朱 晴，趙翠婷，王永槐，李光源，孟平平，孔凡鑫，馬春燕，楊 軍

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，沈陽 110001)

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)指在無阻塞性冠狀動脈疾病的情況下，冠狀動脈造影證實心外膜冠狀動脈“正?！被颉敖咏！?，但冠狀動脈末端充盈延遲的現(xiàn)象，由Tambe等[1]在1972年首次發(fā)現(xiàn)。研究表明，約90%的CSF患者會出現(xiàn)反復胸痛，33%的患者需要再次入院治療，其嚴重影響患者的生活質(zhì)量，2.5%的患者預后不良，有猝死的可能[2-3]。因此，CSF患者應引起臨床密切關注，及時給予臨床干預。

目前CSF的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙、微血管儲備功能異常、炎癥反應、動脈粥樣硬化早期病變以及遺傳因素等有關[4-6]?；蚨鄳B(tài)性亦稱遺傳多態(tài)性，通常分為DNA片段長度多態(tài)性、DNA重復序列多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)，SNP是指在基因組水平上由單個核苷酸變異所引起的DNA序列多態(tài)性。現(xiàn)對基因多態(tài)性與CSF發(fā)病機制相關性的研究進展進行簡要概述，以闡明CSF發(fā)病機制中的遺傳易感性，并為預防及個體化治療提供臨床依據(jù)。

1 血管內(nèi)皮收縮因子與舒張因子基因多態(tài)性

研究表明，冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙可能是導致CSF發(fā)生的最主要的機制之一，其中血管收縮因子和血管舒張因子的不平衡在CSF的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[7-8]。血管內(nèi)皮細胞可產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，在調(diào)節(jié)血管緊張度、平滑肌細胞增殖、單核細胞黏附、血小板聚集以及維持正常血管結(jié)構(gòu)和功能方面具有重要作用。

1.1血管內(nèi)皮舒張因子 血管內(nèi)皮收縮及舒張因子是血管內(nèi)皮分泌的血管活性因子，具有調(diào)控血管平滑肌收縮和舒張的功能，包括一氧化氮(nitric oxide，NO)、前列腺素I2、內(nèi)皮素、血管緊張素等。NO是最重要的血管舒張因子之一，與可溶性糖皮質(zhì)激素結(jié)合，促使鳥苷三磷酸轉(zhuǎn)化成環(huán)鳥苷酸，進一步激活蛋白激酶，使蛋白酶磷酸化，進而發(fā)揮生物學效應。該途徑具有擴張血管、抑制白細胞和血小板聚集及斑塊形成、減低血管阻力、增加冠狀動脈內(nèi)血流的作用。內(nèi)皮受損、炎癥應激時，血管內(nèi)皮生成的NO減少，血管內(nèi)皮功能紊亂[9]。

一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)是NO合成的限速酶，可分為神經(jīng)源型、誘導型和內(nèi)皮型。內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)在冠心病的發(fā)病中起重要作用，其表達減少會導致NO合成減少。而NO具有抑制血小板聚集，減弱血小板和白細胞黏附，并拮抗血管平滑肌細胞增殖的作用，NO合成減少會導致以上作用減弱，從而導致動脈粥樣硬化[10]。研究表明，靜息狀態(tài)下CSF患者血漿中eNOS的水平較無CSF者降低，提示eNOS可能參與了CSF的發(fā)生及發(fā)展[11-12]。因此，eNOS的基因多態(tài)性可能與CSF存在關聯(lián)。

NOS3 Glu298Asp多態(tài)性是指eNOS基因的第7個外顯子298位谷氨酸-天冬氨酸的錯義突變，其被認為是導致內(nèi)皮功能障礙的因素之一，同時也是原發(fā)性高血壓和冠心病的危險因素[1,13-14]。關于Glu298Asp基因多態(tài)性與CSF的相關性存在爭議：對土耳其人的研究顯示，NOS3 Glu298Asp多態(tài)性與CSF的T等位基因頻率缺乏關聯(lián)[10,15]；而Gupta等[16]的研究則認為，NOS3Glu298Asp多態(tài)性與CSF相關。

Nakayama等[17]最先報道了核苷酸-786基因位點上胸苷嘧啶被胞嘧啶所取代(T-786C)。研究表明，eNOS基因T-786C多態(tài)性與基因啟動子活性以及NO水平降低相關，增加了高血壓、急性冠狀動脈綜合征以及冠狀動脈痙攣的發(fā)生風險[17-18]。Nurkalem等[19]報道了eNOS基因T-786C多態(tài)性與CSF的關聯(lián)，并認為C等位基因與心肌梗死溶栓幀數(shù)相關。但Gazi等[20]則認為T-786C多態(tài)性與CSF無關。

在eNOS內(nèi)含子4a/b基因多態(tài)性中，等位基因“a”會增加eNOS的表達，但降低eNOS的活性[21]。Ekmekci等[22]發(fā)現(xiàn)，eNOS內(nèi)含子4的可變串聯(lián)重復序列多態(tài)性的“a等位基因”是SCF的獨立預測因子，并與冠狀動脈血流儲備受損相關。但Gupta等[16]和Sezgin等[10]的研究未觀察到“a等位基因”與CSF的關聯(lián)。

由此可見，eNOS Glu298Asp多態(tài)性、eNOS T-786C多態(tài)性以及eNOS內(nèi)含子4a/b多態(tài)性與CSF的相關性還需更大規(guī)模的臨床試驗加以證實。

1.2血管內(nèi)皮收縮因子 血管緊張素原(angiotensinogen，AGT)是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關鍵分子，在血壓調(diào)節(jié)、血管重塑以及電解質(zhì)平衡中發(fā)揮著重要作用。腎素將AGT轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin-converting enzyme，ACE)的作用下生成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ在血管內(nèi)皮細胞釋放細胞因子和黏附分子引起的動脈粥樣硬化中起作用。AGT T207M多態(tài)性是指在外顯子2的密碼子207中蘇氨酸與甲硫氨酸的交換。研究表明，AGT基因多態(tài)性導致AGT水平升高，并與高血壓和冠狀動脈疾病有關[23-24]。但Gazi等[25]的研究認為，AGT T207M多態(tài)性與CSF無關聯(lián)。

ACE是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的一種關鍵酶，在血管壁動態(tài)平衡和內(nèi)皮功能中發(fā)揮重要作用。ACE基因位于17q23，總長21 kb，第16號內(nèi)含子具有插入(I)和缺失(D)的多態(tài)性，共有3種基因型，插入(I)/插入(I)型、缺失(D)/缺失(D)型、缺失(D)/插入(I)型。研究顯示，具有D/D等位基因的受試者血清ACE的活性高于I/D等位基因受試者，并與高血壓、動脈粥樣硬化以及心血管疾病相關[26]。Yalcin等[27]的研究認為，D/D基因型是CSF的一個危險因素；Tanriverdi等[28]的研究顯示，ACE I/D多態(tài)性與頸動脈壁增厚顯著相關，從而引起CSF。但也有研究顯示，ACE I/D多態(tài)性與CSF無顯著關聯(lián)[20,29]。

2 炎性細胞因子基因多態(tài)性

細胞因子是一類由細胞產(chǎn)生，具有多種生物學功能的小分子多肽或糖蛋白，通常與相應的受體結(jié)合而發(fā)揮生物學效應。炎性細胞因子是指參與炎癥反應的各種細胞因子，如白細胞介素(interleukin，IL)、腫瘤壞死因子等。研究表明，炎癥在CSF的發(fā)病中有重要作用[30]。CSF可能是動脈粥樣硬化的早期形式，而低度炎癥反應與動脈粥樣硬化過程密切相關[22,31-32]。

2.1IL IL是由多種細胞產(chǎn)生并作用于多種細胞的一類細胞因子，在信息傳遞、激活與調(diào)節(jié)免疫細胞，介導B細胞和T細胞活化、增殖、分化，以及炎癥反應中起重要作用。IL-1是單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、血小板以及受損內(nèi)皮釋放的促炎細胞因子，少量時可促進B細胞增殖和分泌抗體，協(xié)同刺激抗原呈遞細胞和T細胞活化，調(diào)節(jié)免疫；大量產(chǎn)生時，IL-1可誘導肝臟急性期蛋白合成，引起發(fā)熱和惡病質(zhì)[33]。IL-6是一種多效性細胞因子，通過刺激活化的B細胞增殖而分泌抗體；刺激T細胞增殖及細胞毒性T淋巴細胞活化；促進血細胞發(fā)育。IL-6是急性期反應最重要的介質(zhì)之一，在肝細胞合成C反應蛋白中具有重要作用[34]，并參與炎癥反應，具有促炎和抗炎作用[35]。IL-10是一種多功能的抗炎細胞因子，通過抑制輔助性T淋巴細胞1、B淋巴細胞以及輔助性T淋巴細胞2抑制促炎細胞因子的產(chǎn)生，從而下調(diào)細胞介導的免疫反應和細胞毒性反應[36]。

Mutluer等[37]研究IL-1基因簇多態(tài)性與CSF的相關性時發(fā)現(xiàn)，CSF的臨床表現(xiàn)與冠狀動脈循環(huán)對炎癥的反應以及炎癥系統(tǒng)的激活有關，并證實機體的炎性因子可能通過不斷增強的免疫系統(tǒng)促使CSF形成，CSF患者IL-1β-511 SNP顯著高于冠狀動脈造影正常者。Liu等[38]研究IL-6啟動子多態(tài)性與CSF的關系時發(fā)現(xiàn)，IL-6-634C/G多態(tài)性與CSF相關，CG+GG基因型的CSF患者血清IL-6的水平高于CC基因型患者，G等位基因增加了漢族患CSF的風險。這種結(jié)果可能與IL-6基因轉(zhuǎn)錄水平升高，血清IL-6水平升高，進而調(diào)節(jié)C反應蛋白基因的表達有關[39-40]。Shi等[41]在研究IL-10啟動子-592A/C多態(tài)性與中國漢族CSF患者的關系時發(fā)現(xiàn)，IL-10-592A/C多態(tài)性與CSF相關，A等位基因通過降低血清中IL-10的水平，促進促炎細胞因子啟動，增加了漢族人群患CSF的風險。

2.2淋巴毒素(lymphotoxin，LT) LT是淋巴細胞受抗原等刺激活化后在某些腫瘤、自身免疫疾病存在的情況下分泌的一種細胞因子。淋巴毒素α(lymphotoxin-α，LTA)是一種促炎細胞因子，與冠心病的發(fā)病相關[42]。Yücel等[29]研究LTA C+804A(Thr26Asn，rs1041981，外顯子3)基因多態(tài)性與慢性冠狀動脈綜合征的相關性時發(fā)現(xiàn)，與冠狀動脈造影正常者相比，CSF患者中LTA多態(tài)性的純合基因型更高。以上結(jié)論支持低度炎癥反應在CSF的發(fā)病中起重要作用的假說。

2.3細胞間黏附分子1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1) ICAM-1是免疫球蛋白家族成員之一，是由內(nèi)皮細胞、巨噬細胞以及淋巴細胞釋放的細胞表面糖蛋白。因ICAM-1介導內(nèi)皮細胞活化，觸發(fā)炎癥反應，誘導白細胞黏附以及向血管基膜遷移，在動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展中起重要作用。ICAM-1基因第6外顯子(K469E)的單核苷酸A-G多態(tài)性導致谷氨酸(E)取代賴氨酸(K)(rs5498)。研究顯示，ICAM-1 K469E多態(tài)性(rs5498)增加了ICAM-1的血清水平和活性，并與動脈粥樣硬化的形成和進展密切相關[43-44]。Gazi等[25]研究CSF中ICAM-1 K469E時發(fā)現(xiàn)，ICAM-1基因K等位基因的存在使罹患CSF的風險增加了近2倍，支持動脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙可能在CSF的發(fā)病中起重要作用的觀點。

3 其他與CSF相關的基因多態(tài)性

3.1亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR) 同型半胱氨酸升高和氧化應激等也可能與CSF的發(fā)病相關。為此，有學者對MTHFR的基因多態(tài)性與CSF發(fā)病的相關性進行了研究。MTHFR是葉酸代謝通路的關鍵酶，其主要作用是將5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸，5-甲基四氫葉酸通過進入甲基傳遞通路而發(fā)揮生物學功能，維持血漿中同型半胱氨酸在一個較低的水平，并為DNA和蛋白質(zhì)的甲基化提供甲基。MTHFR在同型半胱氨酸的轉(zhuǎn)化以及DNA的合成中具有重要作用。研究表明，MTHFR基因多態(tài)性與編碼酶的活性、血漿同型半胱氨酸的水平及葉酸的水平密切相關[45]。有學者研究MTHFR基因多態(tài)性與CSF現(xiàn)象的關系時發(fā)現(xiàn)，CSF患者血清同型半胱氨酸的水平增高，而MTHFR C677T基因多態(tài)性、血漿高同型半胱氨酸與葉酸可能參與了CSF的發(fā)生，高同型半胱氨酸可抑制NOS的合成和活性，減少NO的生成，同時通過高氧化應激反應損傷血管內(nèi)皮功能，引起微血管舒張功能減退，進而出現(xiàn)CSF[46-47]。

3.2乙醛脫氫酶2(aldehyde dehydrogenase 2，ALDH2) ALDH2主要位于肝細胞線粒體內(nèi)，是乙醇代謝過程的關鍵酶，由ALDH2基因編碼，可分為野生型(GG型)和突變型(GA型或AA型)兩種。多項研究顯示，ALDH2在減輕心肌缺血、保護心臟功能及抗氧化應激中發(fā)揮作用[48-50]。李勇等[51]的研究顯示，CSF患者中ALDH2基因的突變率明顯高于正常血流組，ALDH2基因突變可能是CSF現(xiàn)象的獨立危險因素之一，其機制可能與ALDH2在抗氧化應激、降低炎癥水平、防止內(nèi)皮細胞損傷、抗心肌缺血及心肌保護等方面具有重要作用有關。

4 小 結(jié)

近年來，隨著對心血管疾病研究的深入，CSF等冠狀動脈微血管功能障礙疾病逐漸引起了人們的關注。從目前的研究來看，基因多態(tài)性與CSF發(fā)病的相關性尚存在爭議。不同研究人員對同一位點的基因多態(tài)性與疾病的相關性得出的結(jié)論不同，可能與基因多態(tài)性在不同種族、地域及環(huán)境中表現(xiàn)形式不同有關。同時，研究中樣本量的差異可能也是導致結(jié)論具有爭議的原因之一。因此，仍需加強對中國漢族人群CSF基因多態(tài)性的大樣本研究，根據(jù)個體及群體差異，尋找CSF遺傳預警標志，實現(xiàn)個體化治療、精準治療，這對減輕患者癥狀，改善預后以及防止惡性心血管事件的發(fā)生具有重要臨床意義。