嚴(yán)宏 陳曦 陳穎

白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)效果和患者視覺質(zhì)量的主要原因。隨著白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備的不斷改進(jìn)，人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料和設(shè)計(jì)的改良，微創(chuàng)手術(shù)理念和屈光性白內(nèi)障手術(shù)的廣泛推廣，白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少。盡管現(xiàn)代超聲乳化吸除術(shù)總體取得成功，且>95%的患者擁有滿意的術(shù)后視力，但仍存在可導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害的手術(shù)并發(fā)癥[1]。而現(xiàn)階段白內(nèi)障手術(shù)也不再僅僅是單純的復(fù)明手術(shù)。因此，探索最佳對(duì)策防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者擺脫白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥所帶來的視覺問題是現(xiàn)今白內(nèi)障屈光性手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)和面臨的新挑戰(zhàn)。

1后發(fā)性白內(nèi)障

后發(fā)性白內(nèi)障 (posterior capsular opacification,PCO)可發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，是白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]，不僅影響視力，還影響視功能的其他方面，如導(dǎo)致眩光、對(duì)比敏感度下降、囊袋收縮影響屈光漂移等[3]。發(fā)病危險(xiǎn)因素與年齡、全身疾病(如糖尿病)、手術(shù)方式、術(shù)后炎癥控制程度、IOL的材料等有關(guān)[4]。

1.1PCO發(fā)病率由于兒童晶狀體上皮細(xì)胞 (lens epithelial cells,LEC) 增生能力極強(qiáng)，白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)病率幾乎為100%[5]，所以嬰幼兒和8歲以下兒童建議在術(shù)中做后囊膜撕除和前段玻璃體切除，以減少視軸混濁。而65歲以上患者術(shù)后3 a PCO發(fā)病率因不同IOL材料和設(shè)計(jì)而異，其中親水性IOL達(dá)14.8%，其他各種類型的疏水性IOL為1.82%～6.30%[6-7]。而約3%的PCO需要YAG激光后囊膜切開。

1.2PCO發(fā)病機(jī)制新學(xué)說白內(nèi)障術(shù)后殘余的LEC沿后囊膜遷移、增殖、分化，最終在后囊膜上形成白色混濁，多種生長因子、細(xì)胞外基質(zhì)以及細(xì)胞凋亡是目前已知的主要分子生物學(xué)基礎(chǔ)。LEC上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化在PCO的形成中起非常關(guān)鍵的作用。傳統(tǒng)機(jī)制學(xué)說認(rèn)為TGF-β/Smad通路上調(diào)了大量纖維化相關(guān)的前體基因，在LEC上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程中起關(guān)鍵作用[8-9]。然而，TGF-β在白內(nèi)障術(shù)后5 d達(dá)高峰[10]，在損傷修復(fù)后降至基線水平，并且使用TGF-β抗體治療無法減弱PCO大鼠模型上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)通路的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[11]。因此，可能存在其他信號(hào)通路在LEC的增殖和轉(zhuǎn)化中起關(guān)鍵作用。最近，作者課題組與美國Fan教授合作研究，發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽合成酶表達(dá)水平降低產(chǎn)生的慢性氧化作用可以誘導(dǎo)Wnt/β-catenin信號(hào)通路的激活和LEC上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，并且該通路與TGF-β通路互相獨(dú)立[12]。這為 PCO發(fā)病機(jī)制的研究提出了新的思路和防治策略。

1.3新型IOL有效防治PCO迄今為止，PCO治療的唯一有效方法是YAG激光后囊膜切開術(shù)，但仍存在激光造成IOL偏移、傾斜等影響最佳視功能的不良反應(yīng)[13-14]，這在功能性IOL的應(yīng)用方面更為突出。因此，通過優(yōu)化手術(shù)方法和改進(jìn)IOL來預(yù)防PCO仍是白內(nèi)障學(xué)科亟待解決的問題。近年研究成果有：后部光學(xué)邊緣尖銳的IOL、納米結(jié)構(gòu)光熱環(huán)一體化IOL以及新型疏水性IOL可以抑制LEC的遷移、阻止殘留LEC纖維化，顯著降低PCO的發(fā)病率[7，15]。

總之，白內(nèi)障手術(shù)方法改進(jìn)、IOL材料和設(shè)計(jì)改良以及基于發(fā)病機(jī)制新學(xué)說的預(yù)防性藥物研制和應(yīng)用等策略將為PCO的防治帶來曙光。

2眼內(nèi)炎

2.1發(fā)病率眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)致病菌和病程長短可表現(xiàn)為急性或慢性反應(yīng)。白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家為0.012%～0.053%[16]，在我國大型眼科機(jī)構(gòu)約為0.033%[17]，而在我國小型眼科機(jī)構(gòu)這一發(fā)病率增至0.11%[18]。聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)(如白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合青光眼、角膜、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù))術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率高于單純白內(nèi)障手術(shù)[19]。因此，如何采取有效措施預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生非常重要。

2.2預(yù)防

2.2.1預(yù)防方法圍手術(shù)期使用抗生素滴眼液及術(shù)前結(jié)膜囊聚維酮碘消毒已被證實(shí)是預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎最有效的措施，現(xiàn)已升級(jí)為醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而術(shù)畢前房注射抗生素及其安全性和有效性也一直是熱點(diǎn)問題[20-21]。術(shù)畢前房注射頭孢呋辛可顯著降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率，并對(duì)術(shù)中合并晶狀體后囊膜破裂的患者同樣安全有效[22-24]。近期，發(fā)表在Ophthalmology雜志上的一項(xiàng)包含60萬例臨床樣本的多中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前房注射莫西沙星也可以顯著減少術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，包括無縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)及術(shù)中并發(fā)后囊膜破裂的患者[25]。2018年10月召開的美國眼科學(xué)會(huì)年會(huì)會(huì)議報(bào)道，包含150萬病例的回顧性分析顯示：前房注射莫西沙星使眼內(nèi)炎總體發(fā)生率降低3.5倍、使超過2.2萬的并發(fā)后囊膜破裂的患者術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率降低，更加支持莫西沙星作為一種廉價(jià)方便的抗生素對(duì)合并術(shù)中后囊膜破裂具有眼內(nèi)炎高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防使用。

2.2.2前房注射抗生素的比較前房注射頭孢呋辛或莫西沙星可以減少眼內(nèi)炎的發(fā)生，在標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)毒性最小或無毒性，且單獨(dú)前房注射抗生素和前房注射抗生素聯(lián)合局部抗生素的效用無差異[26]。在臨床應(yīng)用中，藥房配制頭孢呋辛將增加感染和毒性眼前節(jié)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)室臨時(shí)配制易出現(xiàn)劑量誤差，而可直接注射的商品化頭孢呋辛只在歐洲上市[21]。另外，少數(shù)病例出現(xiàn)與頭孢呋辛相關(guān)的過敏反應(yīng)或過量注射導(dǎo)致的短暫黃斑水腫[27-28]。萬古霉素因其免疫反應(yīng)及出血性閉塞性視網(wǎng)膜血管炎的并發(fā)癥也不做首要選擇[29]。莫西沙星具有廣泛的抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌有效，對(duì)于對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏的患者是安全的，可直接前房注射無防腐劑的滴眼液，操作最為簡單[21]。

2.3眼內(nèi)炎防治專家共識(shí)圍手術(shù)期局部使用氟喹諾酮抗生素(術(shù)前1～3 d，術(shù)后1～2周，每天4次)仍應(yīng)是我國重要的眼內(nèi)炎預(yù)防措施[30]；術(shù)前10 g·L-1或低于50 g·L-1的聚維酮碘結(jié)膜囊消毒則是一致認(rèn)可的必要措施；術(shù)畢前房注射10 g·L-1頭孢呋辛0.1 mL是預(yù)防白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的有效方式，當(dāng)懷疑頭孢菌素過敏時(shí)，可考慮注射 1 g·L-1莫西沙星0.1 mL或5 g·L-1莫西沙星0.05 mL；當(dāng)玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進(jìn)行性下降時(shí)，或者玻璃體內(nèi)注射無法有效控制病情時(shí)，建議采用玻璃體切割術(shù)。

3角膜損傷

3.1評(píng)估與預(yù)防充分評(píng)估患者角膜情況，完善角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、角膜結(jié)構(gòu)、角膜知覺檢查，重視光學(xué)相干斷層反描對(duì)角膜厚度的評(píng)估。對(duì)于合并瞼板腺功能障礙或干眼的患者，術(shù)前用人工淚液干預(yù)并告知患者術(shù)后癥狀加重的可能性。術(shù)中注意操作輕柔、熟練、迅速，減少手術(shù)過程對(duì)角膜的損傷。

3.2角膜損傷分類

3.2.1角膜上皮功能障礙白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮層基底細(xì)胞間黏附障礙導(dǎo)致上皮通透性增加、缺損甚至糜爛。發(fā)病危險(xiǎn)因素包括老年性角膜緣干細(xì)胞增殖能力下降、藥物毒性作用、患者自身合并其他并發(fā)癥(如糖尿病、瞼板腺功能障礙等)。術(shù)后早期角膜中央和旁中央非上皮性增厚，隨后角膜上皮變薄[31]，靠近瞳孔的主切口附近該變化過程更明顯。

3.2.2角膜后彈力層脫離后彈力層脫離是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常引起角膜持續(xù)性水腫，典型病例的發(fā)病率為0.044%～0.500%[32-33]。發(fā)病危險(xiǎn)因素包括淺前房、重復(fù)或復(fù)雜的操作、錯(cuò)將生理鹽水或黏彈劑注入基質(zhì)層與后彈力層之間、遺傳性的基質(zhì)層與后彈力層間黏連較松等[32，34]。

3.2.3角膜內(nèi)皮損傷超聲乳化吸出術(shù)會(huì)導(dǎo)致顯著的角膜內(nèi)皮損傷，包括內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少、內(nèi)皮細(xì)胞丟失，以及中央角膜厚度增加[35]，術(shù)后早期的增加可能是因?yàn)樗[，隨后由于炎癥的進(jìn)展而變薄，并最終達(dá)到基線水平[36]。飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)可減少內(nèi)皮細(xì)胞丟失和術(shù)后中央角膜增厚，實(shí)現(xiàn)更好的視力康復(fù)和令患者滿意的屈光結(jié)果[37]。

3.3干眼由于干眼診療的重視、患者視覺舒適度要求的增高以及近年來屈光性IOL應(yīng)用的增加，白內(nèi)障術(shù)后干眼的就診率逐年上漲。發(fā)病原因主要包括手術(shù)切口損傷結(jié)膜杯狀細(xì)胞[38]、損傷角膜神經(jīng)、器械操作和超乳能量破壞角膜上皮、角膜黏蛋白異常和術(shù)后炎癥，以及表面麻醉藥物和術(shù)后滴眼液的角膜毒性等。

3.4治療

3.4.1干眼的治療長期以來，白內(nèi)障術(shù)后眼表和瞼板腺功能障礙較為常見，大部分經(jīng)過及時(shí)治療可恢復(fù)。最近的臨床研究顯示，術(shù)中涂抹角膜保護(hù)劑或術(shù)后早期使用含脂質(zhì)成分的人工淚液[39-40]，以及1 g·L-1羧甲基纖維素鈉、1 g·L-1玻璃酸鈉、1 g·L-1氟米龍和3 g·L-1地夸磷索四鈉滴眼液可有效改善術(shù)后干眼癥狀[41-43]。

3.4.2后彈力層脫離的治療切口周邊的局限性脫離可不做特殊處理，當(dāng)發(fā)生范圍較大或持續(xù)時(shí)間較長時(shí)一般采用前房注氣法、前房注射黏彈劑、松解性角膜后彈力層切開術(shù)等方法治療，前房注氣聯(lián)合穿刺排出預(yù)先產(chǎn)生的液體可輔助治療單純前房注氣法療效差的患者[44]。

3.4.3治療角膜內(nèi)皮損傷的新方法長期以來，治療角膜內(nèi)皮細(xì)胞(corneal endothelial cells，CEC)缺失的唯一有效方法是角膜移植，但角膜后彈力層剝除聯(lián)合自動(dòng)角膜刀取材內(nèi)皮移植術(shù)(DSAEK)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的療效并不樂觀[45]。近年來，撕除后彈力層、體外培養(yǎng)人CEC以及促內(nèi)皮增生藥物的研發(fā)應(yīng)用為白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷的治療帶來了曙光。

3.4.3.1術(shù)中撕除后彈力層CEC的增殖具有接觸抑制，在白內(nèi)障摘出術(shù)中撕除Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者的中央后彈力層，可以激活細(xì)胞增生、分裂，促進(jìn)CEC再生[46]。該方法無排斥反應(yīng)發(fā)生，且解決了缺少角膜供體的難題，但需要更多研究確定最適患者群體、最佳撕除范圍和形狀以及術(shù)后激素的應(yīng)用。

3.4.3.2體外培養(yǎng)人CEC片進(jìn)行移植實(shí)驗(yàn)室體外培養(yǎng)CEC片已經(jīng)獲得成功，移植后可有效改善角膜水腫、治療內(nèi)皮功能障礙[47]。相信不久可進(jìn)入臨床試驗(yàn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

3.4.3.3促內(nèi)皮增生藥物的研發(fā)和應(yīng)用Rho激酶抑制劑在體內(nèi)外模型中均可增強(qiáng)CEC遷移和增殖[48]。在臨床應(yīng)用中，Rho激酶抑制劑滴眼劑產(chǎn)品可治療白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的大泡性角膜病變，另外，還可作為輔助藥物促進(jìn)移植的角膜細(xì)胞成功植入受體角膜，從而促進(jìn)角膜再生[49]。

4黃斑囊樣水腫

白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫 (postoperative cystoid macular edema,PCME) 是由于術(shù)后數(shù)周到數(shù)月圍繞中心凹的視網(wǎng)膜內(nèi)液體積聚，是白內(nèi)障術(shù)后視力減退的主要原因，又稱Irvine-Gass綜合征，分為急性(術(shù)后4周)、遲發(fā)性(術(shù)后4個(gè)月后)、慢性(CME持續(xù)6個(gè)月以上)和復(fù)發(fā)性PCME。PCME的發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)因素包括前列腺素釋放、玻璃體黃斑牽引累及毛細(xì)血管引起滲漏、顯微手術(shù)操作對(duì)視網(wǎng)膜的光毒性損傷以及暫時(shí)性或長期的術(shù)后低眼壓等?；颊咦杂X視力下降、視物變形，但眼底檢查時(shí)僅見黃斑組織模糊不清，只有少數(shù)典型病例見分葉狀的CME，F(xiàn)FA檢查可提前發(fā)現(xiàn)CME的亞臨床表現(xiàn)。

4.1PCME診斷新方法近年來，PCME的診斷技術(shù)和治療方法有許多新的進(jìn)展[50]。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)、光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)和OCTA聯(lián)合擴(kuò)展成像技術(shù)的應(yīng)用使CME診斷更方便、更精準(zhǔn)，還有助于區(qū)分PCME和糖尿病黃斑水腫。

4.2PCME治療新進(jìn)展作為臨床一線治療方案之一，局部非甾體抗炎藥可以有效預(yù)防炎癥和阻止PCME[51-52]。近期的國內(nèi)研究數(shù)據(jù)表明，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物康柏西普玻璃體內(nèi)注射治療能顯著減輕PCME，提高視力[53]。雖然玻璃體內(nèi)注射藥物的療效可喜，但應(yīng)注意這種給藥方式可能導(dǎo)致眼內(nèi)炎的發(fā)生，采用預(yù)充式抗VEGF藥物(蘭尼單抗、阿普西柏)可使眼內(nèi)炎的發(fā)生率降低一半[54]。

4.3糖尿病患者PCME的診療既往有糖尿病視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展更快、發(fā)生黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)更高[55]。既往無CME的糖尿病患者，白內(nèi)障術(shù)后3～6個(gè)月CME的發(fā)病率最高，且術(shù)前屬于中度和重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變者CME風(fēng)險(xiǎn)更高[56]。因此，應(yīng)注重這類患者術(shù)后眼底情況和視覺滿意度隨訪，尤其關(guān)注術(shù)后3～6個(gè)月的視力、FFA和OCT檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？筕EGF玻璃體內(nèi)注射對(duì)合并糖尿病性白內(nèi)障的患者療效顯著[53]。術(shù)后立即給予地塞米松玻璃體內(nèi)植入物 (Ozurdex) 可以避免術(shù)后中央視網(wǎng)膜厚度的增加[57]，抑制DME的發(fā)生。但應(yīng)注意Ozurdex植入對(duì)眼壓波動(dòng)的影響，對(duì)曾有青光眼病史或局部用藥量大的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。

5晶狀體囊袋相關(guān)并發(fā)癥

5.1分類、發(fā)病危險(xiǎn)因素白內(nèi)障術(shù)后三大囊袋相關(guān)綜合征包括：PCO、囊袋擴(kuò)張綜合征 (capsular bag distension syndrome,CBDS，又名囊袋阻滯綜合征)、囊袋收縮綜合征 (capsule contraction syndrome,CCS)，其共同病理基礎(chǔ)為殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增殖。CBDS發(fā)病危險(xiǎn)因素包括男性、年輕人、使用大的非角度IOL等[58]，術(shù)前前房較深可能與晚期CBDS相關(guān)[59]。CCS的發(fā)生與假性剝脫綜合征和創(chuàng)傷引起的懸韌帶松弛、既往葡萄膜炎、高齡、IOL材料屬性、小切口IOL植入術(shù)等相關(guān)[58，60]。術(shù)中完美的環(huán)形撕囊能顯著減少CBDS和CCS的發(fā)生。

5.2治療方法CBDS和CCS的傳統(tǒng)治療方法為YAG激光切開術(shù)，但均存在一些局限。在CBDS患者，YAG激光只能將集聚在IOL與后囊之間的富含蛋白的液體引流到玻璃體腔，從而可能導(dǎo)致眼內(nèi)炎癥，因此，近年來有人使用25 G微創(chuàng)玻璃體切割頭吸取集聚的液體，并切除殘存的皮質(zhì)及混濁的后囊，取得了滿意的效果[61]。此外，YAG激光也不適合應(yīng)用在致密前囊混濁的CCS患者，創(chuàng)新性的使用飛秒激光對(duì)收縮的前囊進(jìn)行切削，以擴(kuò)大前囊口，可以顯著提高手術(shù)的精準(zhǔn)性及安全性[62]。

5.3前囊拋光的作用目前，關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)中前囊拋光操作是否必需尚無定論。前囊拋光并不能減少PCO的發(fā)生率[63]，相反有可能刺激赤道部的晶狀體上皮細(xì)胞增殖，從而加重上皮性PCO的可能。個(gè)別研究甚至認(rèn)為前囊拋光也無法減輕前囊混濁[64]，但是多數(shù)研究卻肯定了前囊拋光能夠顯著降低前囊混濁及CCS的程度[63]。

6先天性白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)性青光眼

青光眼是先天性白內(nèi)障摘出手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，屬于繼發(fā)性青光眼，根據(jù)起病時(shí)間不同，以白內(nèi)障摘除手術(shù)后1 a為界，可分為術(shù)后早期和晚期青光眼；根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，可分為白內(nèi)障摘除手術(shù)后閉角型和開角型青光眼；早期多為閉角型，晚期多為開角型。發(fā)病危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)年齡、中央角膜厚度、眼部發(fā)育異常、是否Ⅰ期植入IOL、術(shù)后并發(fā)癥、是否多次手術(shù)等。近年來，有關(guān)白內(nèi)障摘除手術(shù)后青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)、眼壓測量與隨訪、危險(xiǎn)因素、治療以及預(yù)后等日趨完善，顯著減少了白內(nèi)障術(shù)后青光眼的發(fā)生率[65]。然而，尋找最佳手術(shù)時(shí)機(jī)并與減少術(shù)后青光眼發(fā)生率達(dá)到平衡仍然是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

6.1先天性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)目前，2歲以內(nèi)幼兒IOLⅠ期植入已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，且單眼無晶狀體眼角膜接觸鏡治療也越來越普遍[66]。對(duì)于單眼先天性白內(nèi)障：3個(gè)月齡內(nèi)患兒不考慮IOL植入，無晶狀體眼可配戴接觸鏡治療；雙眼先天性白內(nèi)障：至少大于7個(gè)月齡后考慮IOL植入，期間可配戴接觸鏡或框架眼鏡； Ⅱ期IOL植入時(shí)機(jī)：無晶狀體眼的屈光誤差穩(wěn)定1～2 a后考慮，一般為4～5歲，若接觸鏡依從性好則IOL植入時(shí)期可以繼續(xù)推遲[67]。對(duì)于單眼和雙眼先天性白內(nèi)障IOL的植入時(shí)間有明顯差異趨勢(shì)：單眼白內(nèi)障IOL的植入趨向于提前(相比常規(guī)提倡的2歲)，可以在8個(gè)月～1歲，而雙眼白內(nèi)障術(shù)后IOL的植入要考慮患兒雙眼對(duì)稱性眼軸發(fā)育、雙眼視覺、融合和立體覺的發(fā)育情況，IOL可以推遲到眼球發(fā)育穩(wěn)定期，故對(duì)于IOL植入時(shí)機(jī)有新的認(rèn)識(shí)，但要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整方案。

6.2繼發(fā)性青光眼發(fā)病危險(xiǎn)因素年齡小和小眼球分別是雙眼和單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素[67]，應(yīng)根據(jù)嬰幼兒患者個(gè)體化眼軸發(fā)育的不同，參照屈光度數(shù)預(yù)留方案選取合適度數(shù)的IOL[68]。1～6個(gè)月大時(shí)遭受單側(cè)白內(nèi)障摘除的幼兒，其在1～5歲之間青光眼相關(guān)的不良事件增加，Ⅰ期IOL植入不會(huì)降低該風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)年齡越小風(fēng)險(xiǎn)越高[69]。而對(duì)于2歲以下的雙側(cè)先天性白內(nèi)障患兒，在6個(gè)月齡行IOLⅠ期植入可減少術(shù)后5 a繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率，并顯著促進(jìn)視覺的康復(fù)[70]。另外，虹膜高位止點(diǎn)和人工晶狀體睫狀溝植入也是繼發(fā)性青光眼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[71]，但超聲生物顯微鏡可供準(zhǔn)確檢測兒童白內(nèi)障術(shù)后眼前段組織結(jié)構(gòu)紊亂。

7高度近視白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥

7.1視網(wǎng)膜脫離白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)增加，高度近視是最常見的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)來自法國的全國性數(shù)據(jù)顯示，高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)是非高度近視患者術(shù)后的6.12倍。值得注意的是，越年輕的高度近視患者，術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)越高[72]。白內(nèi)障術(shù)后黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離平均在術(shù)后38.5個(gè)月發(fā)生，其中70%發(fā)生在高度近視女性[73]。

7.2IOL-囊袋復(fù)合體脫位IOL-囊袋復(fù)合體脫位分為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的早期脫位和3個(gè)月后的晚期脫位。前者多因術(shù)中后囊破裂或懸韌帶斷裂導(dǎo)致IOL沒能完全植入囊袋內(nèi)，后者多是進(jìn)行性懸韌帶功能不全及囊袋收縮所致[74]。晚期脫位并不常見，是白內(nèi)障術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后10 a累積風(fēng)險(xiǎn)為0.1%，20 a為0.7%，25 a為1.7%[75]。由于高度近視患者懸韌帶松弛及術(shù)后囊袋容易收縮，因此高度近視是晚期囊袋內(nèi)自發(fā)性IOL脫位的主要危險(xiǎn)因素，占19.7%[76]。近年由于高度近視患者晶狀體屈光性手術(shù)的提前，給晚期IOL-囊袋復(fù)合體脫位的發(fā)生和治療帶來新的挑戰(zhàn)，尤其注意在白內(nèi)障手術(shù)時(shí)就要對(duì)高度近視患者懸韌帶結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防。

8飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

8.1飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)的精確性、可預(yù)測性和安全性(1)顯著提高撕囊的準(zhǔn)確性，預(yù)防術(shù)后屈光問題和囊袋相關(guān)并發(fā)癥；(2)確保角膜切口的連續(xù)自閉性和安全性，并且可同時(shí)通過構(gòu)建角膜緣松解切口糾正高達(dá)3.5 D 的角膜散光，術(shù)后視覺質(zhì)量更好；(3)輔助的碎核過程能有效減少超乳能量。

8.2我國飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)對(duì)于特殊類型白內(nèi)障手術(shù)，如硬核白內(nèi)障患者、使用功能性IOL時(shí)、人工操作困難的淺前房和全白白內(nèi)障、Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者、馬凡綜合征和Alport綜合征等晶狀體半脫位患者、角膜穿通傷導(dǎo)致的晶狀體前囊膜破裂或眼部鈍挫傷所致晶狀體全混濁、軸性高度近視眼，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)具有明顯優(yōu)勢(shì)[77]。

8.3FLACS的局限性和術(shù)后并發(fā)癥FLACS會(huì)引起術(shù)中瞳孔縮小、結(jié)膜下出血增多和術(shù)后早期干眼等，且不適應(yīng)于眼球錨定困難、小瞳孔、晚期青光眼、配合困難、明顯角膜混濁等患者[29]。另外，多項(xiàng)研究提示FLACS與傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)組在術(shù)后屈光度和視覺質(zhì)量結(jié)果、角膜內(nèi)皮測量結(jié)果方面并無顯著差異[78-79]，且可能因激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷導(dǎo)致PCME水腫范圍更大、程度更重。因此，F(xiàn)LACS的臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況和需求，立足精準(zhǔn)醫(yī)療，為患者提供適合的手術(shù)方式。

在臨床工作中，如何使患者獲得理想的屈光狀態(tài)和視覺質(zhì)量，以提高患者術(shù)后舒適度和滿意度非常重要。相信隨著對(duì)白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥研究的不斷深入，屈光性白內(nèi)障手術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)和理念的推廣，白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和診療會(huì)邁上更高的臺(tái)階。