邱奕平，沈其霖

(1.成都中醫(yī)藥大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院，四川，成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 62100)

筆者認為，中醫(yī)臟象之脾當為今解剖之脾、胰腺、小腸三臟功能的合稱。就今解剖之脾與臟象之脾而言，《內(nèi)經(jīng)》以后醫(yī)家多以為“脾居胃上，形如刀鐮”[1]。至于胰腺，自《難經(jīng)》提出“脾有散膏半斤”[2]以來，后世醫(yī)家據(jù)此多認為胰腺屬脾。筆者認為，脾氣的功用，實與解剖之脾關(guān)系最為相關(guān)，與今西醫(yī)認為脾為人體重要的免疫器官相似，而脾陰的功能則與胰腺相關(guān)。唐宗海云：“津液尤是融化水谷之本”“若脾陰不足，津液不能融化水谷”“胃之化谷，乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦膽汁，皆入腸胃化谷，所謂汁者，即予所謂津液也?！盵3]現(xiàn)代西醫(yī)認為的胰腺是第二大外消化腺及胰腺與脾陰相關(guān)不謀而合，而脾陽運化之所在小腸，脾陽升清，實為小腸泌清別濁，即小腸的消化吸收。

1 古述脾位，小腸屬脾

細查經(jīng)旨，《內(nèi)經(jīng)》對小腸屬脾實有論述?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“脾與胃，以膜相連耳。”[1]今解剖知：脾、胰腺、小腸均與胃以膜相連。小腸(十二指腸)之上口即胃之下口，中有網(wǎng)膜將胃與小腸相隔。后世言少腹屬太陰，少腹之位置，正當小腸之位。《素問·太陰陽明論》說：“陽道實，陰道虛?！盵1]胃與大腸同屬陽道，則“陰道”舍小腸為何物？《素問·金匱真言論》言:“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。”[1]胃與大腸同居小腸之外而為陽道(陽明)，小腸居中正屬陰道(太陰)。《素問·太陰陽明論》曰：“太陰陽明為表里岐伯曰：陰陽異位，更虛更實?！盵1]小腸屬太陰而居陽明胃與……大腸之間，正含陰陽異位之象(陽明胃-太陰脾-陽明大腸)?！端貑枴の迮K別論》說：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下?！盵1]前述太陰陽明更虛更實，后述胃腸更實更虛，即述食物由胃到小腸，故太陰脾當指小腸。

《醫(yī)述》云：“脾者，卑也，裨助胃氣以化谷也?！盵4]高者為尊，低者為卑，故脾之位置當在胃之下,而解剖學上脾位于左季肋區(qū)后外方肋弓深處，胃底與膈之間，并不能說脾的位置在胃之下。脾，輔助胃氣以運化水谷，《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！盵1]脾為“倉廩之官”，當是空腔器官，從現(xiàn)代解剖學來看，脾肯定不是一個空腔臟器，故謂當屬小腸，即小腸屬脾不言而喻。若以為解剖之脾有運化之功，如《刺灸心法要訣》經(jīng)云：“脾胃者……聞聲則動，動則磨胃而主運化?！盵5]現(xiàn)代醫(yī)學認為，解剖學上的脾顯然無“聞聲而動，動則磨胃化谷”這一功用。此則實指脾陽化谷，即為小腸蠕動消化功能而言。因此，小腸當屬脾，脾主運化，主升清，一則消化水谷，二則吸收精微。

2 小腸泌清別濁，當屬脾

現(xiàn)代醫(yī)學認為，小腸是食物消化和吸收營養(yǎng)的最重要場所。小腸泌清別濁，清者吸收入血，濁者排出體外。正如《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！盵6]脾主升清，“升”指向上輸布，脾氣以升為健，“清”即水谷精微。脾氣上升,將水谷精微向上輸布于心和肺,并由心肺化生氣血,以循周身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅、肌膚、皮毛，故小腸泌即脾主升清。

《素問·五臟別論》云：“黃帝問曰：余聞方土，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府?！盵1]說明古人對小腸的臟腑屬性爭議頗多，表述并不清楚。其實《內(nèi)經(jīng)》將膽歸于瀉而不藏的六腑之一，又因其藏而不瀉的特性歸奇恒之腑，足以說明臟腑之間，未必能截然化分，以致《素問·六節(jié)臟象論》將心肝肺腎并論而將脾與胃大腸小腸并列，而《素問·五臟別論》又據(jù)小腸有別濁之功，傳化物而不藏，降其歸入六腑之中。其實，小腸泌清別濁，清者升，即有收藏之意，濁者降，亦有傳化之功。就泌清而言，實即脾臟升清之功；就其別濁而論，實則為腸腑傳化之功。

《素問·六節(jié)藏象論》說：“五味入口，藏于胃腸，味有所藏，以養(yǎng)五氣?！盵1]“味”即為水谷，胃腸皆歸六腑，何以能藏？胃與大腸歸腑毫無爭議，六腑不藏，若有所藏，當屬小腸。足以說明小腸兼有藏和泄，即小腸泌清為藏，小腸別濁為泄。同為六腑之一的膽，既有藏亦有泄，既為腑又為奇恒之腑，論述極為明確。而小腸，由于兼有臟腑兩種功能屬性，而根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》為臟腑分類及經(jīng)絡(luò)配屬，將小腸歸于六腑之一，以致后世對脾與小腸的認識頗多爭議。又如對小腸泌別清濁而兼有傳化收藏功能認識不夠，以致云小便淋漓赤痛為小腸實熱，如導赤散，癥見小便短赤，淋漓澀痛，其病因病機及臨床表現(xiàn)實與膀胱濕熱無二。筆者認為，小腸泌清為藏當屬脾，別濁為泄當屬腸腑傳化。綜上所述，小腸腸腑傳化之功亦當屬脾，故云小腸泌別清濁當屬脾。

3 脾病多以小腸論治

《圣濟總錄》論小腸有寒時說：“小腸者，受盛之官……其經(jīng)有寒，則亦傳于大腸，故化物難而大腸中懊痛，便痢赤白，脈經(jīng)謂小腸寒則令人下重便膿血者也”[7]，即表述了小腸受寒傳于大腸，而致下利便膿血。又論及脾臟虛冷泄痢時說：“水谷入胃，脾為行之……移寒入于大腸，大腸得冷泄則不能固斂，故為泄痢”[7]，即脾有寒，亦傳于大腸，而泄痢不止。又如《諸病源候論》云：“脾虛，寒氣積久，脾氣衰弱，故食不消也；而冷移于大腸，大腸為水谷糟粕之道路，虛而寒冷，故寒之痢也”[8]，所述脾與小腸之病，其病因病機癥狀何其相似，治則治法亦當不變。

《素問·太陰陽明論》曰：“陽道實，陰道虛”[1]，既言脾病多虛，胃病多實。驗之臨床，小腸之病亦多虛多濕，與《素問·六微旨大論》所云：“太陰之上，濕氣治之”[1]相合。《傷寒論》以“腹?jié)M時痛，自利不渴”屬太陰病，腹痛伴自利，當屬消化道疾病，腹部內(nèi)消化道除胃與大腸之外便只有小腸，故小腸病多見腹痛下利。如十二指腸球部潰瘍，癥多見空腹痛、夜間痛，屬中醫(yī)所謂饑痛隱隱，時腹自痛，多辨證為脾陽不足或脾胃虛寒之證，多以歸芪建中湯、理中湯類方治之。又如下消化道出血(小腸出血)，多屬臟毒遠血之類，多辯證為脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血之證，治方多以黃土湯，歸脾湯之類。又如小腸性腹瀉，多屬脾虛飧泄，治以參苓白術(shù)散類。

再論“肝木克脾土”，木失條達，土氣雍滯，則脾病，《金匱要略》在開篇提出“見肝知病，知肝傳脾，當先實脾”。所謂“肝木克脾土”，木氣失于條達，土氣不行，則運化失常。即肝郁日久，肝失疏泄，氣機不暢，而致小腸泌清別濁功能失司，可見腹部脹滿、不饑不食。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，肝臟作為人體最大的外消化腺，肝臟功能異常，勢必會影響小腸的消化吸收功能。當今世人過食肥甘厚膩之品，飲食不節(jié)，肝失條達，郁而化熱，下克脾土，小腸清濁不分，水濕內(nèi)停，熱與濕合，阻遏氣機，癥見胸脅苦滿、脅下痞硬、腹部脹滿、不欲飲食、大便稀溏、黏膩不爽，多辨證為肝經(jīng)濕熱證，治以疏肝泄熱、利濕健脾，方以茵陳四逆散合四君子之類。

《傷寒明理論》云：“約者，約結(jié)之約，又約束也……今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約?！盵9]故脾約證的實質(zhì)為陽明胃熱太盛，耗津傷液，使小腸行其津液失常，即小腸泌清別濁功能失常，致水液偏滲膀胱所致。治以通腑瀉熱、潤腸通便，方如麻子仁丸之類。

4 結(jié)語

綜上所述，如《醫(yī)林改錯》云：“嘗聞古人臟腑論及所繪之圖，立意處處自相矛盾，脾屬土，土主靜而不宜動……論脾之動靜，其錯誤如此。”[10]古述脾的位置及功能，卻與小腸不謀而合。脾陽者，實屬小腸腑傳運化之功；脾主升清，亦為小腸之泌清別濁。而小腸出血，多為脾失統(tǒng)血。所謂“肝木克脾土”，亦是肝疏泄失常，進而阻礙小腸泌清別濁之功。故筆者認為，小腸屬脾。