張 普,趙繼榮,師寧寧

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州730050)

第三腰椎橫突綜合征的臨床表現(xiàn)主要以第三腰椎橫突尖部明顯壓痛為特征,是因久坐、久站或橫突周?chē)M織急性損傷處理不及時(shí)等造成的慢性腰痛或腰臀部疼痛性疾患,常影響鄰近的神經(jīng)纖維,疼痛可放射至大腿內(nèi)側(cè)膝平面以上,有時(shí)可放射至腹部[1],X線檢查一般無(wú)異常,有時(shí)可見(jiàn)第三腰椎橫突過(guò)長(zhǎng)或左右不對(duì)稱(chēng),橫突尖部有時(shí)略有密度增高的鈣化點(diǎn)。CT可見(jiàn)病灶局部軟組織腫脹,周?chē)M織高密度血腫影[2],亦稱(chēng)第三腰椎橫突周?chē)谆虻谌禉M突滑囊炎,是腰肌筋膜勞損的一種,發(fā)病以青壯年多見(jiàn)。

本病發(fā)病時(shí)可嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量,如長(zhǎng)期得不到治療,可引起脊柱側(cè)彎畸形,甚至導(dǎo)致椎間盤(pán)病變[3]。近年來(lái)隨著人們工作和生活節(jié)奏的加快,本病發(fā)病率逐年上升,現(xiàn)將近10年來(lái)對(duì)第三腰椎突綜合征的中西醫(yī)治療概況作以下綜述。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療

1.1 針刺治療

針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消炎鎮(zhèn)痛的作用。通過(guò)針刺可以抑制脊髓水平疼痛傳遞,抑制炎性反應(yīng),解除炎性反應(yīng)對(duì)局部神經(jīng)、血管和肌肉的壓迫刺激,消除肌肉痙攣,改善局部血液循環(huán),緩解疼痛。李芳玲等[4]通過(guò)以針刺脊柱關(guān)節(jié)突及橫突為主治療第三腰椎橫突綜合征患者40例,有效率為95%,且治療后患者VAS、SC-ODI分值較治療前降低,JOA評(píng)分較治療前升高(均P＜0.05)。占超等[5]對(duì)觀察組患者行揚(yáng)刺溫針灸治療,給予對(duì)照組患者常規(guī)針刺治療,兩組各32例,結(jié)果兩組的總有效率分別為96.875%和90.625%,兩組有效率和VAS值明顯優(yōu)于治療前,且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。麥超常等[6]在治療上選取L3橫突阿是穴及L1、L2夾脊穴,加電針儀刺激L1、L2夾脊穴,治療后患者壓痛值明顯低于治療前,JOA評(píng)分明顯增高。隨著針具的改進(jìn),現(xiàn)代解剖學(xué)理念的深入,圓利針、鈹針、浮針和銀質(zhì)針等新型針具和治療手段也廣泛應(yīng)用于第三腰椎橫突綜合征的治療中[7-12]。圓利針較普通針灸針粗長(zhǎng),在消除肌痙攣、改善局部微循環(huán)和剝離粘連方面較具優(yōu)勢(shì),又避免了針刀創(chuàng)傷大、易使患者產(chǎn)生恐懼的不足。通過(guò)鈹針對(duì)皮下組織、筋膜和肌肉的切割,可以降低軟組織張力,松解粘連,消除瘢痕,改善局部微循環(huán),加速炎性物質(zhì)的吸收代謝。銀質(zhì)針導(dǎo)熱性能好,可抑制慢性疼痛膠質(zhì)細(xì)胞活性,降低慢性損傷骨骼肌中IL-8水平,從而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的。浮針主要作用于皮下軟筋膜層,針尖對(duì)準(zhǔn)病灶散掃,可留針數(shù)小時(shí),能夠抑制炎性水腫,緩解肌緊張,改善血運(yùn),糾正肌張力失衡狀態(tài)。

1.2 針刀治療

針刀療法是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和外科手術(shù)原理結(jié)合產(chǎn)生的新技術(shù),對(duì)病變部位實(shí)施針刀,既可發(fā)揮穴位的治療作用,又可以直接對(duì)病變局部切割、剝離、松解,減少病變局部炎性因子的產(chǎn)生,改善局部微循環(huán),增強(qiáng)組織修復(fù)能力[13,14]。陳紅[15]采用針刀配合腰背肌功能鍛煉,有效率達(dá)95.6%,對(duì)于3例無(wú)效者進(jìn)一步檢查L(zhǎng)1-L5,發(fā)現(xiàn)有不同程度椎間盤(pán)病變,后經(jīng)臭氧注射治愈。鐘亞彬等[16]將80例患者分為針刀組和封閉組各40例,經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)針刀可有效緩解第三腰椎橫突綜合征疼痛,且比封閉的遠(yuǎn)期效果更明顯,其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與降低血清IL-6、IL-10、TNF-α有關(guān)。李金牛等[17]將128只大鼠建立腰三橫突綜合征動(dòng)物模型,并將其分為正常組、模型組、氨基胍組、針刀組4組,經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論：針刀干預(yù)后可明顯抑制高濃度NO的生成,減輕受損軟組織的炎癥反應(yīng)和損傷程度,改善微循環(huán),防止病理性瘢痕組織的形成,對(duì)慢性軟組織損傷動(dòng)物模型有明顯的促修復(fù)作用。王永志等[18]從生物力學(xué)角度探討了針刀松解法對(duì)第三腰椎橫突綜合征的治療效果,將60例患者分為針刀組和電針組,治療后發(fā)現(xiàn)針刀組軟組織局部張力明顯低于電針組(P＝0.000 04),針刀組壓痛指數(shù)改善較大,步態(tài)穩(wěn)定性強(qiáng)于電針組,兩組有顯著性差異。郭長(zhǎng)青等[19]將180例第三腰椎橫突綜合征患者分為針刀組和電針組,針刀組在壓痛點(diǎn)處進(jìn)行針刀治療,并配合過(guò)屈過(guò)伸手法,發(fā)現(xiàn)針刀治療能降低局部軟組織張力,從而改善或減輕疼痛,且臨床療效優(yōu)于電針組。

1.3 手法治療

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“為腫為痛,宜用按摩法,按其經(jīng)絡(luò),以通其郁閉之氣,摩其壅聚,以散郁結(jié)之腫,其患可愈?！本褪钦f(shuō)均勻柔和的放松手法,可以解除肌肉痙攣,而關(guān)節(jié)調(diào)整手法可以糾正小關(guān)節(jié)位置,松解小關(guān)節(jié)粘連,使脊柱力學(xué)平衡得以恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,手法作用可使毛細(xì)血管擴(kuò)張,通透性增加,刺激周?chē)M織釋放自由基,促使機(jī)體釋放內(nèi)啡肽、5-羥色胺等物質(zhì)從而鎮(zhèn)痛[20,21]。周運(yùn)峰等[22]以?xún)?nèi)功點(diǎn)穴法為主治療第三腰椎橫突綜合征,以VAS、JOA評(píng)分為療效觀察指標(biāo),有效率為96.67%。唐杰等[23]運(yùn)用規(guī)范化手法治療腰三橫突綜合征,以“病在筋、調(diào)之筋”“骨正筋自柔”為理論指導(dǎo),采用放松手法改善局部肌痙攣,調(diào)整手法使小關(guān)節(jié)的紊亂狀態(tài)得以糾正。孫奇斌等[24]在“順筋利節(jié)、行氣活血”理論指導(dǎo)下采用“提拿”手法治療58例第三腰椎橫突綜合征,有效率達(dá)到96.6%。鄭志新等[25]將31例患者用缺血性按壓手法治療,以熱磁治療為對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)VAS、ODI評(píng)分,進(jìn)行治療前后組間、組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),證實(shí)缺血性按壓手法治療對(duì)腰三橫突綜合征有較好的治療作用。

1.4 中藥治療

本病屬于“痹證”“腰痛病”,經(jīng)中醫(yī)內(nèi)科辨證,其病機(jī)為肝腎不足、氣血痹阻、寒濕阻絡(luò),不通則痛,中藥口服主要以補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主。劉雙穗等[26]采用自擬方四藤湯(安痛藤15 g,海風(fēng)藤10 g,絡(luò)石藤10 g,雞血藤10g,鹿銜草10g,白芍24g,骨碎補(bǔ)10g,獨(dú)活10g,杜仲10g,蜈蚣1條,生甘草6 g)治療30例腰三橫突綜合征患者,結(jié)果治愈22例、好轉(zhuǎn)7例、無(wú)效1例,總有效率為96%。司英奎[27]使用逍遙散加減治療,以手法按摩作為對(duì)照,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種療法都療效確切,但逍遙散加減組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于按摩組。許斌[28]給予對(duì)照組口服阿司匹林加局部封閉治療,并在此基礎(chǔ)上,給予觀察組口服腰痛寧膠囊(馬錢(qián)子粉,川牛膝,甘草,麻黃,乳香,沒(méi)藥,全蝎,僵蠶,蒼術(shù)等)治療,治療后發(fā)現(xiàn)兩組VAS評(píng)分及PD值、ODI值均顯著降低,JOA評(píng)分明顯上升,且觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張夢(mèng)雨等[29]運(yùn)用內(nèi)服湯藥,外敷止痛膏藥的方法治療69例患者,有效率達(dá)到92.75%。趙同生等[30]在手指點(diǎn)穴的基礎(chǔ)上,給予患者中藥包(麝香1 g,冰片1 g,西紅花1 g,血竭50 g研磨成粉,置于棉片上,用75%酒精調(diào)和)外敷腰三橫突處,治療2周,有效率達(dá)87.5%。

1.5 穴位注射

穴位注射常用復(fù)方當(dāng)歸注射液、A型肉毒素和臭氧等,在病變局部阿是穴或是附近的腧穴進(jìn)行注射,既增強(qiáng)了穴位的治療作用,又避免藥物在體內(nèi)代謝衰減和對(duì)肝腎功能損傷的問(wèn)題,充分發(fā)揮了藥效,且注射物的生化效應(yīng)能夠減少氧化應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損傷,機(jī)械刺激效應(yīng)能夠剝離組織粘連,加速局部組織代謝和修復(fù)。蘇道靜等[31]在患側(cè)的大腸俞和腰三橫突尖處注射復(fù)方丹參注射液1 mL每穴,治療1個(gè)月,有效率達(dá)90.3%,優(yōu)于常規(guī)治療組的有效率(80.6%)。劉臻[32]采用穴位注射A型肉毒毒素(BTX-A),以第三腰椎橫突壓痛點(diǎn)和其周?chē)饕蜓?如志室、氣海俞、大腸俞及阿是穴等為主,與常規(guī)針刺組相比,起效時(shí)間明顯縮短[穴位注射組(3.75±1.65)天,針刺組(12.47±5.33)天]。李思斌等[33]采用醫(yī)用臭氧治療第三腰椎橫突綜合征41例,總有效率92.6%,高于常規(guī)針刺對(duì)照組的有效率(76.3%)。

1.6 中醫(yī)特色綜合治療

傳統(tǒng)中醫(yī)治療第三腰椎橫突綜合征,除了采用常用的針灸、手法、針刀和中藥口服外,還有拔罐、艾灸、刺絡(luò)放血法、中藥熱敷、穴位貼敷、蠟療和中藥泥療等特色療法,并且常作為輔助治療跟其他療法配合使用。周尚德等[34]采用拔罐放血治療第三腰椎橫突綜合征60例。劉保新等[35]采用祛風(fēng)活絡(luò)精水罐拔罐法與口服美洛昔康片結(jié)合治療腰三橫突綜合征135例。梁興森等[36]在腰部推拿的基礎(chǔ)上,在腰痛同側(cè)的小腿后側(cè)找到青紫怒張的血絡(luò)點(diǎn)刺放血并拔罐,取得了明顯的效果。簡(jiǎn)偉等[37]采用懸灸配合推拿治療腰三橫突綜合征,總有效率為89.56%。肖偉平[38]選取腎俞、阿是穴等行熱敏化艾灸,以先后順序予回旋灸、繼雀啄灸循經(jīng)往返,加強(qiáng)敏化、激發(fā)經(jīng)氣,最后予溫和灸達(dá)到發(fā)動(dòng)傳感、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)之功,有效率達(dá)95%。此外,還有人使用中藥熱敷加中頻和TDP、蠟療聯(lián)合中藥外敷、中藥泥療配合紅外線理療機(jī)加熱、穴位貼敷＋TDP都收到了良好的效果[39-41]。中國(guó)臺(tái)灣省MU LIEN等[42]使用激光針和軟拔罐施于胃中和阿是穴治療10min,與假激光針加軟拔罐組對(duì)照,通過(guò)觀察VAS的變化并采集血樣用于測(cè)量血漿皮質(zhì)醇水平,治療5天后,治療組(P＝0.013)和對(duì)照組(P＝0.039)血漿皮質(zhì)醇顯著下降,表明激光針結(jié)合軟拔罐治療可以迅速減少炎癥狀況。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

2.1 沖擊波治療

沖擊波是通過(guò)電磁感應(yīng)原理產(chǎn)生的高能震波,傳播到人體時(shí),在軟組織和骨骼交界面產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力,引起軟組織間的彈性變形和松解,從而改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛,達(dá)到治療目的。紀(jì)春梅等[43]采用瑞士MES沖擊波,在患者第三腰椎橫突尖端疼痛部位,以頻率8～10 Hz,壓力2.5～3.5bar,每次治療30min,沖擊波次數(shù)1 500次,治療5天,72例患者經(jīng)治療后疼痛明顯緩解,功能改善,治療4周后治愈率為47.22%,有效率為93.06%。王漢等[44]在局部痛點(diǎn)注射的基礎(chǔ)上,使用體外發(fā)散式?jīng)_擊波,強(qiáng)度從2.0開(kāi)始,最高2.4,每個(gè)治療部位3 000～3 500點(diǎn),每周1次,4次為1個(gè)療程,總有效率達(dá)到90%。

2.2 局部封閉治療

局部封閉是治療本病的一種常用療法,近年來(lái)與其他療法聯(lián)合使用較多。局部用藥可以抑制炎癥介質(zhì)的浸潤(rùn),解除肌肉痙攣,改善局部血運(yùn),提高發(fā)病局部新陳代謝能力,達(dá)到快速消除炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛的目的。黃海燕等[45]采用局部封閉(炎舒松針1 mL,利多卡因3 mL)加推拿手法治療80例腰三橫突綜合征患者,有效率達(dá)到93.75%。段新理[46]采用2%利多卡因3mL作痛點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉,然后用注射針在局部順肌纖維用針尖來(lái)回劃剝作松解,出針后擠壓出血,在痛點(diǎn)注射2mL復(fù)方丹參注射液,對(duì)75例患者治療1～3次,只有1例無(wú)效,通過(guò)回訪1～1.5年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。蔡立忠等[47]采用0.5%普魯卡因5～10mL加曲安奈德1mL,在患側(cè)腰三橫突尖作浸潤(rùn)注射,同時(shí)辨證分型,給與中藥口服,封閉1次/周,最多不超過(guò)2次,中藥口服2次/d,2周為1個(gè)療程,治療后有效率達(dá)97.78%,且復(fù)發(fā)率明顯降低。此外,針刀與局部封閉聯(lián)合治療也在臨床比較常見(jiàn)。唐漢武等[48]利用針刀加2%利多卡因2 mL＋曲安奈德注射液40mg＋維生素B12注射液0.5 mg＋0.9%氯化鈉注射液1mL封閉治療,經(jīng)此治療后患者的VAS和ODI指數(shù)明顯優(yōu)于單純針刀或是封閉治療。胡玉祥等[49]采用當(dāng)歸注射液加2%利多卡因1∶1混合液2～3 mL痛點(diǎn)阻滯,有效率達(dá)98%。

2.3 脈沖電治療

陳錫然等[50]認(rèn)為脊神經(jīng)后支為混合神經(jīng),高頻脈沖電針治療后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維都被阻斷,因而疼痛消失,肌肉痙攣緩解；應(yīng)用此原理治療患者263例,顯效率達(dá)95.9%,全部隨訪,未見(jiàn)肌肉萎縮發(fā)生。王玲等[51]采用阻斷疼痛傳導(dǎo)通路的方式緩解疼痛,通過(guò)射頻脈沖加神經(jīng)阻滯釋放高頻脈沖電流刺激背根神經(jīng)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。劉牧等[52]發(fā)現(xiàn)采用中頻脈沖電針聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療能有效降低患者血清IL-6、TNF-α水平及VAS、ODI分?jǐn)?shù)。

2.4 功能康復(fù)治療

近年隨著康復(fù)治療技術(shù)在國(guó)內(nèi)的快速發(fā)展,針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練在下腰痛的健康管理中發(fā)揮了巨大作用,其主要目的是增強(qiáng)軀干肌肉力量,增加核心肌群穩(wěn)定性。常見(jiàn)的康復(fù)治療手段包括懸吊、肌肉拉伸、平板支撐、橋式運(yùn)動(dòng)、飛燕式脊柱功能鍛煉以及麥肯基診斷治療技術(shù)。焦睿等[53]在傳統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上結(jié)合麥肯基治療,包括給予患者治療性練習(xí)和治療師的手法治療,治療后患者的SF-MBQ評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分、ODI評(píng)分較治療前均顯著降低；且麥肯基組評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)康復(fù)組(P＜0.05),患者滿(mǎn)意度也高于傳統(tǒng)康復(fù)組(P＜0.05)。曾祥毅等[54]在麥肯基療法治療的基礎(chǔ)上配合口服自擬活血化瘀方,連續(xù)治療2周后,超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平、VAS評(píng)分及ODI指數(shù)評(píng)分都明顯降低(P＜0.05)。聶懷利[55]采用推拿配合懸吊訓(xùn)練治療第三腰椎橫突綜合征,有效率達(dá)100%,且VAS評(píng)分顯著降低(P＜0.05)。

3 討論

第三腰椎橫突綜合征的病名由陶甫等[56]于1981年提出,國(guó)外并無(wú)此類(lèi)病名,陶甫等還對(duì)其發(fā)病機(jī)理作了詳細(xì)描述。第三腰椎橫突綜合征可歸于中醫(yī)“腰痛”范疇,歸屬于下腰痛(low back pain)。本病治療以保守治療為主,包括針灸、針刀、手法、局部封閉、口服止疼藥、沖擊波以及功能康復(fù)等,兩種以上療法配合,協(xié)同治療效果更佳。

大量研究表明,第三腰椎橫突綜合征的發(fā)病與外傷或長(zhǎng)期不良姿勢(shì)導(dǎo)致腰部肌肉緊張和疲勞有關(guān),但是目前對(duì)本病的研究還缺乏深度和廣度,缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)于此病的療效評(píng)價(jià)主要是通過(guò)觀察癥狀的改善情況[57]和癥狀變化的客觀評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)[58-61],包括視覺(jué)模擬量表(VAS)、中文版Oswestry功能障礙指數(shù)(SC-ODI)、JOA(Japanese Orthopedic Association)腰痛疾患評(píng)分、改良中文版Roland-Morris腰痛失能問(wèn)卷等,也有學(xué)者通過(guò)表面肌電數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià),比如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所研制的壓痛力學(xué)測(cè)定儀可以測(cè)量患者最痛點(diǎn)的疼痛閾值,JZL-Ⅱ軟組織張力計(jì)可以測(cè)定局部軟組織張力。衛(wèi)杰等[62]研究認(rèn)為表面肌電指標(biāo)屈曲伸直比診斷非特異性慢性腰背痛敏感度、特異度和準(zhǔn)確度高,可靠性強(qiáng),可作為慢性腰背痛診斷的客觀指標(biāo)。DE LUCA CJ[63]通過(guò)檢測(cè)肌電信號(hào),肌肉疲勞,發(fā)現(xiàn)對(duì)疼痛的區(qū)分可以達(dá)到84%。然而到目前為止,對(duì)本病的評(píng)價(jià)還沒(méi)有形成一個(gè)客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),這也是我們參閱的一些文獻(xiàn)質(zhì)量不高,方法質(zhì)量學(xué)存在諸多問(wèn)題而導(dǎo)致文獻(xiàn)可信度差的一個(gè)原因。因此,尋找客觀統(tǒng)一可靠的療效評(píng)價(jià)是今后研究第三腰椎橫突綜合征的一個(gè)方向。

第三腰椎橫突綜合征是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病,隨著人們工作方式和生活習(xí)慣的改變,此病發(fā)病有上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響到人們的生活質(zhì)量,成為一個(gè)普遍性的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,值得醫(yī)患雙方和社會(huì)公共機(jī)構(gòu)共同關(guān)注,故對(duì)腰三橫突綜合征進(jìn)行深入的研究具有非常重要的現(xiàn)實(shí)和臨床意義。根據(jù)第三腰椎橫突綜合征的發(fā)病特點(diǎn),在循證醫(yī)學(xué)有效證據(jù)的支持下,利用現(xiàn)代科技手段,從疼痛、脊柱生物力學(xué)和中醫(yī)治病求本、整體觀的角度去深入研究,對(duì)本病進(jìn)行明確診斷,規(guī)范治療,客觀評(píng)價(jià),同時(shí)給予患者合理的康復(fù)鍛煉指導(dǎo),這將是下一步的重要研究方向。