趙佳田，鄭華，馬素平*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肝硬化脅痛患者常出現(xiàn)脅肋部慢性疼痛的癥狀，反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，顯著降低了肝硬化患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，氣血運(yùn)行不暢、濕熱蘊(yùn)結(jié)脅下、肝絡(luò)失于濡養(yǎng)，致使肝氣運(yùn)行不暢、肝脈失養(yǎng)，產(chǎn)生脅痛。西醫(yī)認(rèn)為，肝硬化患者存在長期慢性炎癥，肝包膜受到持續(xù)刺激而牽拉，進(jìn)而影響神經(jīng)纖維，或深入肝臟內(nèi)的末梢神經(jīng)，導(dǎo)致脅肋部疼痛不適。

馬素平教授經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，認(rèn)為西醫(yī)在脅痛方面尚無明確的解決方案，中藥內(nèi)服法及針灸、中藥塌漬治療等外治法在脅痛的治療上有一定療效。馬素平教授長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作，對中醫(yī)治療肝硬化疾病有獨到見解，采用虎符銅砭刮痧治療肝硬化脅痛取得了良好效果。筆者有幸跟隨馬素平教授學(xué)習(xí)數(shù)年余，淺有心得，現(xiàn)將其辨證論治肝硬化脅痛的相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 肝硬化脅痛的中醫(yī)病因病機(jī)

肝硬化脅痛屬于中醫(yī)“脅痛”“肝積”范疇，馬素平教授認(rèn)為，瘀血阻于肝絡(luò)，肝氣郁滯，肝絡(luò)不通，失于濡養(yǎng)，發(fā)生脅痛?！熬貌≡诮j(luò)，氣血皆窒”“痛者不通”，肝硬化患者日久則氣血運(yùn)行受阻，肝經(jīng)布于兩脅，脅痛日久，頑固不解。典型表現(xiàn)為脅肋部刺痛，脅下痞塊，善太息，口干，但欲漱水不欲咽，舌質(zhì)暗，赤掌，頸胸部蛛絲紋縷，腹壁青筋顯露，或舌有瘀點(斑)，舌底絡(luò)脈迂曲，脈澀等。肝硬化脅痛中瘀血作為病理產(chǎn)物，氣血運(yùn)行不暢，可致瘀血內(nèi)阻；同時，病理產(chǎn)物亦可作為致病因素，“瘀血致病”，導(dǎo)致全身氣血津液運(yùn)行失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)失去濡養(yǎng)，“不通則痛”，從而產(chǎn)生相關(guān)臟腑疾病，當(dāng)以活血化瘀、疏肝通絡(luò)為治則。《血證論》記載：“一切不治之證總由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀為要?！泵{痛頑固不解，必當(dāng)祛除瘀血。

肝硬化脅痛的病因無外乎因?qū)嵵吗龊鸵蛱撝吗?。情志?nèi)傷、閃挫損傷，致氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀，血液阻滯凝結(jié)；脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則痰濕不生。感受濕熱疫毒之邪，濕熱結(jié)于脅下，熱毒灼燒津血，血液凝滯。濕熱之邪侵襲肝膽，或平素嗜食肥甘厚味，濕熱之邪留戀肝、脾，甚則痰濁互結(jié)，膠結(jié)難去。由于“通則不痛，痛則不通”“肝喜條達(dá)而惡抑郁”，肝失條達(dá)，則疏泄無權(quán)導(dǎo)致津血凝滯，而致脅痛。久病傷氣，年高體弱，臟氣不足，“氣為血之行”，氣虛無力推動血液，血液運(yùn)行阻滯。肝腎精血同源，肝藏血，依賴于腎精化生滋養(yǎng)。老年人體虛、久病耗傷、房勞所傷均可導(dǎo)致腎精虧虛，腎精虧虛則水不涵木，從而導(dǎo)致肝陰不足，肝絡(luò)失于濡養(yǎng)，而成脅痛?！案螢閯偱K，非柔潤不能調(diào)和”。肝陰虧虛，陰虛化火，灼傷津液，日久化瘀，肝臟失于津血的濡養(yǎng)，致使兩側(cè)脅肋部隱隱作痛。

2 虎符銅砭刮痧“以通為論”在脅痛中的應(yīng)用

馬素平教授認(rèn)為，肝硬化脅痛核心病機(jī)是瘀血阻于肝絡(luò)，肝氣郁滯，不通則痛，故而提出活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療肝硬化脅痛的基本治法。在臨床治療中，馬素平教授靈活運(yùn)用多種方法治療脅痛，效果顯著，比如中藥內(nèi)服以活血化瘀通絡(luò)為主，常用當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、延胡索、丹參、三七粉等；病位在肝，初病在氣，選用柴胡、枳殼、川楝子、香附等，使肝氣條達(dá)；針灸治療肝硬化脅痛，應(yīng)疏肝理氣、通絡(luò)止痛，主穴為期門、太沖、支溝、陽陵泉、膈俞；中藥封包于肝區(qū)、脾區(qū)以活血化瘀、軟堅散結(jié)。

馬素平教授認(rèn)為，虎符銅砭刮痧法可活血通絡(luò)、舒筋活絡(luò)，以有效緩解肝硬化脅痛。其價格低廉、操作方便、安全性高。刮痧療法輔助治療疼痛性疾病，在呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、精神疾病等方面得到了廣泛應(yīng)用[1]?；⒎~砭刮痧法依據(jù)整體觀念以及經(jīng)絡(luò)理論，運(yùn)用虎符銅砭通過徐而和的手法在人體皮部上刮痧，調(diào)動陽氣治病，扶正祛邪，達(dá)到以通為治的目的。穴區(qū)刮痧可顯著改善本經(jīng)經(jīng)脈沿線皮膚微循環(huán)血流量，促進(jìn)臟腑組織間的新陳代謝，可達(dá)到活血化瘀通絡(luò)以及調(diào)暢氣血的目的[2]。刮痧多采用由上而下、開四井的手法。其中開四井的作用原理是疏通背部陽脈，將痧毒趕到四肢，開手腳四井，排除體內(nèi)的痧毒。余汝堂等[3]運(yùn)用改良全身動脈放射顯影技術(shù)，得出項背部、肩背部、胸背部、腰部及骶部動脈血管分支豐富，包括枕動脈、肋間后動脈、肩胛背動脈、腰動脈、骶外側(cè)動脈及臀上、臀下動脈等的分支。

虎符銅砭刮痧法所選用的刮痧板材質(zhì)為黃銅，黃銅導(dǎo)熱性能好，脈絡(luò)中溫度升高，“熱則散”，這有利于脈絡(luò)中瘀血的排出；同時黃銅具有獨特的音質(zhì)頻率，刮痧時黃銅與人體經(jīng)絡(luò)穴位能達(dá)到共振頻率；銅砭在機(jī)體部位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)摩，入脈之氣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入脈絡(luò)，穿透力更強(qiáng)；旋轉(zhuǎn)的氣更易到達(dá)機(jī)體臟腑，療效更佳。臨床實踐中，黃銅作為刮痧的工具在治療時最易出痧，治療效果也最好。馬素平教授臨床觀察得出，相較于其他材質(zhì)，黃銅有適應(yīng)性強(qiáng)、范圍廣、療效顯著等特點。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刮痧板作用于經(jīng)絡(luò)，使局部皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張、破裂，發(fā)生自體溶血，過程中產(chǎn)生類組胺的物質(zhì)，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)毒素加速排除，增強(qiáng)局部的新陳代謝，有消炎作用。通過觀察刮痧前后背根神經(jīng)節(jié)局部炎癥因子PLA2和PGE2以及血清疼痛物質(zhì)SP和NPY的表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)刮痧可起到抗炎和神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用[4-5]。

3 驗案舉隅

李某，女，68歲，2018年10月31日初診。主訴：間斷右脅部隱痛不適20余年，加重7日。經(jīng)過抗病毒等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，“疏肝解郁、行氣活血”中藥治療，以及中藥塌漬、針灸等外治法，癥狀時輕時重?？淘\：神志清，精神差，右脅部疼痛不適，夜間加重，位置固定不移，眠差，大便干，日1次，小便可。舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈弦澀。結(jié)合患者既往乙肝病史20余年，肝硬化、冠心病史10余年，恩替卡韋抗病毒治療5年余，輔助檢查：肝功能正常，血常規(guī)：血小板80×109/L，HBV-DNA陰性，彩超、核磁均提示肝硬化。

馬素平教授認(rèn)為，患者頑固性脅痛長達(dá)20余年，結(jié)合舌脈，舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈弦澀，本病為血瘀證之重癥，采用虎符銅砭刮痧法治療此類頑固性脅痛，在此基礎(chǔ)上用中藥祛瘀通絡(luò)。

中醫(yī)外治以虎符銅砭刮痧治療，于開四穴、肝俞、脾俞、膈俞、左脅部、右脅部、肝臟體表投影區(qū)。具體操作：采用銅砭蘸取少量的刮痧油在特定皮膚表面刮拭，至皮膚出現(xiàn)紅色粟粒狀或黑色痧點為止，排出體內(nèi)瘀血，使“脈道以通，氣血乃行”，以改善機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)肝氣條達(dá)?；颊吣昀希适址ú灰诉^重，應(yīng)循序漸進(jìn)。刮畢，可見膈俞、左脅部、右脅部、肝臟體表投影區(qū)出痧黑紫色，較其他部位色澤明顯加深，囑患者流質(zhì)飲食，5天后再來就診，3次為1個療程。二診：患者脅痛減輕，舌質(zhì)稍暗，舌下絡(luò)脈迂曲較前改善，余無明顯改善。同上述刮痧治療。為鞏固療效，配合穴位埋線法于雙側(cè)肝俞、雙側(cè)脾俞、雙側(cè)胃俞、雙側(cè)膈俞，以補(bǔ)益臟腑。與此同時，配合第二組穴位埋線療法于中脘、雙側(cè)梁門、水分、雙側(cè)天樞、雙側(cè)大橫、雙側(cè)腹結(jié)、雙側(cè)滑肉門，以健脾化濕、疏肝理氣、化脂消積。三診：脅痛基本消失，邪去正復(fù)，輕刮膈俞、左脅部、右脅部，重刮肝俞、脾俞，意在疾病恢復(fù)期，瘀血已去，疏肝健脾，增強(qiáng)機(jī)體正氣，防止瘀血再生。

按：患者脅痛病史長達(dá)20余年，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。久病多瘀，怪病多痰、難病多毒。馬素平教授認(rèn)為，此患者屬瘀血重癥，運(yùn)用活血化瘀方藥恐難祛除此類頑固瘀血征象，《素問·皮部論》記載：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！逼げ糠磻?yīng)經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，經(jīng)刮痧可通過振奮皮部之陽氣，氣血通達(dá)，瘀血外達(dá)，以疏經(jīng)通絡(luò)；治療上選用虎符銅砭刮痧，穴位埋線、中藥輔助治療加強(qiáng)祛除頑固瘀血。馬素平教授認(rèn)為，刮痧板直接作用于皮部可增強(qiáng)祛除瘀血的效力。具體為通過化皮部之瘀血進(jìn)而消除肝絡(luò)之瘀血，作用于皮部來疏通郁滯之肝氣。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論和皮部理論，穴區(qū)刮痧可舒張局部皮膚、提高痛閾、促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而將體內(nèi)瘀血經(jīng)皮部排出；另外，背部皮膚致密，刮痧出痧產(chǎn)生良性循環(huán)，使得排瘀解毒療效更加顯著。

此患者由多年肝硬化基礎(chǔ)上形成的脅痛，其主要病機(jī)為瘀血阻于肝絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛。馬素平教授選用開四穴、肝俞、脾俞、膈俞、左脅部、右脅部、肝臟體表投影區(qū)來疏通肝脈、排肝絡(luò)瘀血，在此基礎(chǔ)上補(bǔ)益脾氣，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝脈舒暢、瘀血得去則脅痛大減，肝氣暢達(dá)、脾氣健運(yùn)則氣血運(yùn)行通暢，瘀血自消。膈俞為八會穴之血會，可理氣活血通脈。大椎，又名“開四穴”，因其位于背部頂端，為陽中之陽，調(diào)益一身陽氣；又為督脈與手太陽、手陽明、手少陽四經(jīng)之會，此穴可調(diào)整機(jī)體陰陽平和。此外，可將瘀滯的肝氣化解。脅痛首先責(zé)之與肝膽經(jīng)，刮痧作用于左脅部、右脅部、肝臟體表投影區(qū)亦可疏散肝氣之瘀滯，使肝臟恢復(fù)條達(dá)順暢。肝俞穴為肝的背俞穴，此穴可活血補(bǔ)血、祛肝膽濕熱[6]，脾俞為脾之背俞穴，此穴可健脾益氣，脾的健運(yùn)功能正常，則氣血生化有源。諸上部位合用，達(dá)到“祛瘀不傷正”的目的。疾病前期以祛瘀通絡(luò)為主，后期脅痛癥狀明顯改善，采用輕刮膈俞、左脅部、右脅部，重刮肝俞、脾俞的方法，以疏肝健脾，通即為補(bǔ)，治以增強(qiáng)臟腑功能為主，氣血不窒，瘀血自消。

4 結(jié)語

肝硬化患者常常有數(shù)年的慢性肝病史，久病則氣血皆窒，結(jié)合患者舌脈，本病患者屬瘀血證之重癥，然不限于祛瘀之法，馬素平教授認(rèn)為瘀血日久，氣機(jī)受阻，由此脈絡(luò)不通；“瘀血不去，新血不生”當(dāng)以祛除肝絡(luò)瘀血，同時疏通肝經(jīng)氣機(jī)來使肝氣條達(dá)、肝血充沛。此外，肝病日久，可傳于脾，脾氣健運(yùn)，氣能行血，瘀血得減，且可有效防止瘀血再生，達(dá)到“以通為補(bǔ)、以通為瀉、以通為治、以通為健”的目的，臨床治療肝硬化脅痛可取得良好效果。