張大慶

2018年11月26日，“世界首例免疫艾滋病的基因編輯嬰兒在中國(guó)誕生”的新聞引發(fā)了社會(huì)的強(qiáng)烈震動(dòng)，批評(píng)者一致認(rèn)為該研究違背了目前醫(yī)學(xué)界有關(guān)基因編輯胚胎的共識(shí)，即對(duì)人類胚胎的研究?jī)H限于14天內(nèi)的胚胎，且研究后需銷毀；不過(guò)，也有少數(shù)支持者認(rèn)為，對(duì)基因編輯嬰兒的技術(shù)不必反應(yīng)過(guò)度，因?yàn)榭萍嫉男掳l(fā)明、新創(chuàng)造往往不合乎傳統(tǒng)規(guī)范?；蚓庉媼雰旱闹圃煺呗暦Q，該試驗(yàn)的目的是為攜帶HIV病毒的夫婦提供一個(gè)機(jī)會(huì)，使其后代獲得永久免疫的能力，不再受到這種病毒的威脅。目前，對(duì)基因編輯嬰兒的批評(píng)主要集中在違背倫理準(zhǔn)則方面，而對(duì)此類研究背后深層次的理念和哲學(xué)基礎(chǔ)尚缺乏深刻檢討。筆者認(rèn)為，這種期冀通過(guò)基因編輯等高新技術(shù)來(lái)預(yù)防疾病的理路，往往導(dǎo)致人類遭遇更大的健康風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成更大的健康損害，即陷入“健康主義”(healthism)的悖論。

1 健康主義的概念及其演變

1.1 克勞福德與健康主義概念的提出

健康主義的概念是1980年美國(guó)伊利諾伊大學(xué)政治學(xué)系教授克勞福德(Robert Crawford)[1]所提出，其涵義是健康可以通過(guò)個(gè)人改變生活方式而獲得，個(gè)人對(duì)自己的健康負(fù)有責(zé)任，并將健康作為一種公民追求的超級(jí)價(jià)值(super-value)。20世紀(jì)70年代，醫(yī)學(xué)的地位發(fā)生改變：人們?cè)谂c傳染病的斗爭(zhēng)中取得了較大成果，但是慢性病的流行卻讓醫(yī)學(xué)的成功變?yōu)殡y題，由此導(dǎo)致一批精英如伊里奇(Ivan Illich)、左拉(Irving Zola)、薩斯(Thomas Szasz)等對(duì)醫(yī)學(xué)提出批評(píng)。20世紀(jì)80年代，新興經(jīng)濟(jì)和政治轉(zhuǎn)向保守，新自由主義的權(quán)利話語(yǔ)促成了健康主義的興起，將個(gè)人的健康權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人的健康責(zé)任。美國(guó)總統(tǒng)里根與英國(guó)首相撒切爾等主張重新定義健康，強(qiáng)調(diào)是否需要醫(yī)療保健，以及在多大程度上求助于醫(yī)療保健應(yīng)取決于個(gè)人的選擇，認(rèn)為提倡健康生活方式和自助，比簡(jiǎn)單依靠政府援助更好。健康主義成為20世紀(jì)下半葉西方發(fā)達(dá)國(guó)家的一場(chǎng)泛社會(huì)運(yùn)動(dòng)，不是強(qiáng)迫而是主動(dòng)賦權(quán)，人們通過(guò)預(yù)防醫(yī)學(xué)、瑜伽、冥思、攝生法、節(jié)制飲食等，來(lái)改變生活方式，以達(dá)到增進(jìn)健康的目的。我們可以將這種以新自由主義理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)追求健康中的個(gè)體責(zé)任的做法視為一種弱綱領(lǐng)的健康主義。

克勞福德分析了當(dāng)時(shí)美國(guó)出現(xiàn)的整體健康和自我保健運(yùn)動(dòng)熱潮，指出對(duì)個(gè)人健康的關(guān)注已成為一種趨勢(shì)，從大眾報(bào)刊、電視頻道到政治議題及競(jìng)選辯論，都充斥了各種健康議題。與此同時(shí)，健康消費(fèi)日益攀升。在增進(jìn)健康的名義下，維生素和各類保健品的銷售大行其道。由此，他認(rèn)為這種強(qiáng)調(diào)個(gè)人在健康中的責(zé)任，將健康與疾病問(wèn)題置于個(gè)體層面，并通過(guò)個(gè)體行動(dòng)來(lái)改善健康的社會(huì)實(shí)踐和制度安排的健康主義，并不能真正解決健康問(wèn)題。若要實(shí)現(xiàn)全民健康的戰(zhàn)略，人們必須在觀念上拆除影響健康的個(gè)人行為與造成不健康狀況的社會(huì)因素之間的藩籬。

醫(yī)學(xué)界，尤其是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的專家學(xué)者，為健康主義提供了所需的理論支撐。流行病學(xué)研究的結(jié)果顯示，大多數(shù)疾病是由不健康的行為或生活方式引起的。英國(guó)著名流行病學(xué)家羅斯(Geoffrey Rose)[2]認(rèn)為，我們是一個(gè)“病態(tài)人群”，大多數(shù)人是不健康地活著，這“太危險(xiǎn)了，讓人無(wú)法接受”。他提出社會(huì)應(yīng)當(dāng)告知人們什么是正常的，什么是社會(huì)可以接受的，醫(yī)學(xué)界不應(yīng)局限于醫(yī)治病人的傳統(tǒng)功能，應(yīng)轉(zhuǎn)變角色，作為健康顧問(wèn)專家和“正常”的仲裁者。羅斯倡導(dǎo)的“高風(fēng)險(xiǎn)”策略是一種以預(yù)防醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的方法，主要針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，目的是幫助個(gè)體減少與某種風(fēng)險(xiǎn)因素或某種變量的高強(qiáng)度接觸。這一策略的主要優(yōu)點(diǎn)在于：干預(yù)能夠與個(gè)人的需要相匹配;可以避免對(duì)那些沒(méi)有特殊風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行干預(yù);與衛(wèi)生保健系統(tǒng)的倫理、文化、組織和經(jīng)濟(jì)相適應(yīng);可增加資源利用的成本效益。不過(guò)，羅斯也承認(rèn)，高風(fēng)險(xiǎn)策略也存在著自身的缺陷:可能導(dǎo)致預(yù)防的醫(yī)學(xué)化;對(duì)疾病的總體(人口)控制的貢獻(xiàn)可能很小;預(yù)防性干預(yù)可能在行為上或文化上不充分或不可持續(xù);它也無(wú)法預(yù)測(cè)哪些人會(huì)從干預(yù)中受益。尤其是目前眾多疾病的高風(fēng)險(xiǎn)因素在不斷擴(kuò)大，很可能導(dǎo)致“偽高風(fēng)險(xiǎn)”的現(xiàn)象的出現(xiàn)?！皞胃唢L(fēng)險(xiǎn)”的預(yù)防策略涉及面更大，且對(duì)人群的風(fēng)險(xiǎn)管控沒(méi)有任何好處。

1.2 斯克拉巴尼克對(duì)健康主義的批評(píng)

20世紀(jì)90年代，隨著對(duì)健康主義討論的深入，捷克醫(yī)學(xué)家斯克拉巴尼克(Petr Skrabanek)[3]15-16提出應(yīng)該對(duì)健康主義保持警惕。他指出健康主義勢(shì)必導(dǎo)致從個(gè)人的向往轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家的主張，將個(gè)人活動(dòng)劃分為健康與不健康(如吸煙、酗酒)，負(fù)責(zé)任或不負(fù)責(zé)任(如胡吃海飲、不參加運(yùn)動(dòng))，道德或不道德(如“不道德”的性行為)。國(guó)家可以提供健康教育、資料宣傳和各種規(guī)范，敦促人們遵循“健康的生活方式”。他觀察到西方政客常常樂(lè)意談及健康主義，因?yàn)殛P(guān)注健康可提升他們?cè)诿癖娭械臍g迎程度，實(shí)際上也增強(qiáng)了他們控制民眾的權(quán)力。1977年，時(shí)任洛克菲勒基金會(huì)主席的諾爾斯(J. H. Knowles)[4]說(shuō):“我認(rèn)為健康權(quán)的概念應(yīng)該被個(gè)人有維持自身健康的道德義務(wù)的觀念所取代，這是一種公共責(zé)任?！贝撕螅】凳钦握_和負(fù)責(zé)任公民的責(zé)任的理念得到廣泛傳播。健康主義成為一種強(qiáng)大的意識(shí)形態(tài)，在世俗社會(huì)中，健康追求成為宗教的替代品，有著廣泛的吸引力，填補(bǔ)了宗教留下的空白。

不過(guò)，斯克拉巴尼克真正擔(dān)憂的是健康主義可能演變?yōu)橐环N極端形式，即以健康的理由為種族主義和“優(yōu)生學(xué)”提供借口。他認(rèn)為在“健康最大化”與“痛苦最小化”之間存在著巨大的差異。如果政府采用強(qiáng)制手段建立健康規(guī)范，并強(qiáng)力推行這種健康規(guī)范的理念時(shí)，則有陷入專制主義和種族主義的危險(xiǎn)。實(shí)際上，類似健康主義的理念在歷史上就曾出現(xiàn)過(guò)：古希臘時(shí)代的斯巴達(dá)人認(rèn)為，如果一個(gè)嬰兒有缺陷，那就應(yīng)該被丟棄；20世紀(jì)初，一些歐美國(guó)家成立機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定那些不宜繁育后代的“不健康人”，其中包括癲癇患者、聾啞人、低能者、畸形患者、侏儒、精神病患者以及罪犯等，通過(guò)立法或授權(quán)相關(guān)組織來(lái)對(duì)這些人進(jìn)行強(qiáng)制絕育。一些外科醫(yī)生也積極投身這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，完成了成千上萬(wàn)例絕育手術(shù)。有些地方還建立起了隔離中心，用來(lái)放置準(zhǔn)備進(jìn)行絕育的人群。這場(chǎng)鬧劇最終演化為納粹的種族滅絕行動(dòng)。我們可以將這種國(guó)家以健康之名，通過(guò)醫(yī)療技術(shù)對(duì)那些不符合“正常標(biāo)準(zhǔn)”的人采取“健康”干預(yù)措施的行為看作是一種強(qiáng)綱領(lǐng)的健康主義，其本身就是對(duì)人類健康的最大危害。

1.3 羅斯的健康治理觀：一種調(diào)和的健康主義

英國(guó)學(xué)者羅斯(Nikolas Rose)[5]從社會(huì)治理的視角來(lái)認(rèn)識(shí)健康主義。他認(rèn)為健康主義是一種社會(huì)對(duì)良好生活秩序的公共追求與個(gè)人對(duì)完美健康之渴望相結(jié)合的教義。隨著歐洲資本主義國(guó)家的發(fā)展，各國(guó)政府認(rèn)識(shí)到政治統(tǒng)治的任務(wù)是維護(hù)社會(huì)的秩序，確保社會(huì)的安全、繁榮，維護(hù)民眾的健康和幸福。羅斯指出，國(guó)家對(duì)健康問(wèn)題的干預(yù)有著積極價(jià)值，自19世紀(jì)中葉以來(lái)，資本主義國(guó)家旨在確保國(guó)家及其“人力資源”的力量和活力，最大限度地促進(jìn)個(gè)人和家庭的健康和衛(wèi)生，從而使得人口的健康狀況持續(xù)得以改善。從社會(huì)治理的觀點(diǎn)看，健康主義強(qiáng)調(diào)了維護(hù)健康的“責(zé)任化”(responsibilization)，增進(jìn)健康不僅是政府的責(zé)任，同樣也應(yīng)該由個(gè)人承擔(dān)，即政府應(yīng)出于正義、理性的考慮，確立了一系列制度來(lái)塑造和保護(hù)人群的健康，如設(shè)立醫(yī)院和精神病院，通過(guò)立法來(lái)干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)制性免疫接種預(yù)防傳染病等，個(gè)人也有責(zé)任管理自己的健康問(wèn)題。

2 健康主義與科學(xué)主義、消費(fèi)主義之關(guān)系

2.1 健康主義與科學(xué)主義

根據(jù)《韋氏詞典》的定義，科學(xué)主義是將自然科學(xué)方法應(yīng)用于所有研究領(lǐng)域(如哲學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué))的有效性過(guò)分信任的一種理念?？茖W(xué)主義是對(duì)科學(xué)方法的普遍有效性、科學(xué)理論的正確性、科學(xué)的社會(huì)應(yīng)用價(jià)值的一種絕對(duì)肯定和夸大，同時(shí)又貶低甚至否定了其他人文社會(huì)科學(xué)方法的有效性及其對(duì)于人類社會(huì)生活的價(jià)值和意義，即科學(xué)主義是對(duì)科學(xué)的盲目樂(lè)觀，是對(duì)科學(xué)的盲目崇拜，由此造成人們的科技樂(lè)觀論、科技萬(wàn)能論以及輕視人文社會(huì)科學(xué)的態(tài)度。

實(shí)證主義思想家認(rèn)為，科學(xué)作為一個(gè)整體涵蓋了自然、意識(shí)和社會(huì)的所有領(lǐng)域，在此意義上，所有的問(wèn)題都可以得到科學(xué)地解答，而且應(yīng)該被科學(xué)地解答。盡管很少有人百分之百地支持科學(xué)主義，但依然有不少科學(xué)家相信社會(huì)和倫理問(wèn)題最終都可以還原為科學(xué)問(wèn)題而得以解決。著名生物學(xué)家威爾遜(Edward O.Wilson) 在他的著作《知識(shí)大融通》(Consilience：theunityofknowledge)中主張，自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)和人文學(xué)科的統(tǒng)一可以在科學(xué)的規(guī)范下得以實(shí)現(xiàn)[6]。

健康主義與科學(xué)主義有著天然的淵源，健康主義認(rèn)為健康可以通過(guò)測(cè)量身體的客觀指標(biāo)而被標(biāo)識(shí)。疾病乃是偏離了正常的標(biāo)準(zhǔn), 而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)往往取決于對(duì)于身體形態(tài)和功能的病理認(rèn)知，而忽視了心理社會(huì)因素，尤其是若僅僅簡(jiǎn)單地考慮身體狀況的“標(biāo)準(zhǔn)化”，則可能導(dǎo)致矯枉過(guò)正的行為, 例如，對(duì)健康的身體實(shí)施外科手術(shù)，或?qū)Α坝谢疾★L(fēng)險(xiǎn)”的胚胎采取遺傳學(xué)干預(yù)(如基因編輯胚胎)。2013年，美國(guó)影星安吉麗娜·朱莉?qū)嵤╊A(yù)防性乳腺切除的案例，是符合健康主義“新理念”的極端表現(xiàn)。根據(jù)醫(yī)生的估計(jì)，安吉麗娜·朱莉獲得了來(lái)自母親遺傳給她的突變了的BRCA1基因，因此患上乳腺癌的幾率是87%，患上卵巢癌的幾率是50%。她確證了這一不得不接受的事實(shí)后，決定積極面對(duì)，盡可能降低患癌風(fēng)險(xiǎn)，于是進(jìn)行了預(yù)防性的雙乳切除手術(shù)。2015年，她又實(shí)施了卵巢摘除手術(shù)，術(shù)后顯示她的卵巢只有一個(gè)良性腫瘤，并沒(méi)有癌變跡象。

安吉麗娜·朱莉行動(dòng)的巨大影響力導(dǎo)致了所謂“安吉麗娜·朱莉綜合征”的出現(xiàn)，其含義是人們?nèi)找骊P(guān)注危險(xiǎn)疾病的可能性。這種關(guān)切不僅導(dǎo)致重視健康監(jiān)測(cè), 而且也可能嘗試對(duì)假想的疾病采取預(yù)防措施,包括對(duì)健康的身體實(shí)施外科手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員希冀通過(guò)科學(xué)創(chuàng)新和技術(shù)發(fā)展，例如基因測(cè)試、流行病學(xué)、預(yù)防接種、DNA圖譜、“高?！比巳旱淖R(shí)別等，來(lái)滿足人類對(duì)更完美、更健康的渴望。

毫無(wú)疑問(wèn)，預(yù)防醫(yī)學(xué)有助于避免許多疾病而且能為家庭和國(guó)家節(jié)省許多資源。但是，若其以極端形式出現(xiàn)，如把美麗、健康的身體標(biāo)準(zhǔn)理想化，通過(guò)疾病計(jì)算將焦點(diǎn)從治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防,進(jìn)而對(duì)自己身體進(jìn)行常規(guī)監(jiān)視，不僅試圖監(jiān)測(cè)身體的每一項(xiàng)指標(biāo)，而且開(kāi)始探測(cè)想像的疾病征象，這種健康主義就可能導(dǎo)致大眾的神經(jīng)癥和陷入道德恐慌的泥潭。

2.2 健康主義與消費(fèi)主義

不過(guò)，安吉麗娜·朱莉的案例只是健康主義的一種極端表現(xiàn)。健康主義更廣泛顯現(xiàn)在飲食、健身、整形外科手術(shù)和有機(jī)食品，以及廣泛使用移動(dòng)APP監(jiān)測(cè)健康等公眾更為廣泛接受的形式，而這類“身體崇拜”又進(jìn)一步得到美容院、生物活性營(yíng)養(yǎng)品和“超級(jí)健康”食品廠商, 健身和瑜珈中心的積極支持，甚至也得到衛(wèi)生保健官方的支持。在此，健康主義與消費(fèi)主義形成了完美的結(jié)合。健康主義為消費(fèi)主義提供了理論與實(shí)踐上的支撐，而消費(fèi)主義則成為健康主義的強(qiáng)大推動(dòng)力。

塑造健康完美的身體，已成為健康產(chǎn)業(yè)的重要話語(yǔ)。對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，健康和抗衰老是誘人和不可抗拒的話語(yǔ)。健身、美容與整形手術(shù)的廣告隨處可見(jiàn)。甚至有美容整形外科醫(yī)生聲稱，在5年～10年內(nèi)，和每個(gè)人擁有自己的牙科醫(yī)生一樣，每個(gè)人都應(yīng)該擁有一個(gè)自己的整形外科醫(yī)生。看美容整形醫(yī)生如同看牙科醫(yī)生一樣常見(jiàn)，將成為人們常規(guī)的、標(biāo)準(zhǔn)化的，甚至是日常生活中最普通的內(nèi)容。人們不僅要活得長(zhǎng)，而且希望活得更年輕。電視保健節(jié)目、大眾期刊、商業(yè)廣告、手機(jī)APP等，通過(guò)宣傳如何保健、如何養(yǎng)生、如何預(yù)防衰老甚至延緩衰老來(lái)促銷保健品。這些保健品的售價(jià)并非由其實(shí)際功效決定，而是憑借其宣傳魅力和延緩衰老的承諾來(lái)決定。

高新科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)業(yè)化是推動(dòng)健康主義的另一臺(tái)強(qiáng)大引擎。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，消費(fèi)者基因測(cè)試(direct-to-consumer genetic testing，DTCGT)的廣泛開(kāi)展，制造了一個(gè)龐大的健康消費(fèi)新市場(chǎng)。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，這類臨床應(yīng)用價(jià)值較低的診斷技術(shù)，將醫(yī)療診斷擴(kuò)展到日常生活領(lǐng)域。各類健康檢查所獲得的數(shù)據(jù)，使那些沒(méi)有患病的人, 也擔(dān)憂自己的健康。尤其是新一代個(gè)人基因組檢測(cè)服務(wù)引發(fā)的許多值得探究的問(wèn)題，檢測(cè)某些所謂疾病風(fēng)險(xiǎn)基因，是否會(huì)導(dǎo)致受檢者不必要的擔(dān)心與焦慮。個(gè)人基因組數(shù)據(jù)并不是直接的致病原因。例如，美國(guó)Helix公司創(chuàng)建了首個(gè)線上DNA測(cè)試商店，任何人可以購(gòu)買并在提供唾液樣本后，獲得深入的基因解析。不過(guò)，有人在花費(fèi)了1 900美元(折合人民幣約12 500元)之后，宣稱只是得到了一堆不具備科學(xué)性和任何說(shuō)服力的數(shù)據(jù)，其價(jià)值僅等于0。加利福尼亞州斯克里普斯研究所的遺傳學(xué)家Eric Topol[7]也是一名心臟病醫(yī)生，他認(rèn)為，這些產(chǎn)品檢測(cè)得出的“數(shù)據(jù)沒(méi)有根據(jù)，完完全全的所言無(wú)物”，大多都相當(dāng)于“偽科學(xué)”。

人們對(duì)健康的欲望是無(wú)法滿足的。許多人認(rèn)為，疾病、衰老，甚至死亡是不自然的，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸?，美貌、適應(yīng)、健康和強(qiáng)壯是唯一的理想，成為主導(dǎo)的健康文化。健康主義與消費(fèi)主義折射出人類對(duì)健康的消費(fèi)既顯眼又貪婪。若將“健康”變成道德命令，“不健康”則可能變成一種污名化的來(lái)源。換句話說(shuō)，不適合健康主義標(biāo)準(zhǔn)的情況(從體重過(guò)重到面容相貌不佳)都可能成為歧視的對(duì)象。

然而，我們也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，健康不是生活的唯一目標(biāo)。健康是一段旅程，而不是目的地。健康是達(dá)到幸福生活的一種手段，它只是幸福生活的資源之一。人生目的具有多樣性，我們不能否定對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的享受和對(duì)極限體驗(yàn)的追求，也不應(yīng)以強(qiáng)迫方式去追求健康。

3 健康主義的悖論

斯克拉巴尼克[3]71在《人道主義醫(yī)學(xué)之死》(TheDeathofHumaneMedicine：andtheRiseofCoerciveHealthism)中以調(diào)侃的語(yǔ)氣對(duì)健康生活方式的倡導(dǎo)提出了質(zhì)疑。他寫道：“我不吸煙不飲酒，從不熬夜不泡妞；粗茶淡飯常鍛煉，出獄一切化烏有。”即所謂健康的生活方式大概只能在監(jiān)獄中才能實(shí)現(xiàn)，或者按照這種生活方式過(guò)活的人就如同在獄中服刑。他認(rèn)為，如果一個(gè)人刻板地遵循攝生法來(lái)管理自己的健康其本身就是一種病態(tài)。健康主義旨在倡導(dǎo)健康的生活方式，成為描述人們行為傾向、消費(fèi)模式、休閑活動(dòng)、衣著、身體素質(zhì)等的關(guān)鍵概念，是當(dāng)代消費(fèi)社會(huì)轉(zhuǎn)型的象征。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，關(guān)于吸煙、飲酒以及各種飲食、體育鍛煉方案越來(lái)越多地出現(xiàn)在健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的綱領(lǐng)之中。

隨著健康主義在西方社會(huì)的風(fēng)行，關(guān)注健康與生活方式之間的關(guān)系確實(shí)有助于健康促進(jìn)的實(shí)踐，但同時(shí)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將生活方式與不斷擴(kuò)大的健康風(fēng)險(xiǎn)因素的概念相關(guān)聯(lián)，并逐漸納入傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系，將進(jìn)一步引發(fā)健康焦慮，甚至自身也成為了一種健康風(fēng)險(xiǎn)，即陷入了健康主義的悖論。

3.1 健康焦慮帶來(lái)健康損傷

20世紀(jì)中期以來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人類的平均期望壽命逐漸增高，死亡率明顯降低，標(biāo)志著人類的健康水平顯著提升，同時(shí)也激發(fā)了人類的健康期望與日俱增，同時(shí)對(duì)影響健康的因素心懷憂慮。人們懷著焦慮的情緒，執(zhí)著地追求健康，形成了“對(duì)健康的高度關(guān)注成為影響健康的最大障礙”的悖論。

健康體檢、預(yù)防性疾病篩查的目的是為了讓人更健康。然而，隨著CT、彩超、基因檢測(cè)等新技術(shù)廣泛應(yīng)用，健康體檢與疾病篩查的范圍逐漸擴(kuò)大，檢測(cè)項(xiàng)目日益增多，尤其是在商業(yè)利益的推動(dòng)下，健康體檢更多地考慮資本的利益而不是人群的健康。2016年，韓啟德院士[8]在“醫(yī)學(xué)與人文高峰論壇”上發(fā)表的演講中，對(duì)防癌的“早發(fā)現(xiàn)、早治療”策略，倡導(dǎo)人人都去檢查，健康體檢都要帶上癌癥指標(biāo)檢查的現(xiàn)象提出質(zhì)疑，他回顧了多個(gè)國(guó)家流行病學(xué)權(quán)威調(diào)查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對(duì)于前列腺癌、乳腺癌、肺癌等篩查與不篩查，對(duì)患者的死亡率幾乎沒(méi)有差別，如果有差別的話，則是篩查組死亡率相對(duì)更高。因此，激發(fā)了部分醫(yī)學(xué)專家對(duì)“雙早”策略的實(shí)際效益以及其導(dǎo)致的新問(wèn)題進(jìn)行深刻反思。韓啟德院士認(rèn)為，根據(jù)大量數(shù)據(jù)分析，癌癥大致可分為三種類型：第一類是快速型，一般體檢不易查出，一旦查出來(lái)則疾病進(jìn)展迅速，而難以救治，如大部分食管癌、胰腺癌。第二類是漸進(jìn)型，即癌變慢慢變化，早期檢查出來(lái)后，通過(guò)手術(shù)等治療后有治愈的希望，如結(jié)腸癌、子宮頸癌等，這種類型篩查效果比較好。第三種是自愈型，這種類型最值得我們關(guān)注，其中有相當(dāng)一部分癌癥發(fā)展是很緩慢的，或者不變，或者會(huì)消失，就像部分得過(guò)肺結(jié)核和肝炎的人自己沒(méi)發(fā)現(xiàn)而自愈。因此，韓啟德主張要根據(jù)不同的情況決定是否做篩查，“并不提倡健康人做癌癥篩查，因?yàn)樵缙诤Y查出癌癥后，其實(shí)死亡率也并沒(méi)有降低，這樣的檢查其實(shí)意義真的不大”。

另一方面，癌癥篩查所帶來(lái)的心理焦慮，會(huì)對(duì)那些疑似癌癥或篩查后被診斷為癌癥的人產(chǎn)生消極的影響。迄今，人們依然將癌癥視為令人恐懼甚至絕望的疾病，患者獲知罹患癌癥的消息后，便意味著他將在痛苦、無(wú)助、衰弱中面對(duì)死亡。Massie[9]對(duì)20世紀(jì)60年代以來(lái)的癌癥過(guò)程中的抑郁率進(jìn)行文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，抑郁在口咽癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、腸癌等患者中發(fā)生率均很高。Brown等[10]對(duì)205例癌癥患者進(jìn)行了10年的追蹤研究，發(fā)現(xiàn)普遍存在抑郁、絕望、焦慮等心理障礙，而且心理癥狀越重的患者存活期越短。一直以來(lái)，我國(guó)癌癥臨床有“保護(hù)性制度”，即不告知患者其惡性腫瘤的診斷，以免患者無(wú)法承受巨大打擊而出現(xiàn)意外。由此推論，健康人因健康體檢，癌癥篩查而獲知癌癥檢測(cè)指標(biāo)異常時(shí)，所產(chǎn)生心理焦慮，在某種程度上也會(huì)進(jìn)一步損害其健康。

3.2 健康：個(gè)體責(zé)任還是社會(huì)因素決定

健康主義強(qiáng)調(diào)個(gè)體責(zé)任，認(rèn)為保持健康的生活方式(日常鍛煉，節(jié)制飲食)和遵循預(yù)防指南(體檢、癌癥篩查等)是個(gè)體的道德責(zé)任。自律是個(gè)人的美德，那些“選擇”不健康的行為，如吸煙、酗酒的人具有道德過(guò)錯(cuò)，其隱含的意思是，那些對(duì)自己的健康不負(fù)責(zé)的人，不值得我們的同情和幫助(尤其是經(jīng)濟(jì)上)。

英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院(University College London，UCL)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)系教授格林哈夫(Trisha Greenhalgh)和衛(wèi)斯理(Simon Wessely)[11]對(duì)健康主義的人口學(xué)、態(tài)度和行為特征做出了深刻剖析，將其歸納為：以年輕或中年人群為主，受過(guò)大學(xué)教育，信息豐富，半專業(yè)化背景；了解并熱衷于行使公民和患者的權(quán)利且善于表達(dá)；健康意識(shí)強(qiáng)，熱衷于通過(guò)書籍、雜志、網(wǎng)絡(luò)了解健康和疾病信息；通常做出積極的生活方式選擇，例如定期鍛煉，飲食基本符合官方的建議，傾向于避免飲酒、吸煙等；熱衷食用食品補(bǔ)充劑，如維生素、礦物質(zhì)、魚(yú)油、大蒜；熱衷于替代醫(yī)學(xué)，順勢(shì)療法，自然療法和滋補(bǔ)品，如人參等，經(jīng)常通過(guò)飲食、食物補(bǔ)充或其他方法“排毒”；關(guān)注化學(xué)物質(zhì)、疫苗、藥物、添加劑等“非天然”物質(zhì)所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其從公民自由的視角去考慮水加氟、大規(guī)模接種疫苗、污染、轉(zhuǎn)基因食品等造成的潛在危害；將科學(xué)/醫(yī)學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)而不是與安全關(guān)聯(lián)在一起——非常清楚麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹混合疫苗，瘋牛病，枯草熱等的風(fēng)險(xiǎn)；具有高度的選擇性消費(fèi)，通常私下咨詢不同觀點(diǎn)的意見(jiàn)。

上述健康主義行為的描述充分體現(xiàn)了個(gè)人責(zé)任特征。然而，個(gè)體真的可以自由地選擇健康的生活方式嗎？選擇食物看似個(gè)人的責(zé)任，其實(shí)，除了社會(huì)文化差異、個(gè)人偏好之外，食物選擇與個(gè)人或家庭收入水平密切相關(guān)。此外，人們?cè)谧哉J(rèn)為是自由選擇食物或飲食方式時(shí)，往往忽略了在市場(chǎng)環(huán)境中做出的這些選擇，不僅僅有來(lái)自無(wú)處不在各類食品廣告宣傳的影響，還有食品行業(yè)幕后巨大的金融權(quán)力，其影響著國(guó)家政策、行業(yè)規(guī)范、科學(xué)研究和營(yíng)養(yǎng)師的觀念。乍看之下，健康的生活方式似乎符合我們的利益，但在了解了倡導(dǎo)某種健康生活方式背后的利益關(guān)系時(shí)，我們才能更清楚地認(rèn)識(shí)到所謂“我們自由選擇”的限度。

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，對(duì)健康的社會(huì)決定因素的認(rèn)識(shí)有了很大進(jìn)步，如對(duì)空氣污染的危害和工作環(huán)境中吸入石棉的擔(dān)憂?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，人群的健康差距是由社會(huì)階層造成的，而不僅僅是醫(yī)療保健服務(wù)?？藙诟５轮赋?，專注于個(gè)人而不是個(gè)人生活的社會(huì)，是醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健行業(yè)和政府未能解決疾病問(wèn)題的根本原因。諸如飲用水、城市污水處理、老年財(cái)政支持、學(xué)校、醫(yī)療保健等商品和服務(wù)是現(xiàn)代社會(huì)必不可少的“公共產(chǎn)品”，而這些“公共產(chǎn)品”必須由政府來(lái)提供。

健康主義為人們所呈現(xiàn)的無(wú)疾病的世界只是一種烏托邦的愿景。人類不得不承認(rèn)，疾病是構(gòu)成生命的一部分，無(wú)論是否喜歡、愿意，疾病都將與生命相伴隨，與生命相纏繞。隨著老年化社會(huì)的到來(lái)，衰老所導(dǎo)致的病痛、不適、功能障礙、生命活力下降等，無(wú)疑將在人類健康領(lǐng)域占據(jù)更重要的位置。1972年，法國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)科學(xué)院150周年慶典會(huì)議上，波蘭醫(yī)生、醫(yī)學(xué)人文學(xué)者凱拉諾維斯基(Tadeusz Kielanowski)發(fā)表“患病的權(quán)利”(The Right to be Ill)的演講，倡導(dǎo)患病者與殘障者的社會(huì)和公民權(quán)利。他認(rèn)為，19世紀(jì)提出的健康權(quán)理念構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的基石，而現(xiàn)在應(yīng)該為患者爭(zhēng)取充分參與社會(huì)生活的權(quán)利、消除不容忍、歧視和邊緣化的各種表現(xiàn)[12]。與健康權(quán)一樣，患病也是一種權(quán)利?！盎疾〉臋?quán)利”具有更加寬泛的象征意義，正是由于疾病的不可避免性，尊重病患的權(quán)利，不僅是尊重病人，也關(guān)系到尊重弱者、差異人群的權(quán)利，同時(shí)也是尊重自我決策的權(quán)利。

3.3 健康干預(yù)是否帶來(lái)更大風(fēng)險(xiǎn)

生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用早已超出了診療疾病的范圍，拓展到健康監(jiān)測(cè)、健康預(yù)測(cè)，甚至健康干預(yù)(或塑造)等，反映出健康主義的理念已滲透入社會(huì)文化領(lǐng)域，并轉(zhuǎn)化為人們的行動(dòng)。無(wú)論是健康篩查，還是健康預(yù)測(cè)或健康干預(yù)都是為了讓人們更健康，然而，令人遺憾的是這些行為并非如其聲稱的那么完美，反而是存在著一定程度的健康風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致健康損害。

在人工生殖技術(shù)領(lǐng)域走世界前列的英國(guó)，一直在嘗試突破限制——把之前的僅限于研究14天之內(nèi)的人類胚胎擴(kuò)大到可以全面研究和進(jìn)行基因編輯。2018年7月，英國(guó)納菲爾德生物倫理學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布報(bào)告說(shuō)，在充分考慮科學(xué)技術(shù)及其社會(huì)影響的條件下，通過(guò)基因編輯技術(shù)修改人體胚胎、精子或卵細(xì)胞細(xì)胞核中的DNA“倫理上可接受”。不過(guò)，該協(xié)會(huì)提出了兩個(gè)限制性條件：一是基因編輯嬰兒必須確保并符合未來(lái)出生嬰兒的福祉；二是符合社會(huì)的正義和團(tuán)結(jié)，不會(huì)增加歧視和社會(huì)分裂。基因編輯技術(shù)應(yīng)用于人類可能有什么好處？人類基因編輯如果出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

目前科學(xué)家對(duì)人類基因已經(jīng)進(jìn)行了深入研究，但對(duì)于其中奧秘，所了解的依然很有限。利用基因編輯技術(shù)可以去除某些特定基因片段，從而消除已知風(fēng)險(xiǎn)。賀建奎針對(duì)CCR5基因的操作就屬于這類嘗試。然而，對(duì)于這一基因編輯方式會(huì)存在什么風(fēng)險(xiǎn)，目前的研究尚無(wú)法給出答案。在動(dòng)物和植物身上進(jìn)行基因編輯，如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和問(wèn)題，可以將其消滅。如果經(jīng)過(guò)基因編輯的人出生了，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，則難以將其殺死或者囚禁。而且經(jīng)基因編輯的人自從胚胎時(shí)期就是試驗(yàn)對(duì)象，將一輩子帶著這個(gè)印記，在科學(xué)、倫理、道德等方面都可能出現(xiàn)困擾。所以主流基因科學(xué)界對(duì)人類基因編輯普遍持慎重態(tài)度。

從生命倫理學(xué)史的視角看，健康主義的強(qiáng)綱領(lǐng)可能更接近19世紀(jì)末至20世紀(jì)中期的優(yōu)生學(xué)理念，尤其是在利用遺傳技術(shù)修飾胚胎或?qū)ε咛ミM(jìn)行基因編輯方面，健康主義的強(qiáng)綱領(lǐng)很可能導(dǎo)致類似優(yōu)生學(xué)所產(chǎn)生的巨大倫理爭(zhēng)議。腫瘤遺傳學(xué)研究試圖發(fā)現(xiàn)那些對(duì)特定腫瘤的產(chǎn)生負(fù)有責(zé)任的“壞基因”，希望通過(guò)基因工程技術(shù)除去這些“致癌基因”。然而，當(dāng)人們?cè)噲D去除癌基因以減少癌癥時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)這些基因的正常產(chǎn)物是機(jī)體生長(zhǎng)和發(fā)育所不可或缺的。實(shí)際上，人類對(duì)于基因、基因組的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一步深入，任何過(guò)于匆忙的行動(dòng)都可能導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的健康風(fēng)險(xiǎn)。

健康主義是當(dāng)代的一種社會(huì)文化思潮，最初流行于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的中產(chǎn)階層，隨后播散到全球許多國(guó)家。雖然在我國(guó)，健康主義的概念尚未普及，但健康主義所倡導(dǎo)的行為已廣為接受。進(jìn)入21世紀(jì)以后，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人群對(duì)健康需求的日益提升，以高度的健康意識(shí)和期望為特征，廣泛尋求保健信息，對(duì)健康的高期望與對(duì)醫(yī)生和科學(xué)家的不信任交互摻雜，既期冀醫(yī)學(xué)科學(xué)帶來(lái)增進(jìn)健康的新奇跡，又熱衷“另類”、“自然”生活方式的選擇，健康主義成為當(dāng)代社會(huì)的一種新時(shí)尚。不過(guò)，令人遺憾的是，迄今學(xué)界對(duì)這方面尚缺乏深入、系統(tǒng)的研究，尤其是從觀念層次的剖析當(dāng)代健康文化已超越了醫(yī)學(xué)、健康范疇，如果僅僅從倫理規(guī)范上來(lái)討論基因編輯嬰兒是否符合倫理準(zhǔn)則，而未反省其背后的健康主義哲學(xué)基礎(chǔ)，即便是為此項(xiàng)研究設(shè)立了規(guī)范，今后依然會(huì)有形形色色以增進(jìn)健康名義的研究、試驗(yàn)不斷涌現(xiàn)，并將人類的健康置于更大的風(fēng)險(xiǎn)之中。