎弓根等解剖結(jié)構(gòu)。Mardjetko等[6]的Meta分析顯示，69%(58/84)的退變性腰椎滑脫患者對單純減壓的效果滿意。大部分學者認為單純減壓的療效良好，但全椎板切除減壓會破壞脊柱的穩(wěn)定性，甚至加重滑脫的進展，目前多提倡小切口單側(cè)后方入路減壓，同時保留后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)，術(shù)后療效更好，且創(chuàng)傷較小[7]。王建鈞等[8]通過比較單純椎板減壓與聯(lián)合腰椎融合術(shù)治療腰椎Ⅰ度滑脫并椎管狹窄，結(jié)果顯示，與單純椎板減壓組比較，腰椎融合組術(shù)后1年腰痛的視覺模擬評分降低，術(shù)后2年的整體優(yōu)良率更高。由于單純減壓會導致滑脫進展，甚至破壞脊柱的穩(wěn)定性，因此認為，老年患者且側(cè)位X片上無動態(tài)不穩(wěn)時可采用單純減壓手術(shù)[9]。

2.2非器械融合減壓 Herkowitz和Kurz[10]研究顯示，與單純椎板切除減壓相比，椎板切除減壓+關(guān)節(jié)融合治療退變性腰椎滑脫的整體優(yōu)良率更高，術(shù)后腰腿痛的改善率高；減壓+關(guān)節(jié)融合組術(shù)后滑脫進展的發(fā)生率為28%(14/50)，遠較單純減壓組(96%，24/25)低。對于非器械固定的后外側(cè)融合手術(shù)，較早采用的是自體髂骨移植。Martin等[11]率先進行了自體髂骨移植的后外側(cè)融合手術(shù)，研究顯示，隨訪3年假關(guān)節(jié)的形成率為36%(11/30)，手術(shù)總體療效較佳。對44例腰椎管狹窄伴滑脫患者進行非盲法不完全隨機研究，術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，單純減壓組有44%(4/9)的患者術(shù)后滑脫加重，減壓+原位融合組(非器械融合減壓)的融合率為30%(3/10)，而減壓+內(nèi)固定融合組的融合率最高，為96%(23/24)。減壓+內(nèi)固定融合組術(shù)后再滑脫的發(fā)生率低、融合率高、預后好，而減壓+原位融合組由于缺乏有效固定，術(shù)后節(jié)段性失穩(wěn)依然存在，甚至加重[12]。減壓融合固定手術(shù)的優(yōu)點顯著，臨床應用廣泛，而非器械融合減壓手術(shù)因并發(fā)癥較多，術(shù)后融合率低，因此不推薦該手術(shù)方式。

2.3非融合固定 Schnake等[13]提出的Dynesys系統(tǒng)是早期非融合固定手術(shù)的代表，其能穩(wěn)定滑脫節(jié)段，防止滑脫進一步加重，臨床效果與減壓后椎弓根螺釘固定融合相似，且不必植骨。但Dynesys系統(tǒng)提供滑脫節(jié)段穩(wěn)定性的同時，術(shù)后存在腰椎節(jié)段活動受限、腰椎活動度降低等情況，因而臨床應用較少。近年來有研究顯示，采用非融合固定手術(shù)治療退變性腰椎滑脫的臨床療效與減壓融合固定的同樣顯著[14]。腰椎非融合固定技術(shù)治療退變性腰椎滑脫時能為固定節(jié)段提供足夠的穩(wěn)定性和一定的活動度，與腰椎后路椎體間植骨融合手術(shù)相比，能顯著減緩術(shù)后鄰近節(jié)段退變，尤其對于老年患者，非融合固定手術(shù)保留了腰椎后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)，術(shù)后短期較少發(fā)生椎管再狹窄等并發(fā)癥，短期療效佳[15]?？紤]以上原因，對于老年退變性腰椎滑脫患者，推薦采用非融合固定手術(shù)治療，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升老年患者的生活質(zhì)量。

2.4融合固定 對于退變性腰椎滑脫的治療，在減壓的基礎(chǔ)上固定融合能給脊柱提供長期穩(wěn)定性，解決退變性腰椎滑脫自身存在的節(jié)段性不穩(wěn)，優(yōu)勢較明顯，是多數(shù)學者推薦的手術(shù)方案。Sengupta和Herkowitz[16]提出選擇融合和固定的標準如下：①術(shù)前影像學檢查顯示椎間盤高度丟失>2 mm；②退變性腰椎滑脫合并有節(jié)段側(cè)凸或后凸時需行矯形固定及融合手術(shù)；③退變性腰椎滑脫合并節(jié)段不穩(wěn)，需固定融合，尤其滑脫節(jié)段異常活動>5 mm；④多節(jié)段退變性滑脫時需融合固定；⑤同一節(jié)段返修減壓時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，退變滑脫大于Ⅱ度。目前應用較廣的融合有后外側(cè)融合(posterolateral fusion，PLF)、PLIF、TLIF、前路腰椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、斜外側(cè)腰椎融合以及前后路聯(lián)合融合(360°融合)等。臨床上對融合方法的研究不斷深入，微創(chuàng)椎間融合手術(shù)不斷開展，對于何種融合技術(shù)的治療效果最好一直存在爭論。

2.4.1PLF PLF是開展的最早、最常用的融合方式，在PLIF未出現(xiàn)前被認為是治療腰椎失穩(wěn)的金標準。由于腰椎大部分應力位于前中柱，后柱應力不到20%，而PLF手術(shù)對腰椎后柱及其附屬結(jié)構(gòu)破壞較大，加之PLF術(shù)后骨性融合率低，術(shù)后提供的腰椎穩(wěn)定性較差，甚至會加重腰椎滑脫進展，近、遠期療效均不佳[17]。隨著PLIF的開展發(fā)現(xiàn)，PLIF的骨性融合率更高，并發(fā)癥發(fā)生率低，整體療效高于PLF，因而目前PLF在臨床應用較少，甚至有被PLIF取代的趨勢[18]。

2.4.2PLIF 與PLF相比，PLIF充分考慮了脊柱的力學穩(wěn)定性，行椎體間植骨融合，骨性融合率高，再手術(shù)率極低。Okuyama等[19]對28例腰椎滑脫患者行PLIF手術(shù)，術(shù)后2年隨訪顯示，3.5%的病例骨性融合好，且植骨材料用切除并咬碎的關(guān)節(jié)突骨片替代了自體髂骨移植。將填充碎骨粒的后路椎間融合器植入椎間隙，可撐開椎間盤纖維環(huán)和前、后縱韌帶，同時可以維持脊柱的生理曲度及合適的椎體高度，擴大了植骨面積，提高了骨性融合率，降低了內(nèi)固定斷裂及松動的發(fā)生率。因而，PLIF的臨床療效優(yōu)于PLF，是值得推薦的腰椎開放性術(shù)式。但PLIF也存在術(shù)后椎間高度丟失，植骨塊承重能力差、塌陷、易吸收、假關(guān)節(jié)形成以及椎間融合器滑脫等缺點[20]。

2.4.3ALIF ALIF多用于單純椎間盤突出且不伴有嚴重椎管狹窄的患者。用于退變性腰椎滑脫患者時，前方入路行滑脫椎體復位較困難，因而多用于輕度退變性腰椎滑脫患者。ALIF的優(yōu)點是直接減壓，能夠完整切除椎間盤，極少損傷脊髓神經(jīng)根，且植骨面積大，植骨充分，融合率高，更易于恢復脊柱的前彎和矢狀位平衡[21]。但脊柱前方重要臟器較多，術(shù)者需顯露交感神經(jīng)干以避免損傷自主神經(jīng)，對術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)的掌握程度要求較高。Ishihara等[22]研究顯示，前方入路ALIF后隨訪10年發(fā)現(xiàn)，融合率為82%(41/50)，臨床療效可。后期有報道認為，PLIF與ALIF的臨床療效相似，但PLIF術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率更高[21]。

2.4.4TLIF 目前推薦TLIF作為治療腰椎滑脫的術(shù)式，其能維持脊柱的穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形，且手術(shù)創(chuàng)傷小，對椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少[23]。TLIF術(shù)式開展于20世紀90年代，早期Humphreys等[24]研究發(fā)現(xiàn)，TLIF術(shù)后并發(fā)癥少于PLIF，隨后TLIF開始普及于臨床，不同于其他術(shù)式，TLIF結(jié)合了椎體間植骨融合與微創(chuàng)，其作用點位于中柱，能較好地恢復椎間隙高度，術(shù)后矢狀面滑脫率降低，術(shù)后并發(fā)癥較少。值得注意的是，TLIF術(shù)式經(jīng)椎間孔入路直接接觸神經(jīng)根，術(shù)野較小，術(shù)者要充分了解解剖結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)損傷，同時也存在椎間盤清理不完整，導致術(shù)后癥狀復發(fā)甚至加重[25]。

2.4.5斜外側(cè)腰椎融合 斜外側(cè)腰椎融合最早由Silvestre等[26]命名，作為新近出現(xiàn)的治療腰椎退變性疾病的微創(chuàng)技術(shù)，與其他傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、可植入更大的椎間融合器、骨性接觸面積較大、椎間高度恢復更好等優(yōu)點[27-28]。斜外側(cè)腰椎融合必須減壓充分，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，未處理終板及增生的黃韌帶和骨質(zhì)，對椎間孔及椎管采取的是間接減壓[29]。斜外側(cè)腰椎融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定通過加壓和撐開矯形，能更好地復位滑脫，恢復腰椎冠狀位和矢狀位平衡，提高腰椎穩(wěn)定性，近、遠期療效均佳[30-31]。

2.5術(shù)式選擇 治療退變性腰椎滑脫時可供選擇的術(shù)式較多，選擇時需考慮以下問題：手術(shù)入路、減壓方式、融合固定、融合方式、復位方式等[32]。手術(shù)入路大體上有3種，即前方入路、側(cè)方入路和后方入路，其各有利弊，考慮到退變性腰椎滑脫引起癥狀的原因主要是椎管狹窄和神經(jīng)根卡壓，后方入路具有減壓充分的優(yōu)勢，能同時處理側(cè)隱窩狹窄、增生的骨贅等，是目前較常用的入路[25]。減壓多采用椎板切除減壓。有學者提出以椎間關(guān)節(jié)為中心進行減壓，要求減壓范圍要充分，同時處理增生的骨贅，伴有椎管狹窄時，需去除引起狹窄的因素，如突出的椎間盤、增生的黃韌帶及骨贅等，但不可盲目追求廣泛減壓而過多破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)[20]。對于融合與固定，多提倡兩者聯(lián)合，其融合和固定的標準參考Sengupta和Herkowitz[16]提出的理念，減壓基礎(chǔ)上的固定融合能糾正脊柱節(jié)段不穩(wěn)，促進骨性融合，提供脊柱長期穩(wěn)定性，優(yōu)勢較明顯，是大部分學者推薦的手術(shù)方案；對于老年患者，行非融合固定手術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

2.6腰椎滑脫復位術(shù) 退變性腰椎滑脫時脊柱排列發(fā)生紊亂，腰椎節(jié)段不穩(wěn)，通過復位重建脊柱的正常序列、恢復其基本生理功能是手術(shù)必須要做的，由于對抗牽拉的固有應力存在，復位時不可強行復位，盡量避免神經(jīng)牽拉損傷?；撟刁w復位可增加融合面積，恢復脊柱正常的生物力學結(jié)構(gòu)，維持其功能，同時解除神經(jīng)牽拉和壓迫[1]。以TLIF術(shù)式為例，復位多采用撐開+椎體間植骨融合+加壓釘棒系統(tǒng)固定，以恢復脊柱矢狀面的平衡，減少滑脫角，維持脊柱的力學穩(wěn)定性。滿意的滑脫復位要適當恢復脊柱及周圍重要附屬臟器等的解剖位置，但切勿盲目追求完全復位而加重神經(jīng)、血管等的損傷[4]。

3 結(jié) 語

對于退變性腰椎滑脫的治療，當臨床癥狀較重，經(jīng)保守治療無效時需采取手術(shù)治療，具體手術(shù)適應證可參考Herkowitz和Kurz的理念[10]。手術(shù)目的在于重建腰椎矢狀位與冠狀位的穩(wěn)定性，行椎管減壓以減輕患者的疼痛和根性癥狀[20]。退變性腰椎滑脫的手術(shù)方式較多，各有利弊，目前減壓基礎(chǔ)上的融合固定手術(shù)應用較多，其中最具代表的是PLIF與TLIF術(shù)；推薦給予老年患者非融合固定手術(shù)，以減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，提升老年患者的生活質(zhì)量；單純減壓手術(shù)的臨床應用較少，對于老年患者且側(cè)位X片上無動態(tài)不穩(wěn)時，采用此手術(shù)效果更佳。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，斜外側(cè)腰椎融合術(shù)等開始運用于臨床。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及對退變性腰椎滑脫認識的不斷深入，退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療將取得更大進步。