王海偉 岳巖坤

目前白內障超聲乳化手術灌注液流系統包括重力液流系統和主動控制液流系統。良好的灌注液流系統能夠維持術中前房的穩(wěn)定，而維持前房穩(wěn)定是白內障超聲乳化手術成功的關鍵因素之一。維持前房穩(wěn)定的首要因素是控制眼壓，既往研究發(fā)現白內障超聲乳化手術中的眼壓波動較大[1]。過高的眼壓會引起眼部不適、眼部血流灌注降低、青光眼神經損傷加速和術后角膜水腫[2-3]；眼壓過低或波動較大可導致前房不穩(wěn)定或塌陷、眼部不適，另外可能會引起角膜、虹膜和晶狀體后囊等眼前節(jié)結構損傷。白內障超聲乳化術中眼壓與抽吸速率成反比，重力液流系統中灌注壓是固定的，灌注速度無法完全適應瞬間的抽吸速度變化，會引起眼壓波動。因此，重力液流系統中前房穩(wěn)定性較差；而主動控制液流系統灌注壓隨抽吸速度動態(tài)變化，避免了眼壓的波動，因而前房穩(wěn)定性較好。Centurion超聲乳化手術系統具有新型的超聲乳化針頭及主動控制液流系統，因此能夠有效減少白內障超聲乳化術中累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)，更好地維持眼壓，使前房穩(wěn)定性更佳。目前的研究多針對不同超聲乳化針頭對手術效率的影響，而有關不同灌注液流系統對術中CDE、角膜內皮及術后視力恢復的影響的研究較少。本研究旨在分析Centurion超聲乳化手術系統重力液流系統和主動控制液流系統對白內障超聲乳化手術中CDE及術后視力恢復、角膜內皮參數的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年10月至12月于首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院眼科行白內障手術患者96例(96眼)。所有患者均患有年齡相關性白內障，LOCS III晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評分為 4.0～6.9分，均接受白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。依照液流系統選擇情況分為重力組(48例48眼)，使用Centurion重力液流系統；主控組(48例48眼)，使用Centurion主動控制液流系統。

1.2排除標準術前患者角膜內皮細胞密度(endothelial cell density，ECD)小于1500 個·mm-2、患有影響視力恢復的眼部疾病、任何類型的角膜營養(yǎng)不良或角膜瘢痕、晶狀體半脫位或脫位、眼壓升高(>21 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)和有內眼手術病史的病例。

1.3手術方法手術由同一位醫(yī)師完成，術前統一用復方托吡卡胺滴眼液散瞳(每次l滴，10 min 1次，共4次)，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉(每次1滴，10 min 1次，共3次)，角膜1000鐘位行2.2 mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，約5.5 mm中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核吸出，I/A清除皮質，后囊拋光，黏彈劑保護下將人工晶狀體植入完整的囊袋內，吸凈黏彈劑，調整人工晶狀體位置，水密切口，手術結束。兩組白內障超聲乳化針頭均為Intrepid Balance超聲乳化針頭。術中負壓為400 mmHg；流速為35 mL·min-1，扭動超聲設置為1%～55%，IP設置為10 ms，11比例。重力組瓶高設置為95 cm，主控組眼壓設置為55 mmHg。

1.4檢查方法術中記錄每例患者CDE，CDE數值在Centurion超聲乳化系統界面自動生成，其計算是CDE=[縱向超聲時間×平均縱向超聲能量(百分比)]+[扭動超聲時間×0.4×平均扭動超聲能量(百分比)]；術后1周、1個月、3個月復診，行眼科常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈(角膜切口、前房反應、瞳孔、人工晶狀體位置及后囊)、眼底鏡等；所有患者術前行非接觸角膜內皮鏡檢查，記錄ECD、內皮細胞變異系數(coefficient of variance，CV)、角膜六角形內皮細胞比率(percentage of hexagonal endothelial cells，6A)及中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。每次復查均行角膜內皮鏡檢查獲取ECD、內皮細胞CV、6A、CCT等數據。

1.5統計學方法使用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，結果中計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料兩組患者術前一般資料統計結果如表1所示。重力組和主控組患者的年齡、性別、晶狀體核透光性、晶狀體核顏色評分比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評分均與患者年齡呈正相關(r=0.427，P=0.000；r=0.506，P=0.000)。所有手術均順利完成，無后囊膜破裂及術后眼壓升高等并發(fā)癥。

表1兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者術前、術后最佳矯正視力及術中CDE情況術前兩組患者最佳矯正視力比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周主控組患者最佳矯正視力較重力組明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月和術后3個月兩組間最佳矯正視力差異均無統計學意義(均為P>0.05)。重力組與主控組術中CDE差異無統計學意義(P>0.05)?？傮wCDE均與術前晶狀體核分級呈正相關性(晶狀體核透光性：r=0.703，P=0.001；晶狀體核顏色評分：r=0.804，P=0.000)，術前晶狀體核分級越高術中CDE越大。見表2。

表2兩組患者術前術后最佳矯正視力及術中CDE情況

注：*表示此指標由系統檢測而得到，單位不規(guī)范，在此僅給出數值

2.3兩組患者術前術后角膜內皮參數情況重力組和主控組術前ECD、內皮細胞CV、6A、CCT相似，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。術后1周ECD、內皮細胞CV、6A比較，兩組間差異均無統計學意義(均為P>0.05)，但重力組CCT明顯大于主控組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月和3個月兩組ECD、內皮細胞CV、6A、CCT比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。見表3。

3討論

CDE是白內障超聲乳化手術中超聲能量釋放的總和，綜合了扭動超聲能量和縱向超聲能量，是一種記錄術中超聲能量釋放的指標，用來監(jiān)測術中超聲能量的釋放，術中CDE值越低，說明能量釋放越少，意味著對角膜損傷越輕。既往研究表明，CDE與超聲乳化針頭效率及晶狀體核硬度相關[4]，本研究兩組患者白內障超聲乳化術中使用相同的超聲乳化針頭，并且兩組患者術前晶狀體核硬度相似，不同的是本研究中兩組患者術中使用不同的灌注液流系統，數據顯示兩組術中CDE差異無統計學意義，表明白內障超聲乳化術中CDE未受到灌注液流系統的影響。本研究中CDE與晶狀體核硬度呈正相關，此結果與既往研究結果相同。

表3兩組患者術前、術后角膜內皮參數情況

角膜內皮細胞損傷是白內障超聲乳化手術常見的并發(fā)癥之一。角膜內皮細胞是角膜內表面的單層多邊形細胞，人眼ECD隨年齡增長逐漸降低，兒童時期約4000 個·mm-2，80歲時降低至約2500個·mm-2[5]；角膜內皮細胞不可再生，損傷后的細胞由殘留健康細胞體積增大及擴展而代償[6-7]；角膜內皮細胞健康和完整是維持角膜透明的關鍵因素，手術或其他原因引起角膜內皮細胞損傷可以導致角膜水腫并影響視力，因此，盡量避免角膜內皮細胞損傷對于白內障術后視力恢復至關重要。本研究對比了兩組患者白內障超聲乳化術前及術后角膜內皮指標，包括ECD、角膜內皮細胞CV、6A以及CCT，兩組患者術后ECD及6A較術前下降，內皮細胞CV增大，表明角膜內皮均有不同程度損傷，但兩組間的差異無統計學意義，隨著術后時間延長，各指標均有部分好轉。兩組患者僅在術后1周重力組CCT明顯大于主控組，表明重力組在術后早期角膜水腫較主控組明顯，但隨時間延長兩組患者角膜水腫恢復相似。白內障超聲乳化手術中熱量的灼燒、灌注液種類、液體的沖刷以及超聲能量的釋放均可加劇角膜內皮細胞的損傷[8-11]。本研究中使用同一超聲乳化手術系統，灌注液相同，超聲乳化針頭相同，術前晶狀體核分級相似，唯有灌注模式不同(重力和主控)，考慮主動控制液流系統能夠更有效地控制術中眼壓的穩(wěn)定，從而減少前房的波動，避免不穩(wěn)定液流對角膜內皮的損傷。而重力液流系統的灌注壓力是固定的，眼壓隨抽吸速率增大而減小，眼壓的波動會造成前房的不穩(wěn)定；另外重力灌注系統可能因眼壓波動產生灌注液的紊流，此雙重作用有可能造成角膜內皮細胞屏障功能短期不穩(wěn)定[12-13]，從而導致重力組患者術后早期角膜水腫較明顯。但兩組間CDE無明顯差異，超聲能量對角膜內皮損傷程度相似，可解釋兩組間ECD、內皮細胞CV、6A無統計學差異。

白內障超聲乳化手術后角膜內皮細胞不穩(wěn)定可引起短期角膜水腫，進而導致角膜厚度增加、透光性下降、屈光指數改變，是影響白內障術后早期視力恢復的原因之一[14]。本研究中兩組術后視力均較術前明顯提高，術后1周最佳矯正視力主控組優(yōu)于重力組，而在術后1個月和3個月兩組視力的差異無統計學意義。以上視力差異的變化和角膜水腫程度的差異是一致的。術后1周兩組患者角膜厚度均較術前增加，提示術中眼壓波動及前房不穩(wěn)定影響角膜內皮屏障功能，引起術后角膜水腫，主控組的角膜厚度明顯低于重力組，提示較小的眼壓及前房的波動能夠減輕術后角膜水腫，減少對角膜內皮影響，角膜內皮細胞的恢復速度更快，促進術后早期的視力恢復。

綜上所述，Centurion超聲乳化手術系統中重力液流系統及主動控制液流系統對術中CDE及角膜內皮的影響相似，主動控制液流系統能夠更有效地減輕術后角膜水腫，使患者在術后早期視力恢復更迅速。