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        重瞼成形術及圍術期處理的研究進展

        2019-02-26 08:23:55韓鈺博楊大平
        醫(yī)學綜述 2019年4期
        關鍵詞:效果手術

        韓鈺博,強 帥,楊大平

        (哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院整形美容科,哈爾濱 150001)

        眼睛是表達情感的器官,在社交中發(fā)揮重要作用——與他人互動、展現(xiàn)喜惡及精神風貌等。而衰老首先出現(xiàn)在眼周,可表現(xiàn)為上瞼皮膚松弛、脂肪疝等,這也是重瞼成形術成為最常見手術的原因之一。重瞼成形術的主要方法包括埋線法、切開法及縫線法,其中最經(jīng)典的方法為皮膚-瞼板前筋膜-皮膚縫合[1]。近年來,重瞼成形術呈現(xiàn)多元化發(fā)展,手術方式及理念均有了很大改進,如次全切口、三點切口、五點切口、瞼緣切口等。以往的手術強調積極去除多余組織,而這會造成甚至加重老化表現(xiàn),如今的手術更看重的是組織加固與存留[2]。手術的成敗不是由單一因素決定,從求美者角度而言,其對效果的要求、身體狀況及心理因素是影響手術效果的主要因素;從術者角度來看,其對求美者的總體評估、手術技能,圍術期的適當指導,對并發(fā)癥的處理,不僅是決定結果的要素,在某種程度上也可以減少醫(yī)患糾紛?,F(xiàn)就重瞼成形術及圍術期處理的研究進展予以綜述。

        1 眼的美學需求層次

        正常的視覺功能作為眼美學的基礎及最低要求,須具備眼的基本功能、正常的解剖生理結構,這是眼美學需求的第一個層次。第二個層次為外眼結構的正常,眼是容貌美的主要標志,當其對稱美受到破壞時,如上瞼下垂,須通過整形手術達到結構重建[3]。眼的生活美容是第三個層次,主要為通過眉眼的修飾在正常眼上進行的無創(chuàng)性美容。一般情況下,當?shù)蛯哟蔚男枰獫M足后會產(chǎn)生較高層次的需求,此時發(fā)展到第四個層次——眼的醫(yī)學美容,通過美容手術(重瞼成形術、上瞼下垂矯正術、眼袋整形術等)追求美的效果。在達到這四個層次的外在美之后,愛美者通過不斷提升修養(yǎng)和氣質追求內在美以獲取眼神美即最高層次的眼美學追求。

        2 重瞼成形術術式

        重瞼成形術在我國非常受歡迎,幾乎所有的整形美容醫(yī)院均開展了此項目。為商業(yè)噱頭和滿足受術者需求,新的重瞼成形術術式不斷出現(xiàn),大致可分為縫線法、埋線法和切開法等,其余術式均是在此基礎上的改進[4]。從受術者的角度而言,選擇一個適合自己的術式至關重要。其中,連續(xù)埋線法可作為上瞼皮膚菲薄、眶隔脂肪不突出年輕人的首選;對于伴有腫泡眼的年輕人可選擇小切口法;而中老年人大多有皮膚松弛,故更適合選擇去除皮膚的切開重瞼成形術。不論選擇哪一種術式,均應把握好各自的適應證和禁忌證,以符合受術者的要求,使術后重瞼效果更加自然。

        2.1非切開法 非切開法主要包括貫穿縫線法,即縫線法和埋線法。縫線法是通過縫線的結扎來達到壓迫的目的,從而使皮膚與皮下相關組織產(chǎn)生條狀瘢痕粘連形成重瞼。其手術操作時間短、簡便,無皮膚切口,但若眶隔脂肪較多、眼瞼軟組織較厚,術后可能會出現(xiàn)重瞼消失,且上瞼腫脹淤青最重,恢復至自然狀態(tài)用時長,需拆線,目前已較少采用。與縫線法不同的是,埋線法的縫合線位于皮下,其手術方法可分為連續(xù)埋線法和間斷埋線法;按進針部位又可分為皮膚面和結膜面兩種。這種方法主要適用于瞼裂大,無上瞼臃腫、眼瞼皮膚張力正常、無皮膚松弛的年輕人,術后主要并發(fā)癥為重瞼線變淺甚至消失。埋線法主要是在皮下埋置一尼龍線或絲線,使真皮與上瞼提肌纖維產(chǎn)生粘連而達到形成重瞼的目的。此法操作簡單,組織損傷小,恢復快,不用拆線。術后可能會出現(xiàn)線結外露感染、皮下異物性結節(jié)等并發(fā)癥。針對埋線法的主要并發(fā)癥,術者在實踐中不斷進行改進,如改良三點埋線法[5]術后恢復快且微創(chuàng)無痕,在保留埋線法優(yōu)勢的同時,又可去除上瞼外側脂肪團,改善上瞼臃腫,對內側皮膚及肌肉破壞較少。同期行內眥開大可有效減少瘢痕產(chǎn)生,但由于不能去除過多的脂肪和部分眼輪匝肌,導致其適應證過窄,故主要適合上瞼皮膚薄、彈性好的年輕人。雙針同道連續(xù)埋線重瞼術可降低術后重瞼消失率,術后效果更加持久。改良鬼塚式連續(xù)埋線法可避免線結松脫、外露感染等并發(fā)癥,且對組織損傷小、恢復快,相較于其他連續(xù)埋線法(三點、五點、六點連續(xù)埋線法等)其設計更靈活,效果更可靠。

        2.2切開法

        2.2.1切口設計 重瞼高度不僅與切口位置高低有關,還與掛在瞼板上的縫線高度有關,所以術后的重瞼高度并不確定,但重瞼效果是由掛在瞼板上的縫線高度決定;在選擇瞼板縫合點時,應避免與上瞼皮膚淺紋對應的瞼板處縫合,理想的縫合位點為瞼板上8~9 mm,若縫合后重瞼效果不佳,可有一定的調節(jié)幅度。若切口高度已經(jīng)確定,但瞼板縫合的高度超過了皮膚高度,術后容易出現(xiàn)瞼外翻;若低于皮膚高度,術后可能無法形成自然的重瞼,其大體原則為使切口下方的皮膚剛好達到平整。重瞼成形術形成的皺襞寬度多為5~7 mm(女)、4~6 mm(男)[6],為更準確地設計重瞼寬度,可按照重瞼高度是重瞼寬度2倍的原則進行設計[7]。因此,切口的設計要遵循眼部線條的方向,且具體問題具體分析,不同術式的設計方案不同,最終實現(xiàn)個性化設計。

        2.2.2麻醉 臨床上常用尖針進行局部麻醉,而相比尖針,鈍針更不易誤入血管導致出血,所以有些術者選擇使用鈍頭微型插管裝置完成操作,避免損傷周圍血管。Yu等[8]對44位求美者實施重瞼成形術,雙眼分別采用鈍針和尖針進行麻醉,結果顯示術后有11位采用尖針注射的求美者出現(xiàn)了血腫,而鈍針注射效果良好。可見,使用鈍針能減少并發(fā)癥發(fā)生,利于術后恢復。Mangano和Marciano[9]對比了普魯卡因與羅哌卡因的術中出血量發(fā)現(xiàn),羅哌卡因較普魯卡因可減少術中出血及術后腫脹。術者在進行局部麻醉操作中,大多會常規(guī)加入腎上腺素,而有研究表明,在麻醉藥物注射后的7 min內切開皮膚能使腎上腺素發(fā)揮最優(yōu)效果,而超過這個時間并不會減少出血量[10]。近年來,隨著無痛技術及舒適醫(yī)療的發(fā)展,求美者對麻醉效果的要求越來越高。王錦春和章夢娜[11]在重瞼成形術中采用亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼復合丙泊酚,取得了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,術中求美者呼吸平穩(wěn),血流動力學穩(wěn)定。另有研究發(fā)現(xiàn),瑞芬太尼復合丙泊酚的麻醉綜合效果優(yōu)于氯胺酮復合丙泊酚,且麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[12]。劉玉和章夢娜[13]采用納布啡復合丙泊酚靜脈麻醉,術中求美者生命體征平穩(wěn),不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低。以上麻醉方式為臨床應用提供參考,力求減輕求美者術中痛苦,追求更好的效果。

        2.3其他 切開法可改變上瞼各層次的組織結構,去除少量軟組織,視情況是否去除眶隔脂肪,亦可同時解決上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛等問題,術后效果持久,適應證廣泛。但其手術操作較埋線法和縫線法復雜,對術者的技術要求較高,可能會出現(xiàn)切口處的瘢痕增生,重瞼線不自然,閉眼后可見切痕。傳統(tǒng)的切開法具有許多優(yōu)點,不但可以去除多余的眶隔脂肪,解決上瞼臃腫的問題,還可以通過連續(xù)切口切除松弛皮膚,也能矯正倒睫,術后重瞼效果穩(wěn)定、持久;缺點為創(chuàng)傷過大,造成靜脈、淋巴回流障礙,導致上瞼消腫慢、腫脹期延長,可能會造成受術者短期視野障礙。另一方面,由于切除了瞼板前大量組織,縫合時需更深地穿掛瞼板前筋膜,可能會導致階梯狀重瞼皺褶,術后重瞼形態(tài)不自然。因此,許多新術式應運而生。肌皮瓣法[14]是在切口下緣形成“肌皮瓣”,處理眼輪匝肌至瞼板之間的組織,保留肌下、真皮下血管網(wǎng)及切緣下眼輪匝肌,全層縫合切口的方法。相較傳統(tǒng)術式,肌皮瓣法可以有效改善術后腫脹、瘢痕和切口凹陷的情況,盡可能地保留原解剖結構,更接近生理性重瞼;瞼緣切口重瞼術[15]則通過改良切口及重瞼線定位進一步完善手術效果,切口取瞼緣上1~1.5 mm,去除重瞼線定位下眼輪匝肌,暴露眶隔,視情況去除眶隔脂肪。瞼緣切口重瞼術因切口處于瞼緣,閉眼時瘢痕不易顯現(xiàn),且可以同時去除多余組織量,解決上瞼松弛、上瞼臃腫、眶脂下垂等問題,所以術后形態(tài)自然,效果持久。小切口法多采用三點式(重瞼線內、外、黃金分割點)小切口,在此三處切開約5 mm切口,視情況去除部分脂肪和眼輪匝肌。為進一步實現(xiàn)無創(chuàng)的手術效果,張曄等[16]采用改良三點式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術,首先在標記點切開眼瞼皮膚及皮下組織,在皮下形成一個貫通隧道,去除部分皮下組織、眼輪匝肌及脂肪;再根據(jù)需要將外側切口設計成梭形,以去除部分皮膚、解決眼瞼松弛的問題;最后將三點小切口分別與瞼板前筋膜縫合固定。而傳統(tǒng)的三點式微創(chuàng)重瞼成形術只能剪除切口處部分眼輪匝肌,重瞼線上皮膚與瞼板前筋膜僅有三處粘連,故只可改善輕度上瞼臃腫;對于上瞼臃腫較重的求美者,術后小切口間的組織可能會產(chǎn)生堆積現(xiàn)象,導致重瞼線不流暢,甚至中斷、消失。改良三點式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術可以解決傳統(tǒng)術式去除眼輪匝肌不充分的問題,形成自然、流暢的重瞼效果;同時這種方法采取的為微創(chuàng)小切口,若效果不如人意,也可用切開法進行矯正。Asilian等[17]對比了微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)切口,并在術后兩個月進行隨訪發(fā)現(xiàn),采用微創(chuàng)切口組的求美者在對稱性、瘢痕、疼痛方面的滿意度較高,且對醫(yī)師的贊譽超過傳統(tǒng)切口組。李莉等[18]將小切口聯(lián)合連續(xù)埋線法與傳統(tǒng)切開法進行對比發(fā)現(xiàn),前者并發(fā)癥發(fā)生率低,求美者滿意度高,局部損傷小。切開瞼板固定法[19]可完全去除軟組織,其重點是將眼輪匝肌固定于瞼板,靠近眥角的眼輪匝肌再附著,防止瞼板退縮,剪線時線頭盡可能留短,防止線頭外露,采用皮膚-瞼板前筋膜-皮膚的縫合方法關閉切口,術后效果可靠、持久,可行性高。Li等[20]通過水平切開眶隔,以上瞼提肌腱膜附著部位為蒂,將低位眶隔翻轉縫合至低位眼輪匝肌上緣及瞼板后筋膜,術后未見并發(fā)癥,結果滿意。去除瞼板前組織時,Chen[21]主張采用“斜面法”進行切除,這樣做的優(yōu)點為分散創(chuàng)傷,使去除的組織為梯形,減少出血概率,利于在瞼板前筋膜操作,關閉切口時,張力小,形成的重瞼線自然。雖然新術式層出不窮,但不論采用哪種方法,均需依據(jù)求美者自身條件,實施個性化手術。

        隨著美容整形技術的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了許多新方法。衛(wèi)東和李任[22]運用超脈沖二氧化碳激光,縮短了手術時間,且術中出血少,術后水腫較輕,恢復快。但操作中應保護切口兩側皮膚,避免受到熱損傷。吸雕雙眼皮具有不開刀、不拆線、無痛等優(yōu)點,是一種運用新型內焊技術的眼部整形術,但仍存在許多局限性,故未得到廣泛應用。隨著整形外科的不斷發(fā)展和創(chuàng)新,相信在不久將出現(xiàn)更趨于完美的重瞼術式。

        3 圍術期處理

        3.1術前及術中處理 整形美容科的手術區(qū)別于其他外科之處在于手術方案的個體化、精細化,術前要經(jīng)過充分細致的設計,術中操作要心中有數(shù),以提高受術者的滿意度。李曾顯等[23]將醫(yī)師和求美者的關系劃分為3個階段,分別為術前溝通、設計施行方案、效果的解釋說明,這3個階段是手術能否成功的關鍵。由于重瞼受術者的群體中確實存在一些心理狀況異常的情況,所以有效的溝通及適當?shù)男睦碇笇p少一些不必要的醫(yī)療糾紛。此外,術者要嚴格把握各種術式的適應證和禁忌證,力求高質量地完成設計方案,尤其要秉持 “整體”觀念,既要考慮受術者的五官比例,又要顧忌術區(qū)的解剖結構,不可盲目進行操作,以免給受術者造成痛苦。另一方面,術者也要保存好受術者的相關照片和材料,這些資料不僅可以作為自我提升的資料,在一定程度上也可以成為醫(yī)療糾紛的佐證。術中求美者可能因為害怕疼痛、擔憂手術效果等而緊張、焦慮,導致血壓升高、脈率加快等,從而影響手術進行。音樂療法能有效穩(wěn)定患者的情緒,降低其對疼痛的敏感性,更好地體現(xiàn)人文關懷。

        術前拍照對整形外科而言非常重要,其有利于術前規(guī)劃、與求美者溝通及術后評估,甚至可以成為法律文件。它不僅可以作為與求美者溝通的手段,也可以作為同行之間交流的橋梁。因為美是一種感知,難以用語言形容,故照片較文字更有說服力。眼部整形術者通常采用睜眼和閉眼兩種狀態(tài)進行拍攝,Zhang等[24]推薦采用六位攝影法,包括仰視、俯視、擠眼、微笑、平視及閉眼。通過六位攝影可以記錄眼部動態(tài)及靜態(tài)的信息,有利于術前評估,可以發(fā)現(xiàn)是否存在皮膚/肌肉/脂肪粘連,對評估術前、術后動態(tài)變化和美學效果有重要意義。

        3.2術后主要并發(fā)癥及處理 重瞼成形術的并發(fā)癥通常表現(xiàn)輕微且短暫,術后疼痛是其最常見的并發(fā)癥之一。有文獻報道,重瞼成形術后4.7 h疼痛可達到高峰,痛感可持續(xù)至術后7 d[25],可在術前溝通時或術后囑咐患者適當服用止痛藥以減輕患者焦慮。重瞼成形術屬于有創(chuàng)手術,術后不可避免地出現(xiàn)水腫及瘀青,一般無需特殊處理,可使用七葉皂苷鈉[26]減輕水腫,也可在家自制冰袋冰敷,既能麻痹末梢神經(jīng)起到止痛的效果,又能降低血管通透性減輕水腫[27]。但有文獻報道,冰敷并不能減輕水腫及疼痛[28]。對于切開法,麻醉劑量不宜過多,術中應細心操作,以減輕創(chuàng)傷、有效止血,并及時清除血腫,止血徹底后縫合切口;且縫合時不宜過密、縫線過多皮下組織,否則會阻礙淋巴回流,加重水腫。術后注意休息,也可應用適當抗生素縮短腫脹時間,加快恢復,形成一個自然的重瞼;因眶周血供豐富,抗感染能力強,術后感染一般少見,故對于二次修復手術容易出現(xiàn)病毒性高皰疹感染,一旦出現(xiàn)感染應盡早拆線并全身應用抗生素,必要時術后可外用鹽酸金霉素眼膏[29],有助于保護切口預防感染。重瞼成形術是否該常規(guī)使用抗生素迄今沒有統(tǒng)一標準[30],術者常根據(jù)求美者具體情況結合臨床經(jīng)驗決定。Farhangi等[31]的研究指出,術后用3M膠布覆蓋創(chuàng)面,則無需使用任何抗生素軟膏,且不會影響求美者的視野,減少“揉眼睛”動作,在一定程度上降低了切口裂開的發(fā)生率,利于切口愈合。Parra等[32]的試驗表明,術后皮下注射自體富血小板血漿,不僅有利于切口愈合,且失明[33]、青光眼[34]、復視[35]等并發(fā)癥較為少見,術前認真評估,術中仔細操作多可避免,一旦發(fā)現(xiàn)有眼部特殊表現(xiàn)需積極治療。若術后出現(xiàn)重瞼線輕微不對稱,需告訴求美者,略微不對稱可以接受和預期,但嚴重不對稱則可能需要二次手術??梢?,結合病史及體格檢查,采取正確的治療措施及術后評估,有助于減少并發(fā)生的發(fā)生。

        4 小 結

        美容手術的評價標準在于術后效果是否符合美學標準、形態(tài)是否自然等,然而這些均須經(jīng)歷恢復期至塑形穩(wěn)定后方可下定論,所以術后隨訪對術者和求美者均很重要。門診隨訪是最直觀、最準確的反饋形式,但受時間和地點的限制多數(shù)患者最后失訪,而美容科的手術大多是門診手術,故術后難以開展完整的隨訪。伴隨著醫(yī)學模式的轉變,電話隨訪逐漸成為一種開放、延伸的服務形式,通過電話隨時溝通,能及時了解術后相關情況,便于為受術者答疑解惑,減少醫(yī)患糾紛,真正體現(xiàn)“以人為本”的服務宗旨。重瞼成形術雖然安全、可靠,但對術者來說不論是術前評估還是手術技能均至關重要,充分了解受術者的需求,術中可預見性地采取措施預防并發(fā)癥,及時處理術中情況等,均是術后滿意效果的基石。未來,如何把握各種術式的優(yōu)缺點,為求美者進行個體化設計,還需進一步研究。

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