盛小丹，白曉紅

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110032)

陰虛肺熱證屬于中醫(yī)證候，臨床常見于多種肺系疾病后期。由于小兒自身正氣不足，“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”，并且“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，所以在小兒肺炎等感染性疾病后期或是恢復(fù)期，常常會(huì)表現(xiàn)為陰虛肺熱證，并且這種證候表現(xiàn)為既有陰虛內(nèi)熱的面色潮紅，口唇櫻紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，又有咳嗽痰多反復(fù)難愈的表現(xiàn)，主要責(zé)之于正虛邪戀，肺虛無力作咳，以及脾虛不運(yùn)，痰涎內(nèi)生[1]。由于近年來空氣質(zhì)量下降，兒童呼吸道疾病發(fā)病率明顯升高，且疾病后期主要表現(xiàn)為陰虛肺熱證，臨床采用養(yǎng)陰清肺療法療效確切[2]，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，缺乏相應(yīng)的理論依據(jù)。所以整理研究相關(guān)文獻(xiàn)，摸清流派的傳承脈絡(luò)、歷史源流顯得尤為重要。從古至今中醫(yī)文獻(xiàn)燦若繁星，關(guān)于兒科的專著始于唐代之后，但對(duì)于陰虛肺熱證的認(rèn)識(shí)卻遠(yuǎn)早于此。

1 陰虛肺熱證中醫(yī)病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)于陰虛肺熱證病因病機(jī)理論的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸豐富完善的過程。陰虛肺熱證的明確提出始于清朝，在此之前，有關(guān)陰虛病機(jī)的認(rèn)識(shí)可以追溯到秦漢，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“陰虛則內(nèi)熱”認(rèn)識(shí)?！端貑枴ば魑鍤狻分杏小拔鍤馑　螢榭取保鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“是主肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱?！弊钤缰赋龇尾?，咳為主癥，并且與陰虛內(nèi)熱有關(guān)。而且《靈樞》中還記載，“五藏主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣?！薄端貑枴分刑岬剑胺蚓?，身之本也。故藏于精者，春不病溫。”都說明了陰精對(duì)于人體生命活動(dòng)的重要意義，其對(duì)外可以化生衛(wèi)氣，保護(hù)人體不受外邪侵襲，對(duì)內(nèi)可以滋生陰血，供養(yǎng)全身各處，故陰精充沛之人，可不受溫?zé)岵⌒暗那忠u[3]。

隨著兒科成為單獨(dú)的一門學(xué)科受到人們的重視，對(duì)于小兒陰虛肺熱證病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸清晰。《顱囟經(jīng)》是第一部?jī)嚎浦?，其中提到“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ?，即純?yáng)之體說。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中說：“古稱小兒純陽(yáng)，此丹灶家言。謂其未曾破身耳，非盛陽(yáng)之謂，小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”，也就是說所謂純陽(yáng)，純指小兒先天稟賦的元陰元陽(yáng)，未曾耗散，是原始狀態(tài)。陽(yáng)指小兒生命力猶如旭日初生，蒸蒸日上。而相比于稚嫩的陽(yáng)氣，陰氣更加弱小，再加上錢乙提出的“小兒臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的特點(diǎn)，所以患病后更容易導(dǎo)致陰虛之證。隨后滋陰派的出現(xiàn)，對(duì)于肺陰虛證的認(rèn)識(shí)更加深入。朱丹溪在《格致余論》中提出了“陽(yáng)常有余，陰常不足”，并形成了以此為主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的丹溪學(xué)派。

明末醫(yī)家汪綺石，因善治虛勞病而聞名，曾創(chuàng)造性地提出了六因?qū)W說，完善了虛勞的病因理論。其在《理虛元鑒·陰虛之證統(tǒng)于肺》中提到“就陰虛成癆之統(tǒng)于肺者而言，均有數(shù)種……其癥有兼嗽者……凡此種種，悉宰于肺治。所以然者，陰虛癆癥，雖有五勞七傷之異名，而要之以肺為極則。故未見骨蒸、勞嗽、吐血者，預(yù)宜清金保肺；已見骨蒸、勞嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾經(jīng)骨蒸勞嗽吐血而愈者，終身不可忘護(hù)肺。此陰虛之治，所以悉統(tǒng)于肺也?！弊源颂岢觥瓣幪撝C統(tǒng)于肺”，被后世醫(yī)家認(rèn)為是對(duì)肺陰虛病機(jī)的最早論述[4]。兒科名醫(yī)萬全，在錢乙的五臟虛實(shí)證治的影響下，提出了小兒“肝常有余，脾常不足；腎常虛；心常有余，肺常不足”的認(rèn)識(shí)，結(jié)合朱丹溪的“陽(yáng)常有余，陰常不足”的觀點(diǎn)，即“三有余，四不足”，說明小兒感受外邪后容易入里化熱，邪熱耗傷津液，以致后期多呈現(xiàn)陰虛之象[5]。

明清時(shí)期也是溫病學(xué)派的鼎盛時(shí)期，吳鞠通研究當(dāng)時(shí)的古代文獻(xiàn)，聯(lián)系溫病傳變與臟腑病機(jī)，他指出：“溫者，火之氣。”即溫為陽(yáng)邪，病性為熱，易耗津傷陰。“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！鄙辖箿夭?，其病位在肺，常見肺陰虛[6]。葉天士《臨證醫(yī)案·幼科要略》有言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱也?！睖夭W(xué)的發(fā)展使得此后的醫(yī)家更為深刻地認(rèn)識(shí)了小兒陰虛肺熱證的病因病機(jī)。

2 治法方藥的運(yùn)用

早在仲景之時(shí)，其在《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于陰虛理論的基礎(chǔ)上，融合了理法方藥，將其運(yùn)用到臨床辨證論治。《傷寒雜病論》中雖然沒有對(duì)陰虛肺熱的明確論述，但卻常常可見其對(duì)陰虛的理解，以及在用藥和用法上對(duì)于陰液的保護(hù)[7]。例如在桂枝湯的服法中明確注言：“……微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑?！?瓜蒂散中“不吐者，少少加，得快吐乃止”，以及大承氣湯的“得下，余勿服”，均表明仲景在運(yùn)用汗吐下法祛邪的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)中病即止，防止損傷營(yíng)陰。在藥物的配伍上，也很講究對(duì)陰液的固護(hù)，其中“酸甘化陰”的代表方芍藥甘草湯，治療津液虧乏的筋脈失養(yǎng)癥。甘草與大棗配伍，固護(hù)脾胃，滋陰生津，是祛邪方和溫燥方中的常用藥對(duì)，體現(xiàn)了張仲景當(dāng)時(shí)對(duì)于保護(hù)營(yíng)陰的重視[8]。他在《金匱要略》中還有關(guān)于陰虛肺痿證的治療：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！贝岁幪撃朔挝戈幪?，土為金之母，胃津不足，則肺之陰津亦虧，肺津損傷日久，終致肺痿。麥門冬湯清養(yǎng)肺胃之陰，降逆下氣。其中是以“培土生金”之法滋養(yǎng)肺胃之陰，清虛熱。以上用藥均體現(xiàn)了張仲景的養(yǎng)陰思想。

孫思邈在前人對(duì)于養(yǎng)陰療法運(yùn)用的基礎(chǔ)上，在《千金翼方》中用滋陰潤(rùn)肺法治療小兒咳逆上氣：“治小兒寒熱咳逆，膈中有乳若吐，不欲食方：干地黃(四兩)麥門冬(半升，去心)五味子(半升)大黃(一兩)硝石(一 兩)蜜(半 升)。”南宋洪遵的《洪氏集驗(yàn)方》記載的瓊玉膏：“新羅人參(二十四兩，舂一千下，為末)生地黃(一秤十六斤，九月采，搗)雪白 茯苓 (四十九兩，木舂千下，為末)白沙蜜(十斤)”，并謂“此膏填精補(bǔ) ，腸化為筋，萬神具足，五臟盈溢，髓實(shí)血滿，發(fā)白變黑，返老還童，行如奔馬，日進(jìn)數(shù)食 ，或終日不食亦不饑，關(guān)通強(qiáng)記，日誦萬言，神識(shí)高邁，夜無夢(mèng)想?！爆F(xiàn)代常用于治療肺陰虧損、虛勞干咳等癥。

北宋元年，兒科之圣錢乙在其著作《小兒藥證直訣》中記載的阿膠散，被后世醫(yī)家公認(rèn)為治療肺陰虛的方劑，具有養(yǎng)陰清肺、止咳平喘的功效。書中說道：“有肺虛者，咳而哽氣，時(shí)時(shí)長(zhǎng)出氣，喉中有聲，此久病也，以阿膠散補(bǔ)之……久嗽者，肺亡津液，阿膠散補(bǔ)之。治小兒肺虛氣粗喘促。 阿膠(一兩五錢麩炒)黍粘子(炒香)甘草(炙各二錢五分)馬兜鈴(五錢焙) 杏仁(七個(gè)去皮尖炒)糯米(一兩炒)?！狈街邪⒛z滋陰養(yǎng)血，糯米；甘草益氣健脾；馬兜鈴、牛蒡子清熱化痰，降氣利膈；杏仁潤(rùn)肺化痰平喘。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清肺之功，現(xiàn)仍多用于小兒肺虛有火、咳嗽氣喘、咽喉干燥、咯痰不爽或痰中帶血、舌紅少苔、脈浮細(xì)數(shù)等證。南宋名醫(yī)張杲所著《醫(yī)說》，是第一部較完整的新安醫(yī)學(xué)著作，其卷四中提到“肺熱久嗽，身如炙，肌瘦，將成肺勞，以枇杷葉、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑白皮等分，大黃減半，如常制為丸，蜜丸櫻桃大一丸，食后夜臥含化，未終劑而愈”，方中用藥多為養(yǎng)陰清熱之品，說明當(dāng)時(shí)醫(yī)家認(rèn)為肺熱久咳，損傷了津液，如果繼續(xù)發(fā)展，很容易形成肺癆，所以需用養(yǎng)陰之品滋潤(rùn)流失的津液，清熱的同時(shí)更注重對(duì)津液的保護(hù)。

朱丹溪在陰虛的治療上倡導(dǎo)“滋陰降火”?！兜は姆ā吩疲骸瓣幪撟孕「瓜禄鹌饹_于上喘者，宜降心火，補(bǔ)陰。有火炎者，宜降心火，清肺金……若喘者，須用阿膠?；鹬鹘祷穑褰鸹?。勞主補(bǔ)陰清金四物湯加姜汁、竹瀝?！敝斓はJ(rèn)為，陰虛之人，虛火上沖，容易導(dǎo)致咳嗽、氣喘等癥，所以滋陰藥與清肺藥常相須而用。其在《丹溪治法心要》中寫道：“知母止嗽清肺，滋陰降火，夜嗽宜用”；“陰虛氣喘，四物湯加陳皮、甘草些少，以降其氣，補(bǔ)其陰，納白芍藥須用酒浸日干”，列舉了一些用于陰虛氣嗖的常用藥對(duì)。金元四大家寒涼派劉完素在《黃帝素問宣明論方》中認(rèn)為：“大概小兒病者，純陽(yáng)多熱，冷少也”，主張用泄熱養(yǎng)陰法治療小兒熱病。

薛鎧在《保嬰撮要》中講到：“肺虛熱則唇色深紅，少用瀉白散……夫肺氣盛者，肺中之邪氣盛也，其脈右寸必浮而有力，宜用瀉白散以瀉之。若肺虛而有熱者，執(zhí)肺熱傷肺之說，而不用人參誤矣，仍參某癥治之”,分別論述了肺實(shí)熱證和肺虛熱證治療用藥的不同。謝玉瓊恩的《麻科活人全書》中說：“補(bǔ)肺阿膠散，治肺虛有火。嗽無津液而氣梗鼻扇，阿膠(蛤粉炒一兩五錢，能補(bǔ)血液，清肺滋腎，益血補(bǔ)陰。氣順則不梗，液補(bǔ)則津生，火退而嗽寧。)馬兜鈴(一兩。象肺。故入肺清熱降火。)牛蒡子(炒香。一兩。利膈滑痰，而潤(rùn)肺解毒，能治火嗽。)杏仁(去皮尖七錢。潤(rùn)燥散風(fēng)，降氣止嗽。)粳米(一兩。益脾胃。)炙甘草(一兩。益脾胃。)水煎服?！崩顣r(shí)珍曰：“補(bǔ)肺阿膠散用馬兜鈴，非取補(bǔ)肺，取其清熱降氣，而肺自安也。中間之阿膠粳米，乃補(bǔ)肺之正藥。要知清熱降氣，瀉之即所以補(bǔ)之也。若專于用補(bǔ)，反能助肺火而增咳嗽?！碧岢隽损B(yǎng)陰與清肺的運(yùn)用。

《溫病條辨》中記載：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”,即在論述感受燥熱邪氣之后，病情遷延，導(dǎo)致肺胃陰虛，津傷現(xiàn)象明顯的時(shí)候的用方。至清朝中后期，喉科著作《重樓玉鈅》明確提出主張以養(yǎng)陰清肺法治療白喉。書中寫到：“吼間發(fā)白，緣此證發(fā)于肺腎，凡本質(zhì)不足者，或遇燥氣流行，或多食辛辣之物，感觸而發(fā)。經(jīng)治之法，不外肺腎，總要養(yǎng)陰清肺兼辛涼而散為主?！币罁?jù)前人總結(jié)之經(jīng)驗(yàn)，鄭梅間創(chuàng)立了養(yǎng)陰清肺湯，原文載：“大生地(二錢)麥冬(一錢二分)生甘草(五分)元參(錢半)貝母(八分，去心)丹皮(八分)薄荷(五分)炒白芍(八分) 不用引質(zhì)虛則加大熟地或生熟地并用；熱甚加連翹，去白芍；燥甚加天冬茯苓；如有內(nèi)熱及發(fā)熱，不必投表藥，照方服去，其熱自除?！狈街兄赜蒙刈剃幥鍩釣榫獏⒆剃幗祷穑湺B(yǎng)陰清肺為臣藥，佐以丹皮涼血化瘀，薄荷清熱利咽，生甘草清熱解毒調(diào)和諸藥。諸藥相配，共奏養(yǎng)陰清肺、解毒利咽之功，是治療陰虛白喉的常用方。現(xiàn)代由于白喉疫苗的廣泛應(yīng)用，臨床已很少見到此病，但養(yǎng)陰清肺的基本療法仍廣泛應(yīng)用于臨床，并繼續(xù)發(fā)展，已成為流派世代傳承[9]。

3 結(jié)語

縱觀對(duì)于小兒陰虛肺熱證的認(rèn)識(shí)、養(yǎng)陰清肺療法的發(fā)展過程，我們可以看出，歷代醫(yī)家對(duì)于養(yǎng)陰清肺治法方藥的應(yīng)用要早于對(duì)陰虛肺熱證病因病機(jī)的提出。從古至今，養(yǎng)陰清肺療法都運(yùn)應(yīng)于兒科和其他各科疾病的治療中，并一直傳承延續(xù)和發(fā)展，在現(xiàn)今兒科以及其他各科疾病的治療上取得了顯著療效，得到了患者認(rèn)可。理清養(yǎng)陰清肺療法的傳承脈絡(luò)，使得臨床對(duì)于陰虛肺熱證的治療更加有據(jù)可循。