張金梅，史瑩，馬吉勇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 210006

外周T細(xì)胞淋巴瘤（Peripheral T-cell Lymphoma,PTCL）是起源于成熟T淋巴細(xì)胞的一組異質(zhì)性疾病，不表達(dá)脫氧核苷酰轉(zhuǎn)移酶（TdT），約占所有淋巴瘤的12%，有明顯的地域特征，亞洲高發(fā)，歐美低，病因不詳，部分與HTLV-1和EBV感染有關(guān)。好發(fā)于老年人（＞50歲），男性多于女性，主要表現(xiàn)為結(jié)外病變合并淋巴結(jié)病變，預(yù)后不良，極易誤診，漏診，因此，提高對(duì)PPL的認(rèn)識(shí)具有重要意義。本文通過我科2018年5月診斷的一例PTCL病例的總結(jié)及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，探討外周T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者男性，80歲，因“咳嗽咳痰伴氣喘，發(fā)熱2月余”于2018年5月7日入院。患者2月前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽，咳黃白粘痰，量不多，伴氣喘，活動(dòng)后加重，伴發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示左肺占位性病變，兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)明顯，予抗感染治療2周，胸腔閉式引流后胸悶氣喘癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽咳痰，伴發(fā)熱，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中，無咯血及痰中帶血，無胸痛，無乏力盜汗，無頭暈頭痛等不適，食納睡眠可，大小便正常。既往體檢。有長期吸煙史20余年，每日10支，已戒煙。入院查體：體溫:38.5 ℃，脈搏：110次/分，呼吸：18次/分，血壓：100/64 mmHg。神志清楚，精神可，右側(cè)鎖骨上可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大者直徑2 mm左右，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，無壓痛。左側(cè)胸廓飽滿，接胸腔閉式引流管一根，在位，呈夾閉狀態(tài)，左側(cè)語顫減弱，聽診左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：左肺占位。入院后予比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，吸氧等治療，完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：39.72×109/L，中性粒細(xì)胞：90.50%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ：35.95×109/L，淋巴細(xì)胞：2.9%，血紅蛋白：121 g/L、血小板計(jì)數(shù)：368×109/L；血沉：30 mm/60 min；BNP：819 pg/mL；CRP:82 mg/L；消化道腫瘤+肺癌九項(xiàng)腫瘤指標(biāo)：糖類抗原72-4：12.8 U/mL；放免干擾素測定、結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、痰培養(yǎng)、痰涂片找抗酸桿菌：均陰性；心電圖：竇性心動(dòng)過速；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣退行性變并關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度），左室松弛型異常，左室收縮功能正常；胸部+全腹部增強(qiáng)CT（2018-05-09）：左肺門斑 片影，占位可能。右肺下葉小結(jié)節(jié)。兩肺肺氣腫、肺大泡。左肺下葉支氣管擴(kuò)張。兩肺感染。心包少量積液。兩側(cè)胸腔積液。左下肺膨脹不全。縱隔、兩側(cè)肺門及氣管隆突下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。肝內(nèi)小囊腫。雙腎囊腫。腹腔及后腹膜腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。盆腔積液（見圖1）。5-9日行氣管鏡檢查過程中，血氧下降至80%左右，氣管鏡刷片后未行淋巴結(jié)活檢。氣管鏡刷片抗酸陰性。5-17日行骨髓穿刺回報(bào)：骨髓增生活躍，粒系多見，部分細(xì)胞胞漿顆粒增多增粗，未見明確血液系統(tǒng)疾病。5-16日行超聲引導(dǎo)下右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，鏡檢示淋巴組織高度增生，以T淋巴細(xì)胞增生為主，淋巴細(xì)胞大小不一，少數(shù)細(xì)胞有非典型性，難排除淋巴瘤，建議切除完整淋巴結(jié)進(jìn)一步確診（見圖2）。5-19日行右頸部淋巴結(jié)摘除活檢，鏡下見淋巴細(xì)胞高度增生，結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果考慮外周T細(xì)胞性淋巴瘤，非特殊型。免疫標(biāo)記：CD3(2+)、CD43(2+)、CD20(-)、PAX-5(-)、CD15(-)、CD30(-)、Ki-67（約50%）、CD8(±)、CD4(+)、PD-1(±)、CD10(-)、TIA-1(±)、EBER(-)（見圖3）。診斷為外周T細(xì)胞性淋巴瘤，非特殊型?；颊咭话闱闆r差，家屬拒絕進(jìn)一步診治，出院回家隨訪。

圖1 患者胸部CT示左肺門斑片影，雙側(cè)胸腔積液?？v隔、兩側(cè)肺門及氣管隆突下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

圖2 患者淋巴結(jié)穿刺活檢鏡檢示淋巴組織高度增生，以T淋巴細(xì)胞增生為主，淋巴細(xì)胞大小不一，少數(shù)細(xì)胞有非典型性，難排除淋巴瘤。

圖3 患者淋巴結(jié)摘除活檢鏡檢示淋巴組織高度增生，以T淋巴細(xì)胞增生為主，淋巴細(xì)胞大小不一，少數(shù)細(xì)胞有非典型性。結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果考慮外周T細(xì)胞性淋巴瘤，非特殊型。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

外周T淋巴細(xì)胞（PTCL）是一組起源于胸腺后成熟T細(xì)胞或NK/T細(xì)胞的高度異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL）。PTCL的發(fā)病率具有明顯的地域差異，在中國，PTCL發(fā)病例數(shù)約占NHL的25%-30%，顯著高于歐美國家（10%-15%）[1,2]。預(yù)后遠(yuǎn)比B細(xì)胞淋巴瘤差，除ALK+間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）采用傳統(tǒng)CHOP方案具備較好的療效外，其他病理類型預(yù)后均較差[3]，一線治療反應(yīng)低，且復(fù)發(fā)率高[4]。中位生存期大約2年，5年總體生存率僅25-30%之間。因此迫切需要引起臨床醫(yī)師的重視，盡早取得更好的療效。PTCL多發(fā)生于老年人（＞50歲），ALCL除外，男性多于女性。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肺原發(fā)外周T細(xì)胞淋巴瘤患者多以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)患者可因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)X線異常而就診。咳嗽最為常見，其次為發(fā)熱，還可以表現(xiàn)為咯血、痰中帶血、呼吸困難、胸痛、體重減輕等，肺部體檢以病變部位細(xì)濕啰音或呼吸音減低最為常見[5]。因此該病早期較難診斷，極易漏診誤診。本文患者為老年男性，表現(xiàn)為咳嗽咳痰，胸悶氣喘，伴發(fā)熱，查體病變部位呼吸音偏低，臨床上無特異性。

肺原發(fā)外周T細(xì)胞淋巴瘤在肺CT檢查時(shí)多表現(xiàn)為邊界不清、單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影、實(shí)變影，伴或不伴有縱膈淋巴結(jié)腫大，本例影響學(xué)表現(xiàn)為與文獻(xiàn)描述一致。肺原發(fā)外周T細(xì)胞淋巴瘤無論在臨床表現(xiàn)還是影像學(xué)表現(xiàn)都缺乏特異性。本病的確診有賴于病理學(xué)檢查。臨床上可通過氣管鏡支氣管粘膜活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡、外科手術(shù)等方式獲取組織標(biāo)本，結(jié)合免疫組化可以明確診斷本病。前三種檢查手段的創(chuàng)傷性小，患者的依從性較好，可將多種活檢方式相結(jié)合，通過多次活檢提高陽性率。氣管鏡活檢因樣本量少導(dǎo)致陽性率低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或淋巴結(jié)穿刺活檢，具有微創(chuàng)、安全、簡單易行的特點(diǎn)，但如樣本量少，需多次活檢或外科手術(shù)獲取標(biāo)本。本例通過淋巴結(jié)穿刺活檢后因樣本量較少，再次行淋巴結(jié)切除活檢，結(jié)合免疫組化明確診斷。

治療上，PTCL的預(yù)后比B細(xì)胞淋巴瘤差，是一組病變進(jìn)展較快的侵襲性疾病，僅有少數(shù)表現(xiàn)為惰性進(jìn)展，且對(duì)于具有侵襲性進(jìn)展特點(diǎn)的PTCL病例，除ALK(+)的病例采用傳統(tǒng)CHOP方案化療具備較好的療效外，其他病理類型的預(yù)后均較差。目前已知的CHOP方案對(duì)于多數(shù)外周T細(xì)胞淋巴瘤的療效并不理想，但目前尚無該類型淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這主要與該疾病發(fā)病率低、臨床特點(diǎn)不典型、診斷困難、對(duì)化療藥物反應(yīng)不佳有關(guān)[6]。近年來，有研究顯示大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植可以使患者受益[7,8]；多種新型藥物正處于臨床研究階段[9-11]，臨床療效及不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，PTCL發(fā)病率低，臨床特點(diǎn)缺乏特異性，影像學(xué)無典型表現(xiàn)，極易誤診，對(duì)臨床醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。但臨床癥狀和影像檢查可以為臨床醫(yī)生提供一些線索，對(duì)于肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)占位性病變，應(yīng)考慮到本病的可能，盡早進(jìn)行有創(chuàng)檢查獲得組織病理標(biāo)本，結(jié)合免疫組化明確診斷。治療除傳統(tǒng)化療方案外，對(duì)于新型靶向藥物的安全性及療效有待于進(jìn)一步研究。