韓鈺博，強 帥，楊大平

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院整形美容科，哈爾濱 150001)

眼睛是表達情感的器官，在社交中發(fā)揮重要作用——與他人互動、展現(xiàn)喜惡及精神風貌等。而衰老首先出現(xiàn)在眼周，可表現(xiàn)為上瞼皮膚松弛、脂肪疝等，這也是重瞼成形術成為最常見手術的原因之一。重瞼成形術的主要方法包括埋線法、切開法及縫線法，其中最經(jīng)典的方法為皮膚-瞼板前筋膜-皮膚縫合[1]。近年來，重瞼成形術呈現(xiàn)多元化發(fā)展，手術方式及理念均有了很大改進，如次全切口、三點切口、五點切口、瞼緣切口等。以往的手術強調積極去除多余組織，而這會造成甚至加重老化表現(xiàn)，如今的手術更看重的是組織加固與存留[2]。手術的成敗不是由單一因素決定，從求美者角度而言，其對效果的要求、身體狀況及心理因素是影響手術效果的主要因素；從術者角度來看，其對求美者的總體評估、手術技能，圍術期的適當指導，對并發(fā)癥的處理，不僅是決定結果的要素，在某種程度上也可以減少醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)就重瞼成形術及圍術期處理的研究進展予以綜述。

1 眼的美學需求層次

正常的視覺功能作為眼美學的基礎及最低要求，須具備眼的基本功能、正常的解剖生理結構，這是眼美學需求的第一個層次。第二個層次為外眼結構的正常，眼是容貌美的主要標志，當其對稱美受到破壞時，如上瞼下垂，須通過整形手術達到結構重建[3]。眼的生活美容是第三個層次，主要為通過眉眼的修飾在正常眼上進行的無創(chuàng)性美容。一般情況下，當?shù)蛯哟蔚男枰獫M足后會產(chǎn)生較高層次的需求，此時發(fā)展到第四個層次——眼的醫(yī)學美容，通過美容手術(重瞼成形術、上瞼下垂矯正術、眼袋整形術等)追求美的效果。在達到這四個層次的外在美之后，愛美者通過不斷提升修養(yǎng)和氣質追求內在美以獲取眼神美即最高層次的眼美學追求。

2 重瞼成形術術式

重瞼成形術在我國非常受歡迎，幾乎所有的整形美容醫(yī)院均開展了此項目。為商業(yè)噱頭和滿足受術者需求，新的重瞼成形術術式不斷出現(xiàn)，大致可分為縫線法、埋線法和切開法等，其余術式均是在此基礎上的改進[4]。從受術者的角度而言，選擇一個適合自己的術式至關重要。其中，連續(xù)埋線法可作為上瞼皮膚菲薄、眶隔脂肪不突出年輕人的首選；對于伴有腫泡眼的年輕人可選擇小切口法；而中老年人大多有皮膚松弛，故更適合選擇去除皮膚的切開重瞼成形術。不論選擇哪一種術式，均應把握好各自的適應證和禁忌證，以符合受術者的要求，使術后重瞼效果更加自然。

2.1非切開法 非切開法主要包括貫穿縫線法，即縫線法和埋線法。縫線法是通過縫線的結扎來達到壓迫的目的，從而使皮膚與皮下相關組織產(chǎn)生條狀瘢痕粘連形成重瞼。其手術操作時間短、簡便，無皮膚切口，但若眶隔脂肪較多、眼瞼軟組織較厚，術后可能會出現(xiàn)重瞼消失，且上瞼腫脹淤青最重，恢復至自然狀態(tài)用時長，需拆線，目前已較少采用。與縫線法不同的是，埋線法的縫合線位于皮下，其手術方法可分為連續(xù)埋線法和間斷埋線法；按進針部位又可分為皮膚面和結膜面兩種。這種方法主要適用于瞼裂大，無上瞼臃腫、眼瞼皮膚張力正常、無皮膚松弛的年輕人，術后主要并發(fā)癥為重瞼線變淺甚至消失。埋線法主要是在皮下埋置一尼龍線或絲線，使真皮與上瞼提肌纖維產(chǎn)生粘連而達到形成重瞼的目的。此法操作簡單，組織損傷小，恢復快，不用拆線。術后可能會出現(xiàn)線結外露感染、皮下異物性結節(jié)等并發(fā)癥。針對埋線法的主要并發(fā)癥，術者在實踐中不斷進行改進，如改良三點埋線法[5]術后恢復快且微創(chuàng)無痕，在保留埋線法優(yōu)勢的同時，又可去除上瞼外側脂肪團，改善上瞼臃腫，對內側皮膚及肌肉破壞較少。同期行內眥開大可有效減少瘢痕產(chǎn)生，但由于不能去除過多的脂肪和部分眼輪匝肌，導致其適應證過窄，故主要適合上瞼皮膚薄、彈性好的年輕人。雙針同道連續(xù)埋線重瞼術可降低術后重瞼消失率，術后效果更加持久。改良鬼塚式連續(xù)埋線法可避免線結松脫、外露感染等并發(fā)癥，且對組織損傷小、恢復快，相較于其他連續(xù)埋線法(三點、五點、六點連續(xù)埋線法等)其設計更靈活，效果更可靠。

2.2切開法

2.2.1切口設計 重瞼高度不僅與切口位置高低有關，還與掛在瞼板上的縫線高度有關，所以術后的重瞼高度并不確定，但重瞼效果是由掛在瞼板上的縫線高度決定；在選擇瞼板縫合點時，應避免與上瞼皮膚淺紋對應的瞼板處縫合，理想的縫合位點為瞼板上8～9 mm，若縫合后重瞼效果不佳，可有一定的調節(jié)幅度。若切口高度已經(jīng)確定，但瞼板縫合的高度超過了皮膚高度,術后容易出現(xiàn)瞼外翻；若低于皮膚高度，術后可能無法形成自然的重瞼，其大體原則為使切口下方的皮膚剛好達到平整。重瞼成形術形成的皺襞寬度多為5～7 mm(女)、4～6 mm(男)[6]，為更準確地設計重瞼寬度，可按照重瞼高度是重瞼寬度2倍的原則進行設計[7]。因此，切口的設計要遵循眼部線條的方向，且具體問題具體分析，不同術式的設計方案不同，最終實現(xiàn)個性化設計。

2.2.2麻醉 臨床上常用尖針進行局部麻醉，而相比尖針，鈍針更不易誤入血管導致出血，所以有些術者選擇使用鈍頭微型插管裝置完成操作，避免損傷周圍血管。Yu等[8]對44位求美者實施重瞼成形術，雙眼分別采用鈍針和尖針進行麻醉，結果顯示術后有11位采用尖針注射的求美者出現(xiàn)了血腫，而鈍針注射效果良好。可見，使用鈍針能減少并發(fā)癥發(fā)生，利于術后恢復。Mangano和Marciano[9]對比了普魯卡因與羅哌卡因的術中出血量發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因較普魯卡因可減少術中出血及術后腫脹。術者在進行局部麻醉操作中，大多會常規(guī)加入腎上腺素，而有研究表明，在麻醉藥物注射后的7 min內切開皮膚能使腎上腺素發(fā)揮最優(yōu)效果，而超過這個時間并不會減少出血量[10]。近年來，隨著無痛技術及舒適醫(yī)療的發(fā)展，求美者對麻醉效果的要求越來越高。王錦春和章夢娜[11]在重瞼成形術中采用亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼復合丙泊酚，取得了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，術中求美者呼吸平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定。另有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼復合丙泊酚的麻醉綜合效果優(yōu)于氯胺酮復合丙泊酚，且麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[12]。劉玉和章夢娜[13]采用納布啡復合丙泊酚靜脈麻醉，術中求美者生命體征平穩(wěn)，不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低。以上麻醉方式為臨床應用提供參考，力求減輕求美者術中痛苦，追求更好的效果。

2.3其他 切開法可改變上瞼各層次的組織結構，去除少量軟組織，視情況是否去除眶隔脂肪，亦可同時解決上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛等問題，術后效果持久，適應證廣泛。但其手術操作較埋線法和縫線法復雜，對術者的技術要求較高，可能會出現(xiàn)切口處的瘢痕增生，重瞼線不自然，閉眼后可見切痕。傳統(tǒng)的切開法具有許多優(yōu)點，不但可以去除多余的眶隔脂肪，解決上瞼臃腫的問題，還可以通過連續(xù)切口切除松弛皮膚，也能矯正倒睫，術后重瞼效果穩(wěn)定、持久；缺點為創(chuàng)傷過大，造成靜脈、淋巴回流障礙，導致上瞼消腫慢、腫脹期延長，可能會造成受術者短期視野障礙。另一方面，由于切除了瞼板前大量組織，縫合時需更深地穿掛瞼板前筋膜，可能會導致階梯狀重瞼皺褶，術后重瞼形態(tài)不自然。因此，許多新術式應運而生。肌皮瓣法[14]是在切口下緣形成“肌皮瓣”，處理眼輪匝肌至瞼板之間的組織，保留肌下、真皮下血管網(wǎng)及切緣下眼輪匝肌，全層縫合切口的方法。相較傳統(tǒng)術式，肌皮瓣法可以有效改善術后腫脹、瘢痕和切口凹陷的情況，盡可能地保留原解剖結構，更接近生理性重瞼；瞼緣切口重瞼術[15]則通過改良切口及重瞼線定位進一步完善手術效果，切口取瞼緣上1～1.5 mm，去除重瞼線定位下眼輪匝肌，暴露眶隔，視情況去除眶隔脂肪。瞼緣切口重瞼術因切口處于瞼緣，閉眼時瘢痕不易顯現(xiàn)，且可以同時去除多余組織量，解決上瞼松弛、上瞼臃腫、眶脂下垂等問題，所以術后形態(tài)自然，效果持久。小切口法多采用三點式(重瞼線內、外、黃金分割點)小切口，在此三處切開約5 mm切口，視情況去除部分脂肪和眼輪匝肌。為進一步實現(xiàn)無創(chuàng)的手術效果，張曄等[16]采用改良三點式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術，首先在標記點切開眼瞼皮膚及皮下組織，在皮下形成一個貫通隧道，去除部分皮下組織、眼輪匝肌及脂肪；再根據(jù)需要將外側切口設計成梭形，以去除部分皮膚、解決眼瞼松弛的問題；最后將三點小切口分別與瞼板前筋膜縫合固定。而傳統(tǒng)的三點式微創(chuàng)重瞼成形術只能剪除切口處部分眼輪匝肌，重瞼線上皮膚與瞼板前筋膜僅有三處粘連，故只可改善輕度上瞼臃腫；對于上瞼臃腫較重的求美者，術后小切口間的組織可能會產(chǎn)生堆積現(xiàn)象，導致重瞼線不流暢，甚至中斷、消失。改良三點式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術可以解決傳統(tǒng)術式去除眼輪匝肌不充分的問題，形成自然、流暢的重瞼效果；同時這種方法采取的為微創(chuàng)小切口，若效果不如人意，也可用切開法進行矯正。Asilian等[17]對比了微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)切口，并在術后兩個月進行隨訪發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)切口組的求美者在對稱性、瘢痕、疼痛方面的滿意度較高，且對醫(yī)師的贊譽超過傳統(tǒng)切口組。李莉等[18]將小切口聯(lián)合連續(xù)埋線法與傳統(tǒng)切開法進行對比發(fā)現(xiàn)，前者并發(fā)癥發(fā)生率低，求美者滿意度高，局部損傷小。切開瞼板固定法[19]可完全去除軟組織，其重點是將眼輪匝肌固定于瞼板，靠近眥角的眼輪匝肌再附著，防止瞼板退縮，剪線時線頭盡可能留短，防止線頭外露，采用皮膚-瞼板前筋膜-皮膚的縫合方法關閉切口，術后效果可靠、持久，可行性高。Li等[20]通過水平切開眶隔，以上瞼提肌腱膜附著部位為蒂，將低位眶隔翻轉縫合至低位眼輪匝肌上緣及瞼板后筋膜，術后未見并發(fā)癥，結果滿意。去除瞼板前組織時，Chen[21]主張采用“斜面法”進行切除，這樣做的優(yōu)點為分散創(chuàng)傷，使去除的組織為梯形，減少出血概率，利于在瞼板前筋膜操作，關閉切口時，張力小，形成的重瞼線自然。雖然新術式層出不窮，但不論采用哪種方法，均需依據(jù)求美者自身條件，實施個性化手術。

隨著美容整形技術的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了許多新方法。衛(wèi)東和李任[22]運用超脈沖二氧化碳激光，縮短了手術時間，且術中出血少，術后水腫較輕，恢復快。但操作中應保護切口兩側皮膚，避免受到熱損傷。吸雕雙眼皮具有不開刀、不拆線、無痛等優(yōu)點，是一種運用新型內焊技術的眼部整形術，但仍存在許多局限性，故未得到廣泛應用。隨著整形外科的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，相信在不久將出現(xiàn)更趨于完美的重瞼術式。

3 圍術期處理

3.1術前及術中處理 整形美容科的手術區(qū)別于其他外科之處在于手術方案的個體化、精細化，術前要經(jīng)過充分細致的設計，術中操作要心中有數(shù)，以提高受術者的滿意度。李曾顯等[23]將醫(yī)師和求美者的關系劃分為3個階段，分別為術前溝通、設計施行方案、效果的解釋說明，這3個階段是手術能否成功的關鍵。由于重瞼受術者的群體中確實存在一些心理狀況異常的情況，所以有效的溝通及適當?shù)男睦碇笇p少一些不必要的醫(yī)療糾紛。此外，術者要嚴格把握各種術式的適應證和禁忌證，力求高質量地完成設計方案，尤其要秉持 “整體”觀念，既要考慮受術者的五官比例，又要顧忌術區(qū)的解剖結構，不可盲目進行操作，以免給受術者造成痛苦。另一方面，術者也要保存好受術者的相關照片和材料，這些資料不僅可以作為自我提升的資料，在一定程度上也可以成為醫(yī)療糾紛的佐證。術中求美者可能因為害怕疼痛、擔憂手術效果等而緊張、焦慮，導致血壓升高、脈率加快等，從而影響手術進行。音樂療法能有效穩(wěn)定患者的情緒，降低其對疼痛的敏感性，更好地體現(xiàn)人文關懷。

術前拍照對整形外科而言非常重要，其有利于術前規(guī)劃、與求美者溝通及術后評估，甚至可以成為法律文件。它不僅可以作為與求美者溝通的手段，也可以作為同行之間交流的橋梁。因為美是一種感知，難以用語言形容，故照片較文字更有說服力。眼部整形術者通常采用睜眼和閉眼兩種狀態(tài)進行拍攝，Zhang等[24]推薦采用六位攝影法，包括仰視、俯視、擠眼、微笑、平視及閉眼。通過六位攝影可以記錄眼部動態(tài)及靜態(tài)的信息，有利于術前評估，可以發(fā)現(xiàn)是否存在皮膚/肌肉/脂肪粘連，對評估術前、術后動態(tài)變化和美學效果有重要意義。

3.2術后主要并發(fā)癥及處理 重瞼成形術的并發(fā)癥通常表現(xiàn)輕微且短暫，術后疼痛是其最常見的并發(fā)癥之一。有文獻報道，重瞼成形術后4.7 h疼痛可達到高峰，痛感可持續(xù)至術后7 d[25]，可在術前溝通時或術后囑咐患者適當服用止痛藥以減輕患者焦慮。重瞼成形術屬于有創(chuàng)手術，術后不可避免地出現(xiàn)水腫及瘀青，一般無需特殊處理，可使用七葉皂苷鈉[26]減輕水腫，也可在家自制冰袋冰敷，既能麻痹末梢神經(jīng)起到止痛的效果，又能降低血管通透性減輕水腫[27]。但有文獻報道，冰敷并不能減輕水腫及疼痛[28]。對于切開法，麻醉劑量不宜過多，術中應細心操作，以減輕創(chuàng)傷、有效止血，并及時清除血腫，止血徹底后縫合切口；且縫合時不宜過密、縫線過多皮下組織，否則會阻礙淋巴回流，加重水腫。術后注意休息，也可應用適當抗生素縮短腫脹時間，加快恢復，形成一個自然的重瞼；因眶周血供豐富，抗感染能力強，術后感染一般少見，故對于二次修復手術容易出現(xiàn)病毒性高皰疹感染，一旦出現(xiàn)感染應盡早拆線并全身應用抗生素，必要時術后可外用鹽酸金霉素眼膏[29]，有助于保護切口預防感染。重瞼成形術是否該常規(guī)使用抗生素迄今沒有統(tǒng)一標準[30]，術者常根據(jù)求美者具體情況結合臨床經(jīng)驗決定。Farhangi等[31]的研究指出，術后用3M膠布覆蓋創(chuàng)面，則無需使用任何抗生素軟膏，且不會影響求美者的視野，減少“揉眼睛”動作，在一定程度上降低了切口裂開的發(fā)生率，利于切口愈合。Parra等[32]的試驗表明，術后皮下注射自體富血小板血漿，不僅有利于切口愈合，且失明[33]、青光眼[34]、復視[35]等并發(fā)癥較為少見，術前認真評估，術中仔細操作多可避免，一旦發(fā)現(xiàn)有眼部特殊表現(xiàn)需積極治療。若術后出現(xiàn)重瞼線輕微不對稱，需告訴求美者，略微不對稱可以接受和預期，但嚴重不對稱則可能需要二次手術?？梢?，結合病史及體格檢查，采取正確的治療措施及術后評估，有助于減少并發(fā)生的發(fā)生。

4 小 結

美容手術的評價標準在于術后效果是否符合美學標準、形態(tài)是否自然等，然而這些均須經(jīng)歷恢復期至塑形穩(wěn)定后方可下定論，所以術后隨訪對術者和求美者均很重要。門診隨訪是最直觀、最準確的反饋形式，但受時間和地點的限制多數(shù)患者最后失訪，而美容科的手術大多是門診手術，故術后難以開展完整的隨訪。伴隨著醫(yī)學模式的轉變，電話隨訪逐漸成為一種開放、延伸的服務形式，通過電話隨時溝通，能及時了解術后相關情況，便于為受術者答疑解惑，減少醫(yī)患糾紛，真正體現(xiàn)“以人為本”的服務宗旨。重瞼成形術雖然安全、可靠，但對術者來說不論是術前評估還是手術技能均至關重要，充分了解受術者的需求，術中可預見性地采取措施預防并發(fā)癥，及時處理術中情況等，均是術后滿意效果的基石。未來，如何把握各種術式的優(yōu)缺點，為求美者進行個體化設計，還需進一步研究。