趙興惠，馬琳娜

（云南省玉溪市第三人民醫(yī)院 云南 玉溪 653100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年12月之間我院行腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)36例。年齡在24～52歲之間。其中單純卵巢囊腫16例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢巧克力囊腫12例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)作術(shù)前檢查，包括血檢、B超、X片、心電圖等。術(shù)前灌腸、禁食、臍部清潔。采用氣管插管全麻，取膀胱截石位，安放舉宮器。于臍孔下緣切開1cm長(zhǎng)切口，穿氣腹針，使腹腔充氣注入二氧化碳?xì)怏w，充氣速度不超過1L/min，腹腔內(nèi)壓力＜15mmHg。取臀高頭低位（25～30°），于臍孔切口部行大鞘卡穿刺，成功后置入鏡子，再于左下腹打兩個(gè)小孔（長(zhǎng)約0.5cm和1cm，術(shù)者操作孔），右下腹打一0.5cm長(zhǎng)之小孔（助手操作孔），分別插入各種腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行操作。首先需探查腹腔，了解囊腫大小，活動(dòng)度，表面有無贅生物，初步確定為良性囊腫方可手術(shù)。術(shù)畢盆腔直腸窩內(nèi)放置引流管一根（術(shù)后24小時(shí)拔出）。術(shù)畢臍孔切口內(nèi)縫合一針，下腹三個(gè)小孔用皮鉗鉗夾后再用創(chuàng)可貼粘貼即可。術(shù)后常規(guī)予抗生素3天預(yù)防感染，約術(shù)后3～5天出院。

2 結(jié)果

36例腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)均取得了滿意效果。其中腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)22例（包括卵巢漿液性或粘液性囊腫、巧克力囊腫、畸胎瘤），附件切除手術(shù)14例。手術(shù)時(shí)間平均約1～2小時(shí)，出血約50～100ml?；颊咝g(shù)后24小時(shí)后均可下床活動(dòng)，并排氣，進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后體溫正常，無術(shù)后出血、感染、尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥發(fā)生，均安全出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)注意事項(xiàng)

探查腹腔若發(fā)現(xiàn)有慢性盆腔炎粘連時(shí)，尤其卵巢巧克力囊腫粘連特嚴(yán)重，多與子宮、闊韌帶、輸卵管、直腸等緊密粘連，先分離粘連，根據(jù)情況頓銳結(jié)合分離粘連，謹(jǐn)防損傷周圍臟器，盡量游離卵巢囊腫。但粘連松解術(shù)提倡適當(dāng)松解而非徹底松解，因?yàn)闊o論在開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)后，粘連都很容易再次形成。如果原有粘連沒有對(duì)患者的生活、工作產(chǎn)生影響，只要不影響術(shù)野的操作，就沒有必要對(duì)這些粘連進(jìn)行完全徹底的松解。強(qiáng)行大量松解粘連會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，患者卻不一定從中受益。再次形成粘連還有可能給患者帶來新的痛苦和隱患。因此婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)松解粘連的主要目的是有利于手術(shù)。松解粘連時(shí)用抓鉗固定粘連或器官，或?qū)⒄尺B部牽引向一側(cè)，原則上使用無血技術(shù)進(jìn)行。對(duì)于沒有血管形成的模狀粘連，直接使用剪刀將粘連剪開。剪開時(shí)剪刀要貼近損傷后不易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的器官如子宮等。如在輸卵管子宮粘連，或腸管子宮后壁粘連松解術(shù)中，剪刀最好緊貼子宮壁而不要貼著輸卵管或腸管，以免誤傷輸卵管及腸管。對(duì)含有血管的粘連如條索狀粘連，要先電凝后剪開。在松解過程中，如果術(shù)野發(fā)生出血，最好用雙擊電凝止血。在抓取過程中，要盡量抓取粘連組織或卵巢固有韌帶，而不是抓取卵巢皮質(zhì)、輸卵管系膜或輸卵管，以減少損傷。

3.2 腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)操作要點(diǎn)

在剝離卵巢囊腫時(shí)，囊腫切口應(yīng)從卵巢正常皮質(zhì)較多處入手，用雙極電凝鉗在卵巢囊腫表面環(huán)形電凝囊腫壁達(dá)白色凝固帶，于此處剪開白膜達(dá)囊壁，小心剝離囊腫，剝離時(shí)盡量找準(zhǔn)間隙，采用卷發(fā)式剝離囊腫，這樣容易剝離、出血少，有活動(dòng)性出血點(diǎn)處用雙極電凝止血，電凝時(shí)要掌握準(zhǔn)確、短時(shí)原則，防止卵巢熱損傷，盡量將卵巢囊腫完整剝除，盡可能多地保留卵巢正常組織，對(duì)卵巢組織的損傷最小。手術(shù)中要盡量按計(jì)劃進(jìn)行，減少破裂風(fēng)險(xiǎn)。其基本方法包括抽吸、剝離、電凝、沖洗和縫合。要將所有囊腫組織剝離并送病檢，將腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)降到最低。若剝離過程中囊壁破裂，則盡量吸干凈囊液并反復(fù)沖洗后再剝除囊壁，以防囊液溢出污染腹腔。剝除后創(chuàng)面會(huì)有少許出血，采用雙極電凝止血，卵巢門部可縫合止血，這樣對(duì)卵巢組織損傷較小?？p合卵巢創(chuàng)面將卵巢整形，一般可以使之呈正常大小。年齡＞45歲者，卵巢剝離面可用電凝止血，創(chuàng)面不必縫合。若患者還年輕＜45歲者，為保護(hù)卵巢功能，建議囊腫剝除后的卵巢門部的大出血點(diǎn)及卵巢創(chuàng)面用可吸收線縫扎及縫合，將卵巢整形，避免過度電凝止血導(dǎo)致卵巢血管及組織損傷，影響卵巢功能而至卵巢早衰，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)。

3.3 腹腔鏡下附件切除術(shù)（包括卵巢囊腫及同側(cè)輸卵管切除術(shù)）操作要點(diǎn)

基于卵巢功能的問題，本院對(duì)于年齡大于45歲的卵巢囊腫患者，多采用附件切除術(shù)。首先對(duì)于有粘連者，要充分分離粘連、盡量游離出患側(cè)附件便于切除附件。先處理卵巢骨盆漏斗韌帶，處理時(shí)一定要識(shí)別輸尿管走向，避免損傷輸尿管。使用抓鉗將卵巢固定，將子宮偏向?qū)?cè)，使骨盆漏斗韌帶伸直，形成一定張力，雙極電凝止血比較好，用雙擊電凝鉗將骨盆漏斗韌帶電凝，電凝前，要監(jiān)測(cè)電流強(qiáng)度（＜100歐姆），以免電凝過強(qiáng)，損傷周圍組織，增加熱損傷，電流大，組織很容易粘在電凝鉗上，不僅止血效果差，反而增加損傷周圍組織的概率。在電凝切割過程中，電凝組織顏色一定要發(fā)白、蛋白變性凝固方可剪斷，尤其電凝切割內(nèi)含較大血管的組織時(shí)，電凝發(fā)白的組織部分要稍寬，顏色稍偏黃，沿發(fā)白組織中間剪斷，以防被剪組織內(nèi)的血管未被電凝變性收縮閉合，剪斷時(shí)發(fā)生大出血。電凝寬度約1.5cm，從側(cè)延到中間，逐步電凝、剪斷，每電凝2cm剪斷1次。處理圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及其系膜，對(duì)其進(jìn)行分離、電凝、切斷。

同樣從側(cè)延到中間，逐步電凝、剪斷，每1～2cm剪斷1次，直至將整個(gè)附件剪斷。

3.4 囊腫標(biāo)本取出注意事項(xiàng)

較小標(biāo)本可以直接用鉗子從左下腹1cm孔處拖出，較大標(biāo)本要裝入標(biāo)本袋取出，取出過程中要注意不要讓標(biāo)本袋破裂，以防標(biāo)本漏入腹腔，尤其卵巢畸胎瘤，內(nèi)有尖銳的骨組織，此時(shí)在腹壁外可用血管鉗自取標(biāo)本的穿刺孔撐開腹壁組織，再用血管鉗小心夾出標(biāo)本組織。無論何種情況，都不要將卵巢組織殘片遺留在盆腔或腹腔內(nèi)，會(huì)引起卵巢殘余綜合征②。

腹腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，在婦科臨床手術(shù)中應(yīng)用越來越成熟，具有創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間、感染力低等優(yōu)點(diǎn)。因腔鏡下強(qiáng)光照耀、鏡體放大作用，鏡頭可伸到較深位置，故視野較清晰，連細(xì)小病變也可發(fā)現(xiàn)并處理，且整個(gè)手術(shù)過程中手術(shù)野并未暴露在外界空氣中，與開腹手術(shù)相比，術(shù)后感染率降低，胃腸功能恢復(fù)較早，術(shù)后疼痛也相對(duì)較輕，患者術(shù)后下床活動(dòng)早、恢復(fù)快、出院早、術(shù)后傷口小較美觀，患者樂意接受。是一種較安全、可靠的手術(shù)方法，可以積極穩(wěn)妥持續(xù)開展下去。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)也被認(rèn)為是去除良性卵巢囊腫的“金手術(shù)”。