王雅仙，阮詩瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州350004)

阮詩瑋教授為福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，從醫(yī)30余載，擅長腎臟病的診治，創(chuàng)立了以病理為基礎，以證候為先導，根據(jù)不同體質(zhì)、時令季節(jié)變化，辨病與辨證相結(jié)合的腎臟病周期診療體系。倡導“六看”：一看天(天氣情況、五運六氣)；二看地(地理環(huán)境、水土方宜)；三看時(時令季節(jié))；四看人(體質(zhì)稟賦、心理狀況)；五看病(包括中醫(yī)的病和西醫(yī)的病)；六看證(四診證候)綜合辨證分析，施于臨床，每獲良效[1]。雷豐在《時病論》中論述：“治時令之病，宜乎先究運氣。經(jīng)曰：不知年之所加，氣之盛衰，不可以為工也?！蔽暹\六氣學說所揭示的自然規(guī)律是客觀存在的，這對于研究外感病的發(fā)病和治療具有指導意義。阮詩瑋教授尤其在根據(jù)五運六氣、時令節(jié)氣、體質(zhì)等方面遣方用藥治療慢性腎臟病夏月外感有著豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗報道如下。

腎主水，慢性腎臟病患者普遍存在水濕代謝障礙，津液輸布失常。而夏月外感因其普遍夾暑夾濕的特殊時令特點，故慢性腎臟病的夏月外感的治療在解表的同時應不忘從暑、濕著手。

1 夏月外感特點

1.1 外感夾暑濕

夏季氣候炎熱，天暑下逼，地濕上騰，暑濕交蒸，暑氣既盛，且雨濕較多，濕氣亦重，濕氣與暑熱相合，則易形成暑濕病邪，是故夏月外感以暑濕為多見。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“暑濕傷氣，肺先受病，諸氣皆痹”，夏月感受暑濕之邪，肺屬上焦，容易首先犯肺，肺失宣降，氣失調(diào)暢，外則邪閉肌表，內(nèi)則邪阻肺絡。以惡寒發(fā)熱、無汗為主要表現(xiàn)，兼有頭脹、胸悶、身重肢酸，皮疹，甚則咳嗽等癥狀。

1.2 外感夾寒濕

《時病論·卷之四》道：“夫陰暑為病，因于天氣炎蒸，納京于深堂大廈，大扇風車得之者，是靜而得之陰證也?！甭阅I臟病患者免疫力低下，夏季空調(diào)冷飲盛行，稍不注意就容易外感寒濕之邪，寒邪外束，暑濕內(nèi)阻，寒濕夾雜，則表現(xiàn)為陰暑。寒濕邪易阻滯脾胃氣機升降，影響脾胃的運化功能，因此以腹瀉、脘痞、納呆，惡心欲嘔等脾胃癥狀較為明顯，兼具惡寒、身無汗、身形拘急、疼痛、舌淡紅、苔白膩、脈浮緊等，故不可一見夏季外感即先入為主辨為暑濕熱之證，臨證上需多思辨之，切不可陰暑用陽暑之藥。

1.3 外感夾暑濕疫

雷豐認為：“穢濁者，即俗稱為齷齪也。是證多發(fā)于夏、秋之間，良由天暑下逼，地濕上騰，暑濕交蒸，更兼穢濁之氣，交混于內(nèi)?！惫释飧惺顫裰耙讑A穢濁之氣而為暑濕疫病，具有起病急、傳染性、易于流行等特點。諸如夏季感受濕熱毒疫之邪小兒的手足口病、急性病毒性咽峽炎、急性鏈球菌感染腎小球腎炎等都有暑濕疫病的特點，主要表現(xiàn)為反復高熱、咽部紅腫熱痛伴有口干、小便黃、大便黏膩不暢、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等。

1.4 外感體虛夾暑濕

長夏暑熱之時，慢性腎臟病中常有一些體質(zhì)比較虛弱，外感暑濕纏綿不愈的感冒病人，投香薷飲這類芳香化濕劑療效不佳。阮教授認為應轉(zhuǎn)換用方思路，從扶正祛邪入手往往能取奇效。究其緣由，是邪不甚而偏于正虛之候，多為平素元氣不足，復感暑濕之證；或暑濕伏于氣分，損傷中氣所致。臨床上以疲乏、汗出為主要表現(xiàn)，兼有惡寒發(fā)熱，舌淡，苔薄白，脈浮偏細弱。故臨證時應當明辨其體質(zhì)差異，尤為關注體質(zhì)虛弱之人。

2 夏月外感治則及用方特點

2.1 夏月外感夾暑濕

夏月外感夾暑濕，如外邪明顯，以發(fā)熱無汗為主要表現(xiàn)，阮教授常用新加香薷飲加減之。新加香薷飲出自吳鞠通的《溫病條辨》上焦病篇暑溫病的治療中“手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之”，此方以辛溫復辛涼為治法。方中香薷辛溫芳香，既可辛溫解表，又可芳香化濕，正如李時珍所說：“本品乃夏月發(fā)汗之藥，猶冬月之麻黃?！苯疸y花、連翹辛涼滌暑；鮮扁豆花芳香滌暑化濕，厚樸苦溫，燥濕行氣以除滿。諸藥合用共奏清熱祛暑、解表化濕之效。如伴有咳嗽者，為暑傷肺經(jīng)之輕證，阮教授常加入清絡飲；如為濕熱犯肺之咳則合入三仁湯以清熱利濕以宣肺之氣機。若伴有小便灼熱，色黃，則合如雞蘇散清利濕熱以利小便等。

2.2 夏月外感夾寒濕

夏月外感夾寒濕，如伴有脾胃癥狀明顯者阮教授喜用藿香正氣散加減之。藿香正氣散方源于北宋年間的《太平惠民和劑局方》，原文敘述可治療“……反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧……”方中藿香辛溫芳香，外散風寒內(nèi)化濕滯；白芷、紫蘇加強其解表化濕之功；陳皮、厚樸、白術、甘草取平胃散之意燥濕運脾，行氣和胃，加入大腹皮加強其行氣化濕之意；陳皮、茯苓，半夏，甘草取二陳湯燥濕化痰之意；而桔梗宣肺，既外益解表又內(nèi)助化濕；最后生姜大棗內(nèi)調(diào)脾胃外和營衛(wèi)。全方共奏“解表散寒，化濕和胃”之效而恢復脾主運化之功。若外感不甚，無明顯表證者，則用《溫病條辨》五加減正氣散而治之。

2.3 夏月外感夾暑濕疫

王孟英《溫熱經(jīng)緯》明確指出：“……甘露消毒丹濕溫時疫之主方也，肢酸咽腫……”，故夏月外感濕熱穢濁之邪，以身熱困倦、咽腫、舌苔黃膩者明顯，濕熱并重之證時可用甘露消毒丹加減之。用藥宣上、暢中、導下相伍，用藿香、連翹、薄荷、黃芩、射干、川貝清解宣透上焦熱邪；蔻仁、石菖蒲暢中，木通、茵陳、滑石滲下，導濕熱之邪從小便而出。全方共奏清熱解毒、利濕化濁之效。若表現(xiàn)為高熱者加入香薷、青蒿以加強解表，咽喉腫痛明顯者，可合入銀翹馬勃散解毒利咽散結(jié)。濕熱在表者，伴有皮膚皮疹者，則合用傷寒論之麻黃連翹赤小豆湯，使?jié)駸嶂皬谋矶l(fā)之。

2.4 外感體虛夾暑濕

《脾胃論》曰：“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼……”故體虛之人夏月外感可用李東垣清暑益氣湯加減之。阮教授認為治療夏月外感不能一味的祛暑濕，還需考慮患者體質(zhì)稟賦，元氣不足體虛之人宜在扶正的基礎上祛暑化濕。正氣充沛則可一汗而愈[2]。故關于暑濕損傷氣陰，尤其外感暑濕而兼有元氣不足者，正是李氏清暑益氣湯用武之地。方中人參、黃芪、白術、炙甘草、大棗、五味子、麥冬、培元以益氣陰；陳皮、青皮、神曲、生姜理氣運脾，補而不滯；蒼術、白術、澤瀉滲利而除濕；葛根、升麻芳香辛苦行散之性以通陽解表；當歸養(yǎng)血而和陰；黃柏瀉火清暑而堅陰，全方外可走肌膚經(jīng)絡驅(qū)暑濕于表，內(nèi)可醒脾胃化濕濁于里。另外若是暑熱之邪耗傷氣陰較重時，阮教授則喜用王孟英之清暑益氣湯，重在養(yǎng)陰生津。

3 經(jīng)驗舉隅

3.1 新加香薷暑濕除

戴某，女，52歲，2018年7月28日就診，患者訴3天前因在室內(nèi)(空調(diào)房)與室外來回幾趟受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，全身發(fā)燙，無汗，自行服用“蓮花清瘟膠囊”后體溫38.5 ℃后未予診治。近2日體溫波動38～38.5 ℃。辰下：體溫38.5 ℃，鼻塞流涕，質(zhì)清色白，納呆，夜寐多夢易醒，小便少量泡沫，色黃，有灼熱感，大便質(zhì)黏，不暢，舌淡紅，苔薄黃白膩，脈浮偏數(shù)。既往有“IgA腎病”20余年。輔助檢查：2018年7月28日：尿常規(guī)：隱血1+，尿蛋白：微量，紅細胞231.1個/μL，38.4個/HP。血常規(guī)：(-)。中醫(yī)辨證為“感冒病”暑濕犯表證。方藥如下，新加香薷飲合雞蘇散加減：香薷6 g，川樸6 g，扁豆15 g，銀花15 g，連翹15 g，薄荷6 g，滑石12 g，甘草3 g，牛蒡子15 g，蟬衣6 g，桔梗6 g，絲瓜絡15 g，西瓜翠衣60 g共5劑，日1劑，1日2次，早晚餐后溫服。2018年8月4日復診，患者訴服藥2劑后發(fā)熱已退，無明顯鼻塞流涕，上述癥狀皆有好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)：尿蛋白轉(zhuǎn)陰性；隱血1+，紅細胞80個/μL。外感暑濕已愈，予改清心鏈子飲加減7劑善后。

按：患者于夏月外感風寒，內(nèi)傷于暑濕，風寒犯表，邪滯肌表，正邪相爭，衛(wèi)閉營郁故見惡寒發(fā)熱，鼻塞流清涕，無汗，脈浮等風寒之證；夏月內(nèi)傷于暑濕傷脾胃，脾失健運故表現(xiàn)為納呆，小便色黃，有灼熱感，大便黏膩不暢，舌苔薄黃白膩皆為暑濕之象，故治當清熱祛暑、解表化濕，方選新加香薷飲合雞蘇散加減之。

3.2 藿香正氣療瀉泄

謝某，女，44歲，2018年7月28日就診，患者訴昨夜沐浴后，在陽臺吹風時睡著，半夜醒后出現(xiàn)鼻塞流涕，夜間腹瀉4次，質(zhì)前稀后如水樣，伴有腹痛，服用黃連素后，今晨腹瀉2次。辰下：鼻塞流涕，色白，質(zhì)稀，稍有惡寒、惡心欲嘔，乏力，無發(fā)熱、咳嗽、咽痛。納寐欠佳，大便質(zhì)稀，今晨腹瀉2次，小便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查2018年7月28日尿常規(guī)：尿蛋白2+。既往有“慢性腎臟病”病史7年余。中醫(yī)辨證為“瀉泄病”寒濕犯表證。處方用藥如下：藿香正氣散加減：藿香6 g，川樸6 g，陳皮6 g，大腹皮9 g，紫蘇6 g，甘草3 g，桔梗6 g，蒼術10 g，神曲6 g，茯苓15 g，白芷10 g共5劑，日1劑，1日2次，早晚餐后溫服。 2018年8月4日復診，患者訴服藥3劑后腹瀉已除，無鼻塞流涕，納食無味，稍有乏力，寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白稍膩，脈緩。腹瀉已除，予五加減正氣散7劑善后調(diào)理脾胃。

按：患者陽臺吹風時不慎受涼，風寒犯表，周身陽氣不展故表現(xiàn)為鼻塞、流清涕，稍惡寒；風寒濕邪直中脾胃，脾胃失和，故表現(xiàn)為腹瀉，如水樣，惡心欲嘔，納欠佳，苔白膩，脈緩，皆為外感風寒夾濕之證。故治當解表散寒，化濕和胃，方選藿香正氣散加減之。二診患者表證已解，僅余脾失健運之證，故予五加減正氣散調(diào)理脾胃以善后。

3.3 甘露消毒濕疫退

王某，男，45歲，2016年7月2日就診，患者訴4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃左右，口腔潰瘍伴疼痛，咽部紅腫疼痛，平素體質(zhì)較為怕熱，未予診治。目前體溫37.9 ℃，癥狀大致同前，口干欲飲冷水，腹脹，納寐可，二便調(diào)。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查體：扁桃體Ⅰ度腫大，色紅，無分泌物。輔助檢查：2016年7月2日：腎功能：尿素氮：10.2 mmol/L，肌酐198.24 umol/L，尿酸502 mmol/L。既往“乙型肝炎病毒相關性腎炎”病史10余年。肝功能定期復查未見異常。中醫(yī)辨證為“濕溫病”濕熱疫毒證。方藥如下：甘露消毒丹加減：白蔻6 g，藿香6 g，茵陳15 g，滑石15 g，黃芩6 g，連翹15 g，浙貝6 g，射干15 g，薄荷6 g，六月雪15 g，甘草3 g共7劑，日1劑，1日2次，早晚餐后溫服?；颊哂?016年7月8日復診訴服用上方后體溫未見升高，口腔潰瘍及咽痛已愈。目前仍稍有腹脹，納食欠佳，寐安，二便調(diào)。予以香砂六君子加減7劑后腹脹已除，納食已轉(zhuǎn)佳。

按：患者體質(zhì)陽氣偏盛，又遇夏月感受濕熱疫毒之邪；濕熱交蒸，蘊而化毒，充斥氣分故表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)；熱毒上壅故咽喉腫痛，口腔潰瘍。皆為濕熱疫毒充斥氣分之證。故治以清熱解毒，利濕化濁。方選甘露消毒丹加減之。

3.4 清暑益氣扶正氣

黃某，女，64歲，2018年7月21日就診，患者訴近1周來自覺體倦乏力、體溫升高，但自測體溫37.0 ℃，頭部昏沉感，時有腰骶部酸痛，寐欠佳，大便3-4次/天，量少不暢，質(zhì)稍粘膩，小便調(diào)，舌淡暗，苔薄白稍膩，脈細。輔助檢查：2018年7月21日：尿常規(guī)：尿蛋白2+，隱血：微量。既往“慢性腎臟病”病史10余年。中醫(yī)辨證為“暑病”氣虛夾暑濕證。方藥如下：李氏清暑益氣湯加減：明黨參15 g，生黃芪15 g，當歸6 g，麥冬15 g，五味子3 g，陳皮6 g，青皮6 g，神曲6 g，黃柏6 g，葛根15 g，蒼術6 g，白術6 g，升麻6 g，車前子15 g，甘草3 g共 14劑，日1劑，1日2次，早晚餐后溫服。2018年8月4日復診，患者訴上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但時有困倦，納寐可，二便調(diào)。繼續(xù)守上方14劑。

按：患者有慢性腎臟病史10余年，平素體虛易感，暑易耗氣傷津故表現(xiàn)為體倦乏力；暑為陽邪，其性炎熱，故自覺身熱；暑濕犯表則頭部昏沉，時有腰骶部酸痛。舌淡暗，苔薄白稍膩，脈細皆為氣虛夾暑濕證。故治以清暑益氣，除濕健脾，方選李氏清暑益氣湯加減之。

4 結(jié)語

在治療慢性腎臟病夏月外感時，阮詩瑋教授結(jié)合夏月外感夾暑夾濕且易纏綿不愈的時令特點，在解表的同時祛暑利濕。同時結(jié)合病人的體質(zhì)特點而辨證施治，以截斷病情的進一步發(fā)展，從而預防因外感而加重慢性腎臟病病情進展。