魏佳明，王健章，張彤瑜，劉承鑫，李雅，郭志華

(湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

眩暈為目眩與頭暈的總稱。目眩是指自覺眼前發(fā)黑或昏花的一種癥狀，視物不清晰；頭暈指自覺自身或外物旋轉，臨床上二者往往同時出現(xiàn)。有學者曾通過調查問卷發(fā)現(xiàn)，20%～30%的人群曾經(jīng)發(fā)生過頭暈或眩暈的癥狀[1]。

郭志華教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，湖湘名醫(yī)，先后主持和參與國家級、省廳級科研課題20余項，獲得科技成果獎項8項，從事中醫(yī)內科及中西醫(yī)結合內科臨床工作30余年，醫(yī)術高超，尤善治療心腦血管系統(tǒng)疾病。郭老師臨床上抓住《內經(jīng)》中“諸風掉眩，皆屬于肝”這一病機治療眩暈，多獲良效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將郭教授運用此理論治療眩暈證的臨證經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 “眩暈”首責于肝

郭老師認為“眩暈”一病，首責于肝，并以此著手，從肝陽上亢、肝脾不足、肝腎陰虛三個角度分別進行論治。《內經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝；東方青色，入通于肝。開竅于目，藏精于肝，故病在頭；肝足厥陰之脈，從目系下頰里，環(huán)唇內?！睆堉倬霸凇秱摗分刑峒坝眯〔窈鷾搬槾谈斡嶂ㄖ委熝灐＿@些論述為眩暈從肝論治提供了充足的理論依據(jù)。

1.2 肝性主動，陽亢化風，風火上擾，發(fā)為眩暈

劉完素在《素問玄機原病式》指出“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”，認為“風火”為眩暈的致病因素。華岫云為葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》作按時指出眩暈乃“肝膽之風陽上冒”。故郭老師認為，肝者，為風木之臟，將軍之官，肝性主動，易于陽亢，亢陽化為風火，風火上擾而發(fā)眩暈。

1.3 肝脾兩虛，氣血不足，腦竅失養(yǎng)，目系失榮，發(fā)為眩暈

張景岳認為“無虛不作?！盵2]?！秷A運動的古中醫(yī)學》云：“厥陰風木，子氣為火，母氣為水……中氣旺而水火交也。厥陰一病，風木克土。中氣既敗，水火分離?！庇纱丝梢?，肝木與脾土關系密切，肝木病則乘克脾土，脾土病亦可累及肝木，故臨床之虛往往肝脾同見，發(fā)為肝脾不足?！端氖バ脑础吩唬骸把y(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡之血，皆肝血之所流注?！鼻覒n思傷脾，脾又為后天之本，氣血生化之源；肝脾兩虛，氣血不足，腦竅失養(yǎng)，目系失榮，發(fā)為眩暈。脾虛則水道失調，津液流聚而生痰，故張仲景《金匱要略》認為“心下有支飲，其人苦眩冒，澤瀉湯主之”，提出“痰飲”為眩暈的病因；朱丹溪亦強調“無痰不作眩”[3]。細究之，痰飲皆為脾虛的病理產(chǎn)物，亦與肝脾不足有關。

1.4 肝腎陰虛，髓海失充，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈

肝屬木，腎屬水，水生木，肝腎精血同源、藏泄互用、陰陽互滋互制，故其一榮俱榮，一損俱損，若年老體衰，房事不節(jié)，或先天不足，勞役過度，皆可導致肝腎陰虛，致髓海空虛，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。

2 分型及治法

2.1 治療肝陽上亢證

此類患者往往素體陽盛，或平素煩躁易怒，常于情緒激動后發(fā)為眩暈，表現(xiàn)為頭暈頭痛，眼前發(fā)黑，口干口苦等癥，或伴有脅肋部脹滿不舒，舌紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。郭老師認為此類患者當以天麻鉤藤飲加減平肝潛陽，清熱熄風。天麻，《本草綱目》謂其“為治風之神藥”，鉤藤可治“大人頭旋目眩，平肝風”，故用此二味為君藥以熄肝風。石決明性味咸涼，《雷公炮制藥性解》謂其“入肝經(jīng)”，《山東中草藥手冊》謂其“鎮(zhèn)肝，明目，治眩暈”，認為其可平肝潛陽，除熱，明目；《本草經(jīng)疏》認為“牛膝，性善下行”，《醫(yī)學衷中參西錄》認為牛膝“善引氣血下行”；故用此二味為臣藥以平降肝陽。桑寄生，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“明目”，《本草求真》謂其“入肝、腎”，《湖南藥物志》謂其“治肝風昏?！?；川芎，王好古認為其可“搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛”；《本草易讀》認為生地黃可“涼血滋肝”；《本草經(jīng)疏》有言“黃芩，主諸熱”，李杲謂黃芩可治“發(fā)熱口苦”；《本草再新》認為半夏“入肝、脾、肺三經(jīng)”；黃芩清熱，半夏降逆，共奏辛開苦降之功；葛根可清熱生津，《本草綱目》記載葛根可“散郁火”；茯神、益智仁、遠志安神，石菖蒲醒神；甘草調和諸藥，諸藥相輔相成，使氣機升降協(xié)調，共奏平肝潛陽、清熱熄風之功。劉秋燕等[4]經(jīng)研究證明，天麻鉤藤飲加減治療眩暈臨床有效率較高。劉凌鷹、李榮[5]經(jīng)研究證明，天麻鉤藤飲可改善肝陽上亢型高血壓的臨床癥狀。

2.2 治療肝脾不足證

此類眩暈患者往往平素憂思過多，郁悶不舒，除眩暈外，常伴有乏力，易疲勞，面色萎黃，形體消瘦，食少，納谷不香，唇甲不榮等，舌淡，苔薄白，脈虛，或弦細而弱。治宜疏肝理氣、健脾養(yǎng)血。治療眩暈肝脾不足證，郭教授常常采用柴胡疏肝散合歸脾湯加減；其中柴胡疏肝理氣，《本草易讀》認為柴胡可“止頭目眩昏”；香附行氣，用于肝氣郁滯，王好古認為“香附，凡氣郁血氣必用之”；川芎可“搜肝氣，補肝血，潤肝燥”；當歸養(yǎng)血滋肝；白芍養(yǎng)血柔肝，《本草經(jīng)疏》謂其“手足太陰引經(jīng)藥，入肝脾血分”；黃芪、黨參、白術、大棗、炙甘草甘溫益氣健脾，木香理氣醒脾以生血；茯神、酸棗仁、遠志安神；諸藥合用，肝脾同治，肝郁得解，氣旺血生，腦竅得養(yǎng)，故眩暈自止。有文獻報道柴胡疏肝散可行氣疏肝，止痛活血，主治肝氣郁結[6]；其對不寐、肝巖、胸痹等多種疾病的肝郁脾虛型治療皆有一定效果[7-8]。俞小芬、張春霞[9]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，歸脾湯治療眩暈可增加腦血流量。

2.3 治療肝腎陰虛證

《內經(jīng)》指出，男子“七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰”。故此類患者多為年老體衰，或久病、勞倦、房事不節(jié)致肝腎陰虛，腦失所養(yǎng)，故見眩暈、腰酸、健忘、失眠多夢、口干，舌紅，少苔，脈細數(shù)等證，治宜滋腎養(yǎng)肝明目。正如錢仲陽在《小兒藥證直決》中所言：“肝有相火，有瀉而無補；腎有真水，有補而無瀉?！薄夺t(yī)宗必讀》有載：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！敝我澡骄盏攸S湯加減主之，方中枸杞子滋補肝腎，益精明目；菊花明目止眩，王好古謂菊花“主肝氣不足”；熟地，《本草從新》言其“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目”；山藥入脾經(jīng)，充養(yǎng)后天之本，《本草經(jīng)解》謂其“補虛羸……久服耳目聰明”；山茱萸，《本草備要》言其“補腎溫肝，強陰助陽，安五臟，通九竅”；《雷公藥性賦》記載“澤瀉利水通淋而補陰不足”；牡丹皮瀉相火，制山茱萸溫性；茯苓瀉水濕，助澤瀉利水且助山藥健脾；川芎補肝血，善行頭目；輔以酸棗仁、遠志安神。諸藥并用，肝腎之陰足，則眩暈自除，諸證自減。鄧顯之教授[10]及劉海峰、陳有明[11]亦用杞菊地黃湯加減治療肝腎陰虧之眩暈。

3 病案舉隅

患者龍某，女，43歲，于2017年9月14日就診。主訴：患者自訴1周前因瑣事情緒激動后自覺頭暈頭痛，眼前發(fā)黑，口干口苦，煩躁，易怒，脅肋部脹滿不舒，夜寐差，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，血壓：146 /96 mmHg?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?年，未規(guī)律服用藥物治療。辨證為眩暈肝陽上亢證，治以平肝潛陽、清熱熄風，予天麻鉤藤飲加減，處方：天麻(另煎)15 g，鉤藤(后下)10 g，石決明15 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，川芎10 g，生地15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，葛根10 g，茯神20 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g，遠志10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服。服7劑后復診，患者諸證明顯好轉。

按：《內經(jīng)》云“怒傷肝”。郭老師認為，此患者平素煩躁易怒，系情緒激動后肝陽上亢，亢陽化為風火，風火上擾故出現(xiàn)頭暈頭痛，眼前發(fā)黑，口干口苦等癥。故診為眩暈，辨為肝陽上亢證，其病機為肝陽上亢，風火上擾，遂選用天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽、清熱熄風。方中天麻、鉤藤為君藥以熄肝風，石決明、牛膝為臣藥平降肝陽，桑寄生補益肝腎，川芎搜肝氣，補肝血，潤肝燥，生地黃涼血滋肝，黃芩清熱，半夏降逆，共奏辛開苦降之功，葛根清熱生津，茯神、益智仁、遠志安神，石菖蒲醒神，甘草調和諸藥。諸藥相輔相成，使氣機升降協(xié)調，共奏平肝潛陽、清熱熄風之效。

患者張某，女，63歲，主訴：頭暈3月余，于2017年10月19日初診。平素郁悶不快，食少，納谷不香，面色萎黃，形體消瘦。近3月來反復出現(xiàn)頭暈目眩癥狀，乏力，易疲勞，勞累時明顯?？滔拢荷衿醒裕嫔S，唇甲不榮，反復頭暈目眩，乏力，易疲勞，勞累時明顯，寐欠佳，小便正常，大便秘，舌淡，苔薄白，脈弦細而弱，血壓96/68 mmHg。辨證為眩暈肝脾不足證，治宜疏肝理氣、健脾養(yǎng)血，以柴胡疏肝散合歸脾湯加減，處方：柴胡10 g，香附15 g，川芎10 g，白芍10 g，陳皮10 g，黃芪30 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，酸棗仁15 g，遠志10 g，紅棗15 g，木香10 g，當歸10 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎，分兩次溫服。服7劑后復診，眩暈有所減輕，神疲乏力等癥亦有所改善，繼服 14劑，眩暈明顯好轉，余癥均緩。

按：郭老師認為，此患者系長期情志抑郁，肝氣失于調達，乘克脾土，憂思傷脾，脾又為后天之本，氣血生化之源；肝脾兩虛，氣血不足，腦竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈。治療上以柴胡疏肝散合歸脾湯加減疏肝理氣、健脾養(yǎng)血。方中柴胡疏肝理氣，香附行氣，川芎搜肝氣、補肝血、潤肝燥，當歸養(yǎng)血滋肝，白芍養(yǎng)血柔肝，黃芪、黨參、白術、大棗、炙甘草甘溫益氣健脾，木香理氣醒脾以生血，茯神、酸棗仁、遠志安神，諸藥合用，肝脾同治，肝氣得舒，脾氣得健，氣旺血生，腦竅得養(yǎng)，故眩暈自止。

4 討論

關于眩暈的記載可追溯至《內經(jīng)》，歷代醫(yī)家對眩暈的病因病機皆有精當闡述。郭老師治學以經(jīng)典為主，致力于從經(jīng)典到臨床，臨證治療眩暈，謹守《內經(jīng)》中“諸風掉眩，皆屬于肝”這一病機原則并加以發(fā)揮，從肝論治，抓住肝之生理特點，肝脾、肝腎之間的關系，將眩暈主要分為肝陽上亢、肝脾不足、肝腎陰虛三類，在臨床過程中通過精準辨證，并分別對證處方用藥，往往效果顯著，藥力非凡。