杜然然 秦 奕 池 慧 張 冉 鄭 思 楊 淵

目前，國(guó)際上在涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究方面已制定了許多倫理規(guī)范，均具有約束作用。如1949年《國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準(zhǔn)則》指出，醫(yī)生在提供醫(yī)療時(shí)應(yīng)根據(jù)受試者的最佳利益采取行動(dòng)[1]。1964年世界醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布《赫爾辛基宣言》，明確了人類受試者的醫(yī)學(xué)研究倫理一般原則[2]。1996年國(guó)際人類基因組發(fā)布的《關(guān)于遺傳研究正當(dāng)行為的聲明》對(duì)人類基因工程的運(yùn)用進(jìn)行了規(guī)范等[3]。1997年聯(lián)合國(guó)發(fā)布《關(guān)于人類基因組與人權(quán)問(wèn)題的世界宣言》，對(duì)人類輔助生殖技術(shù)帶來(lái)的新情況制定了國(guó)際公約[4]。其中，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家代表美國(guó)和英國(guó)也提出了基因編輯倫理的一般原則及保護(hù)受試者隱私安全的相關(guān)規(guī)定。本文通過(guò)對(duì)美、英兩國(guó)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)分析，為完善我國(guó)基因編輯倫理規(guī)范提供借鑒。

一、美國(guó)建立細(xì)致的倫理規(guī)范

1.基礎(chǔ)研究中的倫理規(guī)范：涉及人類細(xì)胞和組織(包括體細(xì)胞、生殖細(xì)胞、胚胎和胎兒組織)基礎(chǔ)研究的倫理問(wèn)題主要集中在以下4個(gè)方面：(1)大多數(shù)細(xì)胞和組織，最初的問(wèn)題是捐贈(zèng)者能否得到任何形式的付款、現(xiàn)金或?qū)嵨铩?2)關(guān)于生殖細(xì)胞在研究中使用的問(wèn)題，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)逐漸以生殖細(xì)胞為研究對(duì)象的倫理問(wèn)題上轉(zhuǎn)移，更多地集中在生殖細(xì)胞如何獲得的倫理問(wèn)題上。(3)以胚胎和胎兒組織開(kāi)展的研究，在某些特定國(guó)家相關(guān)規(guī)則受到有關(guān)人類生殖和受孕產(chǎn)品法律制度的約束。(4)對(duì)于所有的組織，主要關(guān)注是否獲得捐贈(zèng)人的許可，是否對(duì)捐贈(zèng)人的隱私構(gòu)成威脅。

2017年，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《人類基因組編輯：科學(xué)、倫理和監(jiān)管》報(bào)告指出，涉及人類基因編輯的實(shí)驗(yàn)室研究遵循與其他人體組織體外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究相同的監(jiān)管路徑[5]。美國(guó)基因編輯的實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究由機(jī)構(gòu)生物安全委員會(huì)(Institutional Biosafety Committee，IBC)進(jìn)行監(jiān)督，其重點(diǎn)是安全性。在某些情況下需要經(jīng)過(guò)機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)(Institutional Review Boards，IRB)進(jìn)行審查，重點(diǎn)是保護(hù)捐獻(xiàn)者隱私以及確保適當(dāng)?shù)闹橥狻?/p>

在美國(guó)，人體組織以各種方式被捐贈(zèng)用于研究，IRB負(fù)責(zé)監(jiān)督供者的招募、收集過(guò)程以及為獲得知情同意提供的信息。IRB審查在倫理方面為活體捐獻(xiàn)者制定了一系列保護(hù)措施，重點(diǎn)是確保風(fēng)險(xiǎn)(生理、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì))、研究主題和社會(huì)利益處于合理平衡狀態(tài)。

2.臨床試驗(yàn)中的倫理規(guī)范

(1)《人類受試者保護(hù)條例》對(duì)知情同意作出細(xì)致要求：美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的《人類受試者保護(hù)條例》明確提出人類受試者知情同意的一般要求和基本要素等，同時(shí)對(duì)臨床試驗(yàn)的倫理規(guī)范作出要求[6]。

《人類受試者保護(hù)條例》第21章第50條和第56條指出，人類受試者知情同意的一般要求為：任何試驗(yàn)者不得將人作為本條例所涵蓋的研究對(duì)象，除非試驗(yàn)者已獲得受試人或受試人合法代理人依法有效的知情同意；試驗(yàn)者應(yīng)當(dāng)在受試人或其代理人能夠充足考慮是否參加試驗(yàn)的環(huán)境下尋求其知情同意，并盡可能減少脅迫或不當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)；不論口頭或書面知情同意書，都不得包含任何免除或試圖免除受試者或受試者代理人合法權(quán)益的表述，亦不得剝奪或試圖剝奪受試者或其代理人追究試驗(yàn)者、試驗(yàn)贊助人、試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)等過(guò)失責(zé)任[7]。

同時(shí)，《人類受試者保護(hù)條例》第20章第25條對(duì)知情同意的基本要素做出細(xì)致規(guī)定。在尋求知情同意時(shí)應(yīng)向每個(gè)受試者提供下列資料：本研究涉及研究的說(shuō)明，對(duì)研究目的和預(yù)期受試者參與時(shí)間的解釋，對(duì)應(yīng)遵循的程序描述，以及確定的相關(guān)程序；對(duì)受試人的任何合理可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或不適的描述；說(shuō)明研究對(duì)受試者或其他人可能合理預(yù)期的任何好處；披露可能對(duì)受試者有利的適當(dāng)替代程序或治療過(guò)程；說(shuō)明受試者的身份識(shí)別記錄在多大程度被保留，并說(shuō)明FDA可能檢查這些記錄的一份說(shuō)明；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)最低限度的研究，應(yīng)解釋是否有任何補(bǔ)償，并解釋如果發(fā)生傷害，是否有任何醫(yī)療服務(wù)，如果有，則說(shuō)明這些治療的內(nèi)容包括什么，或可在何處獲得進(jìn)一步的資料；解釋與誰(shuí)聯(lián)系，回答有關(guān)研究和研究主題權(quán)利的相關(guān)問(wèn)題答案，以及在與研究有關(guān)的主題受到損害時(shí)與誰(shuí)聯(lián)系；聲明參與是自愿的，拒絕參與或隨時(shí)停止參與不會(huì)使受試者受到處罰或利益損失。同時(shí)應(yīng)在適當(dāng)情況下告知受試者其他相關(guān)事項(xiàng)，如額外費(fèi)用、過(guò)程中的重大發(fā)現(xiàn)等。

(2)《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》注重隱私保護(hù)作用：美國(guó)針對(duì)醫(yī)學(xué)試驗(yàn)過(guò)程中所涉及的受試者隱私問(wèn)題，于1996年頒布了《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)，HIPAA隱私規(guī)則是獨(dú)立于通用規(guī)則及其他關(guān)于人類受試者法規(guī)之外的聯(lián)邦法規(guī)[8]。

HIPAA隱私規(guī)則的具體內(nèi)容包括：①受保護(hù)健康信息的“去識(shí)別”標(biāo)準(zhǔn)。不能識(shí)別個(gè)人身份信息和沒(méi)理由相信該相關(guān)信息能被用來(lái)識(shí)別個(gè)人身份的信息是個(gè)人非可識(shí)別性信息；②受保護(hù)健康信息去可識(shí)別性后的使用和公開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施規(guī)范的健康信息則不被認(rèn)為是個(gè)人可識(shí)別性健康信息；③最低必要標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施規(guī)范，規(guī)定個(gè)人健康信息使用和公開(kāi)的前提要求，即最低必要性。具體包括最低必要標(biāo)準(zhǔn)、最低必要標(biāo)準(zhǔn)除外性規(guī)定、最低必要標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施規(guī)范，充分體現(xiàn)了個(gè)人健康信息保護(hù)和社會(huì)利益的平衡。

(3)機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)對(duì)倫理的監(jiān)管：美國(guó)基因編輯相關(guān)研究的倫理審查主要由機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)IRB負(fù)責(zé)[9]。IRB的工作職責(zé)：①對(duì)研究進(jìn)行初步和持續(xù)的審查，并要求研究者和機(jī)構(gòu)報(bào)告其發(fā)現(xiàn)；確定哪些項(xiàng)目需要高頻率審查，哪些項(xiàng)目需要從研究者以外的來(lái)源核實(shí)自上次審查以來(lái)沒(méi)有發(fā)生重大變化；確保及時(shí)向IRB報(bào)告研究活動(dòng)的變化；確保在IRB已經(jīng)批準(zhǔn)的研究期間，不得對(duì)已批準(zhǔn)的研究進(jìn)行修改，除非要消除對(duì)人體受試者的明顯直接危害；②確保及時(shí)向上級(jí)IRB、相應(yīng)的機(jī)構(gòu)官員和FDA報(bào)告：涉及人體受試者或其他風(fēng)險(xiǎn)的任何未預(yù)料到的問(wèn)題；嚴(yán)重或持續(xù)不符合本條例或IRB的要求或決定的情況；IRB批準(zhǔn)的任何暫?；蚪K止事項(xiàng)；③除非采用加速審查程序，否則應(yīng)在IRB大多數(shù)成員出席的會(huì)議上審查擬議的研究，包括至少一名主要關(guān)注非科學(xué)領(lǐng)域的成員。為使研究獲得批準(zhǔn)，應(yīng)得到出席會(huì)議的大多數(shù)成員的批準(zhǔn)。IRB批準(zhǔn)研究的標(biāo)準(zhǔn)：①減少對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)：采用合理的研究設(shè)計(jì)且不會(huì)使受試者暴露于風(fēng)險(xiǎn)的治療程序；②根據(jù)預(yù)期收益以及可能產(chǎn)生的知識(shí)重要性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和收益評(píng)估；③根據(jù)研究目的和背景，評(píng)估研究涉及弱勢(shì)群體的特殊問(wèn)題；④征求每位受試者或受試者合法授權(quán)代表的知情同意；⑤根據(jù)要求對(duì)知情同意書進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠涗?；⑥?duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的監(jiān)控，以確保受試者的安全；⑦有足夠的條文保障當(dāng)事人的隱私及保障資料機(jī)密性。

二、英國(guó)通過(guò)法規(guī)保障受試者的隱私安全

英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council，MRC)支持使用基因編輯技術(shù)進(jìn)行科學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)于涉及人類生殖系(包括小于14天的胚胎)的實(shí)驗(yàn)研究，需要獲得人類受精與胚胎管理局(The Human Fertilisation and Embryology Authority，HFEA)的許可[10]。

HFEA是英國(guó)衛(wèi)生署旗下的非政府部門公共行政機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)涉及生殖細(xì)胞的治療與研究進(jìn)行審查,提交給HFEA的申請(qǐng)由專門的執(zhí)行委員會(huì)人員，依據(jù)英國(guó)上議院批準(zhǔn)的《人類受精與胚胎學(xué)法案2008》進(jìn)行審核。此外，在提交申請(qǐng)之前，研究項(xiàng)目必須獲得獨(dú)立的科學(xué)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。例如：2016年，HFEA批準(zhǔn)了第一個(gè)人類胚胎基因組編輯相關(guān)的研究，但明確要求，捐贈(zèng)卵子、精子和胚胎用于科學(xué)研究的人員必須提供知情同意，在科學(xué)研究中使用或者創(chuàng)造出來(lái)的胚胎不可移植到人體內(nèi)，并且必須在14天之內(nèi)終止實(shí)驗(yàn)并銷毀胚胎[11]。

1.HFEA通過(guò)法規(guī)約束確保受試者個(gè)人信息安全[12]：HFEA接收和記錄受試者信息主要有兩種途徑：①在有執(zhí)照的英國(guó)生殖診所接受治療的受試者信息；②受試者主動(dòng)聯(lián)系HFEA(比如投訴，信息開(kāi)放的訴求等)。對(duì)于上述途徑收集的信息，HFEA有一系列的法律基礎(chǔ)來(lái)保護(hù)受試者信息，主要包括以下內(nèi)容：①對(duì)數(shù)據(jù)處理過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)確定合適的安全等級(jí)；②診所使用全加密的電子文檔提交系統(tǒng)來(lái)發(fā)送受試者的個(gè)人信息，只在本地激活加密文件以確保整個(gè)HFEA系統(tǒng)在任何時(shí)候都處于加密狀態(tài)；③確保信息安全審核的常規(guī)化、制度化；④建立基本的技術(shù)控制框架(如ISO27001)；⑤確保對(duì)所收集的個(gè)人信息種類及時(shí)進(jìn)行更新、修改；⑥對(duì)任何有需要的地方進(jìn)行加密；⑦要求所收集的個(gè)人信息具有明確性、可整合性和可及性的特征；⑧確保數(shù)據(jù)在任何突發(fā)狀態(tài)下都能夠恢復(fù)；⑨常規(guī)開(kāi)展確保整體系統(tǒng)正常運(yùn)行的審核和測(cè)試，同時(shí)不斷進(jìn)行升級(jí)優(yōu)化，以確保整體系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和有效性；⑩確保任何數(shù)據(jù)操作都符合技術(shù)和法規(guī)約束。

HFEA依據(jù)法律法規(guī)收集、使用和保存受試者的個(gè)人信息，不會(huì)收集其它額外的信息用以實(shí)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)自身的研究目的，對(duì)于數(shù)據(jù)的保存期限也不會(huì)超出法律規(guī)定的范圍[13]。

2.HFEA通過(guò)約束條例開(kāi)展受試者信息共享：(1)除法律允許的信息共享，HFEA不能在未經(jīng)受試者本人知情同意的情況下披露受試者的個(gè)人數(shù)據(jù)信息。(2)經(jīng)過(guò)受試者知情同意，可以將受試者數(shù)據(jù)用于科學(xué)研究。例如，將受試者數(shù)據(jù)用于生殖治療安全性和有效性的研究，也可以將生殖治療相關(guān)的數(shù)據(jù)與其它健康醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究，試管受精是否會(huì)影響婦女和嬰兒的健康等。受試者數(shù)據(jù)只允許研究人員在去識(shí)別化的情況下使用，只能提供給公認(rèn)的研究機(jī)構(gòu)的研究人員，或者是獲得研究倫理委員會(huì)許可的研究項(xiàng)目。當(dāng)HFEA授權(quán)一項(xiàng)研究使用受試者數(shù)據(jù)時(shí)，HFEA制定了嚴(yán)格的安全要求和必須遵守的保留和刪除時(shí)間表。任何未經(jīng)授權(quán)，甚至是無(wú)意或間接披露載于HFEA系統(tǒng)記錄內(nèi)的受試者信息，均屬刑事罪行。(3)與第三方數(shù)據(jù)處理機(jī)構(gòu)的信息共享，如通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和傳遞。HFEA會(huì)與第三方機(jī)構(gòu)簽署數(shù)據(jù)處理合同，明確第三方機(jī)構(gòu)對(duì)受試者數(shù)據(jù)所承擔(dān)的法律責(zé)任，這些具有法律約束力的協(xié)定，只在有限期間內(nèi)有效，并按案件逐一審議，以確保數(shù)據(jù)隱私安全[14]。

三、展 望

從美英兩國(guó)有關(guān)醫(yī)學(xué)基因編輯倫理的立法和規(guī)范管理看，雖然兩國(guó)的倫理規(guī)范、立法形式、立法重點(diǎn)及管理的機(jī)構(gòu)方式不同，但其共同特點(diǎn)是：(1)法規(guī)或規(guī)范條款清晰具體明確，可操作性強(qiáng)。涉及倫理的研究，哪些不能做、哪些能做、能做到什么程度，讓研究人員、監(jiān)管人員以及普通公民能夠一目了然、清晰可辨。(2)監(jiān)管部門相對(duì)獨(dú)立，依法監(jiān)管的力度效果能夠得到保障。為完善我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，應(yīng)立足我國(guó)實(shí)際，充分借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)籌考慮，制定出切實(shí)可行、行之有效的辦法，因此提出以下幾點(diǎn)建議。

1.加快我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理立法，明確基因編輯研究的倫理紅線：目前，我國(guó)尚無(wú)關(guān)于基因編輯研究的倫理立法，僅依靠現(xiàn)有的倫理指導(dǎo)原則，不能有效解決由相關(guān)研究引發(fā)的倫理難題。因此，可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)倫理法規(guī)，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，建立涉及醫(yī)學(xué)新技術(shù)有效的倫理法規(guī)，明確從事基因編輯相關(guān)研究相應(yīng)行為活動(dòng)的法律法規(guī)管理范圍，維護(hù)受試者健康和隱私安全，同時(shí)也為懲治違規(guī)研究者提供法律保障。

2.推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)能力建設(shè)，提升醫(yī)學(xué)倫理監(jiān)管針對(duì)性：基因編輯技術(shù)所帶來(lái)的安全性風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，而我國(guó)基因編輯倫理的責(zé)任主體尚不明確，缺乏有效的監(jiān)管抓手[15]。現(xiàn)有的倫理學(xué)委員會(huì)沒(méi)有獨(dú)立的法人資格，主要設(shè)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，難以保證組織框架和利益沖突的獨(dú)立性[16]。建議加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)能力建設(shè)，借鑒美國(guó)IRB的做法，設(shè)立國(guó)家層面的獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)管和審查。同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)工作的針對(duì)性，建立健全倫理學(xué)委員會(huì)的考核評(píng)估機(jī)制[17]。對(duì)涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的科研機(jī)構(gòu)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，其中與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)的科研項(xiàng)目，應(yīng)在項(xiàng)目立項(xiàng)、申請(qǐng)、審批過(guò)程中，包含醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的評(píng)估內(nèi)容和要求，申請(qǐng)者需提供倫理學(xué)委員會(huì)審查證明。

3.制定醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家共識(shí)，增強(qiáng)行業(yè)自律：我國(guó)醫(yī)學(xué)界應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)國(guó)際對(duì)倫理規(guī)范的最新要求，制定醫(yī)學(xué)新技術(shù)科學(xué)和倫理學(xué)的專家共識(shí)，避免不可預(yù)見(jiàn)的負(fù)面事件出現(xiàn)；借助各種交流平臺(tái)，提升學(xué)界整體倫理認(rèn)知；借助信息系統(tǒng)/平臺(tái)，建立信息公開(kāi)制度，確保醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究的公開(kāi)性和透明性[18]。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)行業(yè)研究人員的倫理培訓(xùn)，從事相關(guān)領(lǐng)域的研究人員在開(kāi)展研究前，應(yīng)該提供臨床研究的倫理評(píng)估，提高研究人員的倫理素養(yǎng)，自律地按照政策法規(guī)開(kāi)展臨床研究；作為負(fù)責(zé)任的研究機(jī)構(gòu)/企業(yè)，可以通過(guò)制定行業(yè)自律倡議書等形式增加自律性，確保研究和應(yīng)用在合理合規(guī)的倫理原則下開(kāi)展[19]。