曹潔 戴超英 朱鷺迪 胡崇偉＊ 福建農(nóng)林大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院 福州 350002

腹腔鏡作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單安全、相對(duì)非侵襲性的外科微創(chuàng)化臨床新技術(shù)，在臨床手術(shù)中具有視野清晰、創(chuàng)口小、組織粘連少和出血量少的優(yōu)點(diǎn)[1]?，F(xiàn)已廣泛運(yùn)用至人類醫(yī)學(xué)中，腹腔鏡在國(guó)外的動(dòng)物臨床疾病診療中的運(yùn)用已相當(dāng)普遍，目前在國(guó)內(nèi)獸醫(yī)領(lǐng)域也開(kāi)始逐漸得到應(yīng)用推廣。內(nèi)窺鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔內(nèi)窺鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)，在腹部不同部位做數(shù)個(gè)小切口（5～10 mm），通過(guò)這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，攝像頭通過(guò)纖維傳導(dǎo)線纜將腹腔內(nèi)影像投屏至顯示屏中，外科醫(yī)生可通過(guò)觀察顯示屏中的圖像操作相關(guān)器械在體外微創(chuàng)化完成手術(shù)。

1 試驗(yàn)材料

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物 6只，6月齡的健康試驗(yàn)兔，體重2±0.2 kg，試驗(yàn)前一周置于環(huán)境安靜的籠內(nèi)飼養(yǎng)，自由采食、飲水。

1.2 材料

1.2.1 手術(shù)器械 動(dòng)物麻醉機(jī)（美國(guó)Matrx）、心電監(jiān)護(hù)儀（RWD RM400）、腹腔鏡及基本器械（上海世音）、電凝刀（BEILIN DG-D-300B-2）、兔專用氣管導(dǎo)管（V-gel RABBIT R3）等。

1.2.2 藥品 右美托咪定（美國(guó)輝瑞動(dòng)物保健公司）、恩諾沙星、胃復(fù)安、阿替美唑（美國(guó)輝瑞動(dòng)物保健公司）、異氟烷（深圳瑞沃德生命科技有限公司）等。

2 試驗(yàn)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 試驗(yàn)?zāi)竿皿w質(zhì)量為2±0.2 kg，精神食欲良好，體況評(píng)分BCS5（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照Nestle Purina Pet Care Center 1-9級(jí)）。術(shù)前自由進(jìn)食及飲水，為防止母兔在術(shù)中出現(xiàn)呼吸心臟驟停，提前準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇急救藥物如硫酸阿托品、多巴酚丁胺。術(shù)前15 min皮下注射恩諾沙星（10 mg/kg）和胃復(fù)安（10 mg/kg），并肌肉注射0.05 mL右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜以在試驗(yàn)動(dòng)物較穩(wěn)定狀態(tài)下，于前壁頭靜脈埋留置針建立靜脈通路，減少應(yīng)激。給予右美托咪定（200 μg/kg/iv）誘導(dǎo)麻醉，使用V-gel R3型號(hào)氣管導(dǎo)管快速插管，連接呼吸麻醉機(jī)，給予1%～3%異氟烷和純氧混合吸入麻醉維持。取仰臥位將母兔置于手術(shù)臺(tái)，連接動(dòng)物用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)試驗(yàn)動(dòng)物心率、SpO2、體溫及ETCO2各項(xiàng)生理指標(biāo)，同時(shí)給予0.9%氯化鈉10 mL/kg/h術(shù)中支持輸液，腹部備皮，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌創(chuàng)巾。

2.2 手術(shù)方法 取腹中部臍以上1～2 cm處進(jìn)行切口①（長(zhǎng)度大約5 mm），切開(kāi)皮膚、鈍性分離皮下組織、顯露腹白線，由第一助手提起腹白線做切口①（長(zhǎng)度大約5 mm），主刀醫(yī)生將套管通過(guò)切口①插入腹腔內(nèi)，并將套管通過(guò)軟管連接氣腹儀，啟動(dòng)氣腹儀向腹腔內(nèi)注入CO2（設(shè)定值為8 mmHg，流量為10 L/min）。試驗(yàn)?zāi)竿酶骨慌虼?，并具有適合空間進(jìn)行腹腔內(nèi)窺鏡子宮卵巢摘除手術(shù)操作，將連接冷光源、攝像頭的硬鏡插入套管中，此時(shí)可在屏幕中清晰獲得腹腔內(nèi)影像。在腹腔鏡獲得影像引導(dǎo)下在腹中部臍下2～3 cm處取切口②（長(zhǎng)度大約5 mm）并插入套管，在腹中部臍下6～7 cm處取切口③（長(zhǎng)度大約5 mm）并插入套管。三處套管可根據(jù)手術(shù)需要接入硬鏡、電凝刀和抓鉗等器械。

手術(shù)由第一助手操作腹腔內(nèi)窺鏡鏡頭提供腹腔內(nèi)視野，手術(shù)主刀醫(yī)生通過(guò)內(nèi)窺鏡攝像頭傳導(dǎo)至顯示屏的影像引導(dǎo)找到子宮角及卵巢，用無(wú)損傷抓鉗抓取子宮角（見(jiàn)圖1a），使用電凝刀分別電凝分離雙側(cè)卵巢血管及懸吊韌帶（見(jiàn)圖1b）。手術(shù)過(guò)程要求輕柔謹(jǐn)慎，隨時(shí)觀察是否出現(xiàn)誤傷腹腔內(nèi)其他組織導(dǎo)致的出血情況。完成雙側(cè)電凝結(jié)扎后，從尾側(cè)切口插入無(wú)損傷抓鉗抓取一側(cè)子宮角牽引至切口并撤去套管，并通過(guò)無(wú)損傷抓鉗將一側(cè)子宮角及卵巢從腹腔內(nèi)取出，順著子宮體將另一側(cè)子宮角及卵巢拉出體外，在體外結(jié)扎子宮體后摘除卵巢及子宮。檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血后，關(guān)閉氣腹機(jī)，同時(shí)撤去套管等器械并擠出腹腔內(nèi)剩余CO2。最后將三個(gè)微創(chuàng)切口使用可吸收縫合線縫合腹膜，使用生物黏膠閉合皮膚，碘伏消毒創(chuàng)口皮膚（見(jiàn)圖1c）。

3 試驗(yàn)結(jié)果

6例手術(shù)從誘導(dǎo)麻醉到手術(shù)創(chuàng)口縫合結(jié)束，平均用時(shí)30 min。關(guān)閉異氟烷吸入麻醉后，靜脈注射阿替美唑（100μg/kg），平均5 min后動(dòng)物恢復(fù)自主意識(shí)。手術(shù)過(guò)程中心率、SpO2、體溫及ETCO2的數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，其中體溫下降懷疑是受全身麻醉藥異氟烷的影響[1]，手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)儀反映的總體生理數(shù)據(jù)較平穩(wěn)，未出現(xiàn)較大的異常波動(dòng)。

術(shù)后動(dòng)物恢復(fù)正常，術(shù)后3 d給予恩諾沙星10 mg/kg/q24h預(yù)防感染，3 d后切口愈合良好。

4 討 論

1）兔類是目前日益興起的異寵寵物之一，母兔由于未絕育而易發(fā)、高發(fā)生殖系統(tǒng)疾病，例如子宮蓄膿、子宮內(nèi)膜炎、子宮良性腫瘤和子宮腺癌。參考犬貓各項(xiàng)研究報(bào)告，作為此類疾病現(xiàn)階段有效的預(yù)防控制手段[2-3]，母兔子宮卵巢摘除手術(shù)臨床診療病例量和寵物主人的訴求量也日益劇增。本次母兔子宮卵巢摘除手術(shù)使用了腹腔內(nèi)窺鏡的方法進(jìn)行操作，手術(shù)過(guò)程較為順利，出血量相較傳統(tǒng)常規(guī)母兔子宮卵巢摘除手術(shù)比更少；手術(shù)創(chuàng)口微創(chuàng)化；術(shù)后護(hù)理及創(chuàng)口恢復(fù)愈合也更順利。

圖1 腹腔鏡內(nèi)窺影像及手術(shù)操作

表1 手術(shù)中各時(shí)段監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2）在最近的研究報(bào)告中，小動(dòng)物臨床使用內(nèi)窺鏡技術(shù)的案例報(bào)告也在增多，部分腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)報(bào)告中提出的氣腹操作是使用穿刺針直接插入腹腔內(nèi)連接氣腹儀[4]。而本次試驗(yàn)中采取連接氣腹儀形成氣腹的方法，是先使用常規(guī)手術(shù)刀切開(kāi)一個(gè)微創(chuàng)小口后，再將套管直接放入[5]。前者操作的優(yōu)點(diǎn)為保證腹腔內(nèi)真空環(huán)境，創(chuàng)口更小；后者的優(yōu)點(diǎn)為避免穿刺時(shí)針頭劃傷腹腔內(nèi)組織器官。直接穿刺的方法可能會(huì)有針尖損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)；或無(wú)法判斷是否穿刺到腹腔內(nèi)，從而在連接氣腹儀充氣后可能導(dǎo)致皮下氣腫。而本次試驗(yàn)采取后者的方法，則要求主刀醫(yī)生熟練掌握外科手術(shù)技術(shù)，僅切開(kāi)5 mm左右的微創(chuàng)口；或者在創(chuàng)口過(guò)大時(shí)采用荷包縫合來(lái)進(jìn)行密閉補(bǔ)救，維持腹腔內(nèi)封閉不漏氣的真空環(huán)境，若出現(xiàn)開(kāi)口過(guò)大無(wú)法密閉的情況時(shí)，只能放棄腹腔內(nèi)窺鏡的手術(shù)操作轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中采取何種置入套管的方法，可根據(jù)主刀醫(yī)生自身情況進(jìn)行選擇，期待將來(lái)這項(xiàng)操作會(huì)得到更好的完善和研發(fā)危險(xiǎn)性更低的操作方式。

3）為術(shù)者提供一個(gè)良好手術(shù)視野的氣腹，是實(shí)行腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)的必要前提。而向腹腔內(nèi)充入一定壓力的氣體，自然也會(huì)對(duì)手術(shù)動(dòng)物心肺及腹內(nèi)臟器產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，從而導(dǎo)致腹內(nèi)壓的升高和呼吸、循環(huán)等各個(gè)系統(tǒng)的變化。CO2作為不易燃?xì)怏w且在血液及組織中溶解度高，是目前臨床最為廣泛使用的充氣介質(zhì)[6]。目前有同類型研究報(bào)告提出CO2設(shè)定值為11～14 mmHg[7]，而本次母兔子宮卵巢摘除手術(shù)中CO2的設(shè)定值為8 mmHg。手術(shù)進(jìn)展順利且所反映出的各項(xiàng)術(shù)中生理指標(biāo)數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)明顯的異常數(shù)值，但由于試驗(yàn)數(shù)量?jī)H為一例，未進(jìn)行量化研究，存在偏倚，有待進(jìn)一步研究討論。