(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350004)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]將心痹分為真心痛與厥心痛，并認(rèn)為前者為心痹病重者，后者為心痹病輕者。根據(jù)《靈樞》，厥心痛又可按臟腑辨證為：脾心痛、胃心痛、肝心痛、肺心痛、腎心痛。此分類法分別為相對應(yīng)臟腑患疾，久病及心或病邪之氣上逆而發(fā)的心痛。茲就《內(nèi)經(jīng)》對腎心痛的認(rèn)識進(jìn)行整理分析，結(jié)合名家辨證處方，探討腎心痛的理論依據(jù)、病變機理、轉(zhuǎn)消之機及治法方藥,不拘泥于傳統(tǒng)理論,悖謬之處 還望同道指正。

1 腎心痛的定義

在《諸病源候論》中，醫(yī)家巢元方總結(jié)先賢觀點，認(rèn)為思慮過度、耗損心氣、勞傷心神、心虛則邪氣易乘，病邪留滯，發(fā)為心痹。其中對心痹之輕者厥心痛，《難經(jīng)》：“其五臟氣相干，名厥心痛?！睏钚僬J(rèn)為厥心痛為臟腑病氣上逆于心，乘心而痛，為病因非始于心而致心痛之疾?！秲?nèi)經(jīng)》：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也?！本C上，厥心痛的基本病機有多種致病因素，如外感六淫、飲食失節(jié)、內(nèi)傷七情、起居無常等因素導(dǎo)致臟腑陰陽失衡，氣虛血虧，氣機失調(diào)，痰從中生，阻滯經(jīng)脈，瘀阻不通，引起心痛。其中因腎虛演變?yōu)殄︷B(yǎng)失源，溫煦無力，進(jìn)而心之陰陽失衡，引起心脈瘀阻發(fā)為心痛，名曰“腎心痛”。

2 腎心痛的病因病機

人體的五臟六腑是互相依存、制約的關(guān)系，當(dāng)其關(guān)聯(lián)遭到破壞，便會產(chǎn)生相關(guān)聯(lián)的疾病；與厥心痛相關(guān)性最高的是腎、脾、肝三臟的虛損，而腎尤為關(guān)鍵。腎水能上濟心陰，心火可下溫腎陽，水火既濟，陰陽平衡，精神乃治。腎為先天而蘊藏后天，腎無實證，故腎虛為腎心痛之根本?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為年過四十，陰氣過半，陽氣漸衰，其本始虛，加之起居無?；虿『笫юB(yǎng)等皆為致虛之因。

若腎陽虧損，君主之心失于溫養(yǎng)，心陽不足，不足以溫散陰寒，則陰寒凝滯，心脈緊束攣急，引起心痛；腎陽虧損致陽不化氣，濕濁停滯，邪氣歸于心可發(fā)心痛；若濕濁之氣停滯，久易化熱，凝練而成痰濁，閉阻脈絡(luò)，氣滯血瘀，心脈失暢，乃發(fā)心痛；若腎陽虧損引起氣化失司，精氣無法上榮至心，心脈失養(yǎng)，因虛起風(fēng)妄動于心，心之脈絡(luò)痙攣發(fā)為心痛。

腎陰的物質(zhì)基礎(chǔ)為腎中精氣，若腎陰虧損，腎水無法上濟心陰，心陰生化無源致心火缺乏心陰的制約而亢于上，進(jìn)而下汲腎水，久則腎精耗損。精血同源，精虧則血虛，血虛則脈絡(luò)失充，更加無力上濟心脈，心脈失于濡養(yǎng)，日久則引致心痛。《張氏醫(yī)通》有言：“腎心痛者，多由陰火上沖之故?！睆堣凑J(rèn)為腎心痛多由相火上逆所致。相火寄于肝腎之中，依靠肝血腎精濡養(yǎng)，若腎陰虛損，致使肝木失榮，則相火亢勝，進(jìn)而灼爍津液凝聚成痰，閉阻心脈，引致心痛；腎陰虧損，相火妄動，動則精失，失則陰傷，直指人心，發(fā)為心痛。

總之，腎心痛之病因病機可以用不足與不通概括。本虛為不足之始，以腎陰、腎陽平衡關(guān)系失常為根本，引起相關(guān)臟腑功能紊亂導(dǎo)致心痛；不通則以腎陰、腎陽平衡被破壞為基礎(chǔ)，復(fù)加內(nèi)傷七情，或外感六淫，或起居無常，或他病久治不愈等各種病理因素，而引起心陽受損，無力主導(dǎo)血脈、病邪之氣，積聚其中，痰濁中生，脈絡(luò)阻滯，氣血循環(huán)不暢，造成氣瘀血阻，甚則瘀滯不通，引致心痛。

3 腎心痛的辨證論治

腎心痛心腎同病，由腎及心。腎陰虧損無法上濟心陰，心血生化乏源，腎陽虧損使心陽失于溫煦，心腎不交，水火失濟，腎虛為本，心痛為標(biāo)，本虛標(biāo)實，虛實錯雜?！秲?nèi)經(jīng)》：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也?！薄妒備洝房偨Y(jié)《內(nèi)經(jīng)》對腎心痛癥狀的描述，認(rèn)為腎心痛的關(guān)鍵為少陰經(jīng)脈經(jīng)氣失常，臨床表現(xiàn)應(yīng)參考少陰經(jīng)在人體的循環(huán)、分布路線，并分清陰陽虛實，以滋腎陰、壯腎陽治療腎本為主，同時對兼證輔以活血化瘀、和氣化痰、通絡(luò)止痛等對證之法，標(biāo)本同治，以奏心腎并調(diào)之效。

腎心痛臨床表現(xiàn)與少陰經(jīng)循行路線密不可分，足少陰經(jīng)通過脊柱(長強)屬于腎臟；其中腎臟部直行脈：從腹上通橫膈，內(nèi)結(jié)于胸，沿咽喉上行，最終結(jié)于舌根；肺部支脈：從肺中發(fā)出，與心相絡(luò)，內(nèi)結(jié)于胸，和心包經(jīng)相對接。故本病的主證為心痛徹背，背痛徹心，胸背拘急。并根據(jù)病因可將其分為腎陰虛證、腎陽虛證。

腎陽虛證：腎陽主人一身之陽氣，各臟腑均靠其溫煦之功維持生理功能。腎陽虛證具有以上主證,兼見佝僂不伸、腰酸膝軟、足跗腫脹、按之凹陷、畏寒肢冷等。舌體胖大，質(zhì)淡，苔滑潤。脈細(xì)弱、弦緊、沉澀，尺部尤甚，亦可結(jié)代。立溫陽活血法，選《金匱要略》金匱腎氣丸合《醫(yī)林改錯》補陽還五湯化裁。金匱腎氣丸為陰陽兩補之方，主要通過補腎滋陰，以達(dá)腎氣充實、陽氣振奮之效，體現(xiàn)了陰中求陽的治法；補陽還五湯為治因虛致瘀之要方，此助補虛逐瘀之效以緩心痛；兩方合用標(biāo)本兼顧。

腎陰虛證：心陰需腎陰上濟濡養(yǎng)，方能使血脈充盈、通暢，其功能活動并得以正常運行。腎陰虛證具有以上主證，兼見夜間盜汗、五心煩熱、口渴咽干等。舌質(zhì)紅嫩，苔少或光而無苔，或有裂紋。脈沉細(xì)、小數(shù)，或虛大無力，尺部尤甚。立滋陰益氣為法，選《金匱要略》六味地黃丸合《醫(yī)學(xué)啟源》生脈散化裁。六味地黃丸三補三瀉，將瀉寓于補之中，以補為主，補瀉相輔相成，以達(dá)補不留邪、瀉不傷正之效；合生脈散進(jìn)一步益氣養(yǎng)陰清心，以制相火，使氣津得復(fù)，脈道得充，以緩心痛。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎主一身之陰陽，為一身陰陽之本，在疾病發(fā)生過程中，常相互影響。腎陰虛進(jìn)一步發(fā)展，便可損及陽氣，即“陰損及陽”；同樣由腎陽虛進(jìn)一步發(fā)展并損及陰氣，為“陽損及陰”。故張景岳在《景岳全書》中提出“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”的理論，并以此指導(dǎo)調(diào)和陰陽之法。不論滋陰或補陽之法，不可單純使用滋陰、補陽藥物，應(yīng)各自相對佐以溫陽、滋潤之品，以助生化之力。根據(jù)不足和不通的病因病機，以一虛一實的辯證關(guān)系進(jìn)行辨證論治，在治療上以腎為根本，兼顧心痛，標(biāo)本同治，心腎并調(diào)。

4 驗案一則

女,56歲,2014年11月3日初診?；颊?年來反復(fù)胸悶、心悸，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病，經(jīng)治療后療效不顯?，F(xiàn)主要證候：胸部悶痛加劇，放射至手臂內(nèi)側(cè)及背部，伴心悸、乏力，偶有咽喉緊縮感，乏力倦怠，精神不振，腰酸痛，肢冷。舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈沉澀。心電圖示：左前分支阻滯，II、III、AVF、V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。CAG示：RCA(-)，LM(-)，LAD中段狹窄約50%，LCX中段狹窄約60%。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定性心絞痛；中醫(yī)診斷：腎心痛，腎陽虛證。治以溫腎助陽，行氣活血；組方：肉桂6g，枸杞子15g，桃仁9g，山藥15g，黃芪18g，當(dāng)歸9g，茯苓15g，紅花9g，赤芍12g，川芎12g，制附片6g，山萸肉10g，丹參15g。水煎煮，早晚分服。

服上方7劑后，精神好轉(zhuǎn)，胸悶隱痛明顯改善，但仍偶有心悸、乏力，咽喉緊縮感較前緩解?；颊卟∏檩^前明顯改善,而其證候、病機沒有變化,故“效不更方”，繼予上方治療。共治療2月余，期間對上方進(jìn)行臨證加減，共服70余劑，不適癥狀皆除，復(fù)查ECG示ST-T改變較前改善。

按:患者由胸悶隱痛，連及背部，診斷為腎心痛。縱觀其證:患者腰酸痛，精神不振，乏力，困倦，肢冷,結(jié)合舌脈可知腎陽虧虛，陽虛氣化不利，心陽得不得溫煦，心氣漸虛，日久心脈推動乏源，脈絡(luò)瘀阻，終致心痛。今處方以金匱腎氣丸合補陽還五湯化裁治療,其中制附、肉桂補火助陽，溫經(jīng)通脈；山茱萸、茯苓、山藥補益肝脾腎三臟，固本培元，資先后天之本；丹參、桃仁、赤芍、川芎、紅花、當(dāng)歸、黃芪活血益氣，通脈止痛；枸杞子滋補肝腎之陰，益精固本。藥證合拍,患者經(jīng)多次復(fù)診,不適漸除,復(fù)查ECG改善顯著。

5 結(jié)語

通過對《內(nèi)經(jīng)》的研讀，發(fā)現(xiàn)通過臟腑辨證辨析厥心痛，可以使我們對厥心痛的病因病機、轉(zhuǎn)消之機及治法方藥有更為直接、深入的理解。通過臟腑辨證，厥心痛的病因病機被進(jìn)一步細(xì)化，將致病邪氣分屬至各臟腑，而非拘泥于傳統(tǒng)的廣義病邪之氣犯心致??；其病變的轉(zhuǎn)消之機條理更為明朗清晰。本研究以腎心痛作為轉(zhuǎn)消之要，扼要闡明其機，并總結(jié)各大醫(yī)家經(jīng)驗對其辨治，另附驗案一則，進(jìn)一步論證厥心痛的辨治，以期更有效地造福于患者，服務(wù)于臨床。