蘇 雷 支修益 張 毅 高 艷 滕梁紅 許慶生 胡 牧 錢(qián) 坤 李元博 劉靈逸

早期肺癌的影像學(xué)征象大多是孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)。SPN是指肺內(nèi)直徑≤30mm的類(lèi)圓形病灶。但通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中，早期肺癌的比例不足10%[1～3]。對(duì)于孤立性SPN的定性診斷和外科治療策略逐漸成為胸部腫瘤外科的臨床工作重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[4～6]。筆者曾在2013、2015和2017年報(bào)告了包括亞厘米SPN在內(nèi)的SPN外科治療結(jié)果[2, 6,7]。目前對(duì)亞厘米SPN(又稱(chēng)為肺微小結(jié)節(jié))的臨床資料相對(duì)較少。主要是亞厘米SPN在影像學(xué)上更缺乏特征性表現(xiàn)，大多通過(guò)反復(fù)的隨訪(fǎng)觀察確定是否需要手術(shù)治療[1～4,8,9]。葉酸受體循環(huán)腫瘤細(xì)胞(FR+CTC)檢測(cè)技術(shù)在2015年獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床擬診肺癌患者的輔助手段[9,10]。筆者對(duì)2017年9月～2018年6月56例術(shù)前FR+CTC檢測(cè)陽(yáng)性而行手術(shù)治療的亞厘米SPN病歷進(jìn)行回顧性分析，探討FR+CTC檢測(cè)在亞厘米SPN臨床診斷和外科治療策略的應(yīng)用意義。

資料與方法

1.一般資料:納入本研究56例患者，其中男性22例，女性34例?；颊吣挲g31～65歲，平均年齡48.3歲。45例因體檢發(fā)現(xiàn)SPN，11例有咳嗽、胸痛癥狀行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)。

2.SPN影像學(xué)特點(diǎn)：根據(jù)測(cè)定胸部CT肺窗SPN最大直徑，病變直徑≤5mm 22例，6～9mm 34例；肺葉分布：右肺上葉26例，右肺中葉3例，右肺下葉12例，左肺上葉6例，左肺下葉9例；肺野分布：病變位于肺野外1/3的49例，肺野內(nèi)2/3的7例；SPN影像學(xué)邊緣征象，清晰49例，不清晰或毛刺征7例；SPN內(nèi)部影像學(xué)征象，實(shí)性結(jié)節(jié)8例，半實(shí)性結(jié)節(jié)37例，純磨玻璃樣病變(GGNs)11例。胸部CT復(fù)查時(shí)間：病變直徑≤5mm 的患者均行3次胸部CT檢查，>5mm的SPN患者，根據(jù)SPN的影像學(xué)征象和CTC檢測(cè)結(jié)果選擇2～3次復(fù)查。平均隨訪(fǎng)時(shí)間4.2個(gè)月。

3.FR+CTC檢測(cè)時(shí)間:對(duì)于首次檢出病變直徑≤5mm的SPN和6～9mm GGNs 的病例，根據(jù)患者的具體癥狀選擇對(duì)癥處理或單純隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，復(fù)查胸部CT“肺結(jié)節(jié)評(píng)估”檢查[1,2,6～8]。對(duì)于病變持續(xù)存在和首次檢出病變直徑6～9mm非GGNs的患者建議行FR+CTC檢測(cè)。選擇2016年通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床擬診肺癌患者的FR+CTC試劑盒(CytoploRare, 格諾思博生物科技)。結(jié)果判定，檢測(cè)值≥10.1 判讀為陽(yáng)性，檢測(cè)值<8.7判讀為陰性，檢測(cè)值8.7～10.1判讀為可疑陽(yáng)性。

4.SPN定位：采用在CT引導(dǎo)下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對(duì)52例SPN(包括位于肺野外1/3的49例和肺野內(nèi)2/3的3例)進(jìn)行術(shù)前SPN定位[2,6]。

5.手術(shù)方法：常規(guī)采用靜脈復(fù)合麻醉下雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。選擇患側(cè)腋中線(xiàn)第7或8肋間做胸腔鏡觀察孔。根據(jù)病變具體部位和術(shù)前定位標(biāo)志選擇單孔或單操作孔操作，在術(shù)中獲得病變組織。對(duì)于周?chē)許PN，用內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA)或銩激光距病變2cm處楔形切除病變所在部位肺組織；對(duì)于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)深在的結(jié)節(jié)病變，通過(guò)肺段切除方法獲取病變組織送檢。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果及患者耐受情況選擇肺葉、肺段或肺楔形切除及附加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣[2,6,7]。

6.病理診斷：均行術(shù)中快速冷凍病理和常規(guī)病理檢查。術(shù)后病理均經(jīng)病理科3位高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師確認(rèn)。

結(jié) 果

1.FR+CTC檢測(cè)結(jié)果:2017年9月～2018年6月期間共行FR+CTC檢測(cè)72例。檢測(cè)結(jié)果判讀為陽(yáng)性者51例，可疑陽(yáng)性者12例，判讀為陰性者9例。其中47例陽(yáng)性和9例可疑陽(yáng)性者選擇手術(shù)治療。4例檢測(cè)陽(yáng)性、3例檢測(cè)可疑陽(yáng)性患者未接受手術(shù)建議和9例檢測(cè)結(jié)果陰性患者仍在定期隨訪(fǎng)中。

2.SPN定位效果:在52例經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺定位的SPN患者中，定位過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重血?dú)庑匕l(fā)生，有2例患者定位后出現(xiàn)咳嗽，1例合并胸痛，在服用止痛止咳藥后緩解。

3.術(shù)式:全組術(shù)式胸腔鏡肺葉切除術(shù)7例，亞肺葉切除49例，包括肺楔形切除術(shù)41例，肺段切除術(shù)8例。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4.病理結(jié)果:從術(shù)后病理診斷中，惡性結(jié)節(jié)54例(96.4%)，包括非典型性腺瘤樣增生(AAH)5例，原位腺癌(AIS)22例，微浸潤(rùn)腺癌(MIA)21例，貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)腺癌(LPA)4例，肺鱗癌1例，類(lèi)癌1例。良性結(jié)節(jié)2例(3.6%)，包括炎性淋巴結(jié)腫大1例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

5.SPN影像學(xué)特點(diǎn)與術(shù)后病理:從SPN影像學(xué)邊緣征象看，49例邊緣清晰中1例為肺錯(cuò)構(gòu)瘤，7例不清晰或毛刺征有1例為炎性淋巴結(jié)；從SPN內(nèi)部影像學(xué)征象，8例實(shí)性結(jié)節(jié)中包括MIA 2例、LPA 3例、肺鱗癌 1例、類(lèi)癌 1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例，37例半實(shí)性結(jié)節(jié)包括AIS 18例，MIA 17例，LPA 1例、炎性淋巴結(jié)1例，11例純磨玻璃樣病變包括AAH 5例、AIS 4例，MIA 2例。從SPN大小看，病變直徑≤5mm的 22例中，AAH 2例、AIS 14例、MIA 5例、炎性淋巴結(jié)1例；6～9mm 34例中，AAH 3例、AIS 8例、MIA 16例、LPA 4例、肺鱗癌1例，類(lèi)癌1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

6.FR+CTC檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理:47例FR+CTC檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性患者的術(shù)后病理包括AAH 1例、AIS 19例、MIA 20例、LPA 4例、鱗癌1例、類(lèi)癌1例、炎性淋巴結(jié)1例，9例可疑陽(yáng)性患者術(shù)后病理包括AAH 4例、AIS 3例、MIA 1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

7.術(shù)后治療及隨訪(fǎng)：浸潤(rùn)前病變?cè)趦?nèi)共54例惡性SPN患者術(shù)后均建議服藥中藥，并根據(jù)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞免疫水平選擇應(yīng)用免疫增強(qiáng)治療。隨訪(fǎng)按照術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胸部CT掃描。目前隨訪(fǎng)的惡性SPN病例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。

討 論

隨著國(guó)內(nèi)肺癌發(fā)生率的逐年升高，越來(lái)越多孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的臨床案例需要得到臨床醫(yī)生的診治[1～7]。臨床醫(yī)生的診療策略應(yīng)基于以下兩方面：(1)重視早期肺癌病例的診斷，因?yàn)樵缙诜伟┎±g(shù)后可以獲得更多的生存機(jī)會(huì)，文獻(xiàn)報(bào)道的T1或T2N0M0非小細(xì)胞肺癌外科治療效果明顯，5年生存率達(dá)到70%以上，T1N1M0的5年生存率為52%，而Ⅲ期N2病例僅為25%[1～3,5～8]。(2)盡量避免對(duì)可能的良性結(jié)節(jié)實(shí)施外科手術(shù)而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[1～5]。雖然在早期有關(guān)SPN文獻(xiàn)中，以肺部良性病變?yōu)橹?，?0%～70%，惡性占35%～50%，惡性病例的可能性隨著結(jié)節(jié)的增大而增大，但并不能夠排除小結(jié)節(jié)惡性病變的可能性。尤其是對(duì)于亞厘米SPN，不能因?yàn)槠潴w積小而輕視[3,5,8,9]。

目前對(duì)SPN的診斷主要基于其在胸部CT掃描的影像學(xué)特征，其中包括SPN的靜態(tài)征象包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周?chē)鷷炤喺鞯?、內(nèi)部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周?chē)飨?血管集束征和胸膜凹陷征等)和動(dòng)態(tài)觀察(如三維重建后的密度和體積變化評(píng)估)[1～8，10，11]。但與10～30mm的SPN病例比較，亞厘米SPN的影像學(xué)表現(xiàn)更缺乏特征性，而且PET-CT對(duì)于亞厘米SPN的鑒別意義不大[1～6]。因此在目前的針對(duì)肺結(jié)節(jié)診療的“共識(shí)”中更多的建議是隨訪(fǎng)為主。在2015年發(fā)表的相關(guān)肺結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)共識(shí)中，結(jié)節(jié)直徑4～6mm者，當(dāng)無(wú)肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議在第12個(gè)月時(shí)重新評(píng)估；當(dāng)有肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議6～12個(gè)月隨訪(fǎng)，如果沒(méi)有變化，則在 18～24個(gè)月之間再次隨訪(fǎng)；結(jié)節(jié)直徑6～8mm者，當(dāng)無(wú)肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議在6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，當(dāng)有肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議，應(yīng)在最初的3～6個(gè)月內(nèi)隨訪(fǎng)，隨后在9～12個(gè)月隨訪(fǎng)，如果沒(méi)有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪(fǎng)，建議使用低劑量平掃技術(shù)[3～8,11,12]。但在臨床實(shí)踐中，所謂的“肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素”并不是特別清楚，沒(méi)有所謂“肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素”而確診肺癌的病例不在少數(shù)。筆者認(rèn)為單憑不太確定的所謂的“肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素”來(lái)確定SPN患者隨訪(fǎng)時(shí)間的依據(jù)不充分，而且，隨訪(fǎng)過(guò)程中不可避免地給患者帶來(lái)放射性損傷和不同程度的心理壓力[2]。

筆者認(rèn)為SPN的臨床診療策略離不開(kāi)病理診斷學(xué)。文獻(xiàn)回顧中研究發(fā)現(xiàn)，2011年WHO肺腺癌新分類(lèi)中將非典型腺瘤樣增生(AAH)和原位腺癌(AIS)均歸入肺腺癌的浸潤(rùn)前病變。其中AAH 病變局限應(yīng)≤5mm，AIS應(yīng)≤30mm，且必須是純的貼壁生長(zhǎng)方式。而當(dāng)形態(tài)學(xué)相似于AIS或MIA，但病變?cè)钪辽?個(gè)最大直徑>5mm 時(shí)，則定義為貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌(LPA)[2,13,14]。理論上講，當(dāng)SPN直徑>5mm 時(shí)，已經(jīng)不能除外LPA的可能性[1～5]。也就是說(shuō)單憑影像學(xué)所發(fā)現(xiàn)SPN的直徑大小作為臨床醫(yī)生制定SPN診療策略的依據(jù)缺乏病理基礎(chǔ)。因此，迫切需要一種新的輔助手段幫助對(duì)于缺乏影像學(xué)特征的亞厘米SPN患者制定科學(xué)、正確的診療計(jì)劃。

隨著精準(zhǔn)治療策略和生物診斷技術(shù)的發(fā)展，腫瘤液態(tài)活檢應(yīng)用日趨廣泛。液態(tài)活檢主要包括：CTCs(circulating tumor cells，CTCs)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)以及腫瘤外泌體(exosome)等[9,10,15]。理論上，當(dāng)實(shí)體腫瘤發(fā)展到1.0mm3時(shí)，外周血就能夠查到CTCs。CellSearchTM系統(tǒng)是惟一被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床檢測(cè)患者外周血CTCs的方法，已被證實(shí)對(duì)乳腺癌、前列腺癌及大腸癌等惡性腫瘤的診斷和預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。但這項(xiàng)技術(shù)在肺癌領(lǐng)域的應(yīng)用不令人滿(mǎn)意[9,15]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),肺癌腫瘤細(xì)胞表面過(guò)量表達(dá)葉酸受體 (folate receptor，F(xiàn)R)的特點(diǎn)，并運(yùn)用配體介導(dǎo)的靶向PCR法成功將1個(gè)CTCs信號(hào)放大約1012倍。最新研究報(bào)道，125例肺癌患者和25例肺部良性病變患者的CTCs陽(yáng)性率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肺癌患者陽(yáng)性率明顯增高(30.6% vs 12.0%)，而且明顯優(yōu)于目前常用的常規(guī)腫瘤標(biāo)志物(CEA等)[9,10,15]。目前該技術(shù)已被中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床檢測(cè)。

本研究SPN病變直徑≤5mm的22例中，浸潤(rùn)癌前期病變有16例(AAH 2例、AIS 14例)、MIA 5例；6～9mm 34例中，浸潤(rùn)癌前期病變有11例(AAH 3例、AIS 8例)、浸潤(rùn)期病變20例(MIA 16例、LPA 4例)、肺鱗癌1例，類(lèi)癌1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。與之前報(bào)道的亞厘米SPN術(shù)后原發(fā)肺惡性腫瘤所占的比例(79.0%，49/62)做了比較，本研究56例CTC檢測(cè)陽(yáng)性患者術(shù)后病理中原發(fā)肺惡性腫瘤的比例有明顯提高(96.4%，54/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為，CTC檢測(cè)對(duì)以亞厘米SPN為影像學(xué)表現(xiàn)的早期肺部惡性腫瘤起到重要的輔助診斷作用。

對(duì)于惡性亞厘米SPN的術(shù)式尚不完全一致。目前普遍接受的是，如果術(shù)中快速冷凍病理報(bào)告浸潤(rùn)癌，應(yīng)該考慮做肺葉切除[1～4,12,13]。但還應(yīng)該結(jié)合患者的具體病情和身體耐受情況。

雖然本研究的病例數(shù)較少，但對(duì)于缺乏影像學(xué)特征的亞厘米SPN患者，CTC檢測(cè)能夠起到重要的輔助診斷作用，提高早期肺癌診斷率，實(shí)現(xiàn)早期肺癌的精準(zhǔn)治療。這一結(jié)論還有待于多中心、大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。輔助CTC檢測(cè)還能夠減少亞厘米SPN患者復(fù)查胸部CT掃描次數(shù)和縮短復(fù)查隨訪(fǎng)時(shí)間。本研究所有患者復(fù)查胸部CT掃描不超過(guò)3次，從首診到手術(shù)時(shí)間少于6個(gè)月(平均4.2個(gè)月)。文獻(xiàn)報(bào)告中有患者隨訪(fǎng)時(shí)間為72個(gè)月[2～7]。減少了胸部CT掃描對(duì)患者的放射性損傷，而且在某種程度上解除或緩解了患者的心理壓力。