張濱濱 屠鴻萍 葉呈廣 金長(zhǎng)康

（浙江省黃巖中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020）

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一種急性發(fā)熱性呼吸道傳染病，人群普遍易感，大多為自限性，起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫可達(dá)39～40℃，畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，可有鼻塞、流涕、咽喉痛、干咳等。少數(shù)重癥可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2017年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于過(guò)去3年同期水平［1］。筆者采用六經(jīng)辨證方法治療輕癥流行性感冒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照流行性感冒診療方案（2018年版）［1］，出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾??；病程不超過(guò)48 h。中醫(yī)證候表現(xiàn)為大青龍湯證，即惡寒、發(fā)熱、身疼痛、不汗出而煩躁、口干喜飲、脈浮緊數(shù)等［2］；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：14周歲以下及65周歲以上者；重癥及危重流感病例者；伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制者（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）；肥胖者［體質(zhì)量指數(shù)BMI大于30］；妊娠期婦女［1］。

1.2 臨床資料 收集2017年12月至2018年3月黃巖中醫(yī)院急診內(nèi)科、發(fā)熱門(mén)診診斷為輕癥流感的患者共64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各32例。治療組男性18例，女性14例；年齡14～60歲，平均（32.44±10.94）歲；病程 3～40 h，平均（16.40±3.16） h；體溫38.6～41℃，平均（39.90±0.58）℃。對(duì)照組男性15例，女性 17 例；年齡 15～55 歲，平均（32.00±11.38）歲；病程 2.5～48 h，平均（17.22±5.21） h；體溫 38.7～41.5 ℃，平均（39.68±0.64）℃。兩組患者在性別、年齡、病程、體溫方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均隔離治療。治療組根據(jù)六經(jīng)辨證法，收集患者四診資料，予大青龍湯：麻黃18 g，桂枝 10 g，杏仁 10 g，石膏 60 g，炙甘草 6 g，生姜 10 g，大棗10 g。加水1500 mL，武火急煎，沸騰后改文火煎20 min，煎取200 mL，溫服，服藥后需蓋被、喝溫水取微汗。若無(wú)汗，2 h后再服第2煎，服至周身微微出汗為止，不可致大汗淋漓。若病愈，停后服，不必盡劑。最長(zhǎng)療程為5 d。服藥后每2小時(shí)測(cè)1次體溫。對(duì)照組根據(jù)流行性感冒診療方案（2018年版）［1］予磷酸奧司他韋膠囊（達(dá)菲，上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140121），每次75 mg，每日2次，口服，療程5 d。對(duì)乙酰氨基酚片（泰諾林，上海強(qiáng)生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013382），每次0.5 g，當(dāng)口溫≥38.5℃或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適、情緒低落時(shí)服用，若持續(xù)發(fā)熱，可間隔4～6 h重復(fù)用藥1次，24 h內(nèi)不得超過(guò)4次。若咳嗽咯痰明顯，輔以止咳化痰藥。服藥后每2小時(shí)測(cè)1次體溫。

1.4 觀察指標(biāo) 每天評(píng)估兩組患者癥狀變化，包括發(fā)熱、畏寒、咽痛/咽干、頭痛及周身痛、咳嗽、氣喘、煩躁不安、頭重如裹、惡心嘔吐、鼻塞流涕、咽部充血、面紅、口渴、肢體困倦等，并計(jì)算癥狀積分［3］；比較兩組治療前癥狀積分，并于治療后第1日、第2日、第3日比較兩組癥狀積分；比較兩組患者熱退時(shí)間、全部癥狀緩解時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及費(fèi)用。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 3 d后評(píng)價(jià)總體療效，參照流感確診病例的出院標(biāo)準(zhǔn)［4］。治愈：體溫正常，流感樣癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子流感病毒核酸檢測(cè)陰性。有效：體溫正常，偶有反復(fù)，流感樣癥狀部分消失。無(wú)效：體溫升高或不變，流感樣癥狀加重，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，咽拭子流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性?？傆行?治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀積分、熱退時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表1，表2。兩種治療方法均能在較短時(shí)間內(nèi)退熱及緩解流感癥狀，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療后癥狀積分比較（分，x±s）

表2 兩組治療后癥狀緩解情況比較（h，x±s）

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。兩種治療方法的總有效率均較高，療效相當(dāng)（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 見(jiàn)表4。治療組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組有2例出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，對(duì)癥處理后緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應(yīng)比較（n）

2.4 兩組費(fèi)用比較 治療組費(fèi)用為（45.40±6.71）元，明顯少于對(duì)照組的（231.20±10.63）（P＜0.05）。

3 討 論

2017年入冬以來(lái)的流感病毒主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系［1］。流感病毒的包膜表面有兩種形態(tài)不一的糖蛋白突起：即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞，從而附著并穿入易感細(xì)胞，進(jìn)而進(jìn)行病毒基因的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。NA主要是協(xié)助病毒顆粒從被感染細(xì)胞中釋放，促其黏附于呼吸道上皮細(xì)胞，此外還促進(jìn)病毒顆粒在人體內(nèi)進(jìn)一步播散。磷酸奧司他韋的活性代謝產(chǎn)物（奧司他韋羧酸鹽）是強(qiáng)效的NA抑制劑［5］。體外及體內(nèi)試驗(yàn)均觀察到奧司他韋羧酸鹽抑制流感病毒生長(zhǎng)、復(fù)制和致病性［6-7］。因而磷酸奧司他韋為WHO及我國(guó)重癥流感預(yù)防及治療的推薦用藥［1，8］。

磷酸奧司他韋的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐和上腹部不適，偶見(jiàn)頭暈、頭痛、疲乏、失眠和眩暈，多為一過(guò)性，多出現(xiàn)在首劑使用之后，常在用藥2 d內(nèi)消失，患者多能耐受而不會(huì)中斷藥物治療［9］。本臨床試驗(yàn)亦證明磷酸奧司他韋對(duì)輕癥流感療效顯著，且無(wú)重大不良反應(yīng)發(fā)生。

流感病毒很容易變異，同時(shí)由于磷酸奧司他韋的廣泛應(yīng)用，耐奧司他韋的流感病毒感染病例被報(bào)道的越來(lái)越多。2010年8月，WHO報(bào)告的全球15000個(gè)甲型H1N1流感臨床標(biāo)本中，312個(gè)對(duì)磷酸奧司他韋耐藥［10］。

流感屬中醫(yī)學(xué)“時(shí)行感冒”范疇，輕癥流感也屬中醫(yī)學(xué)“外感熱病”，《素問(wèn)·熱論》提出“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”。早在1800年前，醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》序中即記載了“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。從描述上應(yīng)為一種烈性傳染病?！秱摗穭?chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，對(duì)外感熱病的傳變及施治均有詳細(xì)的描述。2017年入冬以來(lái)的流感，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)其符合《傷寒論》中太陽(yáng)病的傳變規(guī)律，大部分患者表現(xiàn)為大青龍湯證，即外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱證。見(jiàn)于《傷寒論》第 38 條［11］“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱、汗出、惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也”。其中煩躁一癥提示郁熱盛實(shí)，從六經(jīng)辨證角度看，此為太陽(yáng)和陽(yáng)明合病，治當(dāng)解表清里。尾臺(tái)榕堂指出大青龍湯當(dāng)有渴證［12］?！秱摗分械拇笄帻垳街新辄S用量為6兩，為3次治療量，折合當(dāng)今每次治療量約為30 g，而石膏折合當(dāng)今每次治療量約13 g，發(fā)汗力量大，所以文中不需蓋被、喝溫水就能取汗，并提示出汗過(guò)多會(huì)導(dǎo)致亡陽(yáng)厥逆，陷于陰證，故要求辨證準(zhǔn)確，禁用于汗出惡風(fēng)脈弱的太陽(yáng)中風(fēng)表虛證。方中用麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗解表，杏仁降氣平喘，甘草、生姜、大棗甘溫補(bǔ)中，石膏清解里熱，諸藥配伍，一是寒熱并用，表里同治，側(cè)重于“于在表者，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補(bǔ)，汗出有源，祛邪而不傷正［13］。考慮到浙江地處南方，相對(duì)北方人皮膚腠理疏松，氣候炎熱，平素內(nèi)熱明顯，故本臨床觀察中的大青龍湯中的麻黃量減少為18 g，石膏量增加為60 g，與《傷寒論》中的比例有差異。實(shí)驗(yàn)研究表明，大青龍湯中麻黃、桂枝、石膏均有抗流感病毒和退熱作用［14］。周?chē)?guó)威等通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大青龍湯主要是原型或代謝物進(jìn)入到體內(nèi)發(fā)揮出相應(yīng)藥效的［15］。

著名經(jīng)方家胡希恕先生指出對(duì)外感病初期的的咳嗽，可以置之不顧，只著眼于表證，表解則咳亦得到緩解［16］。故本臨床試驗(yàn)中治療組均未加入止咳藥，盡量用經(jīng)方原方治療，減少影響因素，以觀察經(jīng)方治療流感的效果。

奧司他韋和中藥均能治愈流感，不良反應(yīng)少，中藥在費(fèi)用方面低于奧司他韋。因此可以考慮采用中藥治療輕癥流感，以避免更多耐奧司他韋病毒株的產(chǎn)生。本試驗(yàn)入組病例均為輕癥病例，一般治療3 d后均已明顯起效，故選擇此時(shí)觀察療效。由于本臨床觀察樣本量少，未設(shè)空白對(duì)照組及奧司他韋聯(lián)合中藥組，對(duì)于中藥聯(lián)合奧司他韋是否療效更好，中藥治療重癥病例的效果如何，中藥治療流感機(jī)理，都值得進(jìn)一步的觀察和探討。