孫衍峰 史 良 劉鵬宇

醫(yī)患溝通是所有醫(yī)療活動(dòng)中重要的內(nèi)容之一，一方面醫(yī)生想通過溝通向患者表達(dá)診療的計(jì)劃、內(nèi)容以及并發(fā)癥等，另一方面，患者也想通過溝通了解疾病的嚴(yán)重程度、診治方法以及預(yù)后。有調(diào)查表明，95.4%的患者非常希望了解自己病情診斷、治療方案、費(fèi)用等信息，可以說患者對(duì)溝通后的期望值非常高[1]。手足外科的患者也不例外，手足外科由于疾病或損傷部位大都在肢體，除非有嚴(yán)重的復(fù)合外傷、嚴(yán)重的并發(fā)癥或大出血導(dǎo)致的低血容量休克，總體危及生命的病例相對(duì)少，而更多地與肢體的功能及活動(dòng)相關(guān)，可以說關(guān)系到治愈后的功能康復(fù)，直接影響的是日后的工作、學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量?；谶@樣的疾病特點(diǎn)，筆者總結(jié)并運(yùn)用“三生”溝通理論，能更好地對(duì)手足外科所有類別的疾病和損傷進(jìn)行有效溝通，提高診療效果，促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)的恢復(fù)，為患者術(shù)后更早地融入工作和生活提供有效幫助。

1 “三生”溝通理論的內(nèi)容

“三生”即指生命、生存、生活。“三生”溝通理論就是對(duì)威脅到生命狀態(tài)、影響到肢體生存能力、涉及到肢體功能和康復(fù)的三種不同疾病狀態(tài)所做出的具有針對(duì)性的有效醫(yī)患溝通。

具體來說，“生命”指的是有嚴(yán)重的復(fù)合外傷、嚴(yán)重的并發(fā)癥或大出血導(dǎo)致的低血容量休克；對(duì)于這類疾病狀態(tài)，術(shù)前重點(diǎn)溝通生命的重要性，手術(shù)治療的并發(fā)癥及預(yù)后?！吧妗敝傅氖菍?duì)于肢體或手指、腳趾以及皮瓣、皮膚涉及存活與否的疾病，在保證生命的基礎(chǔ)上，存活是關(guān)鍵，只有存活后才有可能談到后續(xù)的功能問題；這類疾病狀態(tài)，重點(diǎn)溝通的是患者肢體的血運(yùn)以及影響血運(yùn)的相關(guān)因素，如感染因素、血管內(nèi)皮因素、外部環(huán)境因素等導(dǎo)致的血管栓塞，以及因凝血因子缺少導(dǎo)致的溶血疾病等。“生活”指的是手足外科患者術(shù)后或治療后的功能康復(fù)，以及涉及生活能力恢復(fù)的程度，來輔助判定患者如何更好地融入工作和生活當(dāng)中；這類疾病狀態(tài)，重點(diǎn)溝通的是術(shù)后或治療后的功能康復(fù)問題，以及如何提高生命、生活質(zhì)量，包括一些惡性腫瘤疾病的溝通。

可以講，手足外科的患者“生命”是必要，“生存”是需要，“生活”是主要。這三種疾病狀態(tài)，可以單獨(dú)出現(xiàn)，但多半是混合或同時(shí)出現(xiàn)。正確并有針對(duì)性地對(duì)三種狀態(tài)綜合溝通，可以明確診療的目的，提升診療的效果，更好地提高整體生活質(zhì)量。

2 “三生”溝通理論在典型病例類型的應(yīng)用

2.1 復(fù)合外傷

病例1：老年男性患者，車禍導(dǎo)致左下肢損毀，左足不全離斷，入院時(shí)有失血性休克，左足存在明顯的血運(yùn)障礙，有生命危險(xiǎn)，同時(shí)有肢體壞死或延遲壞死的風(fēng)險(xiǎn)。由于患者歷經(jīng)基層醫(yī)院的救治、轉(zhuǎn)院和筆者所在醫(yī)院急診的接診處置，對(duì)創(chuàng)傷疾病的嚴(yán)重程度有所了解，導(dǎo)致患者本人和家屬情緒激動(dòng)，非常緊張。溝通前既希望能保證生命存活，也希望能保全肢體；經(jīng)過溝通后使患者和家屬理解了“生命”的重要性，明確了存在肢體壞死的客觀并發(fā)癥，對(duì)疾病救治的“主”、“次”和預(yù)后有了初步理性認(rèn)識(shí)。經(jīng)過積極抗休克及手術(shù)治療，不僅成功搶救了生命,而且手術(shù)治療后成功保住了肢體，但存在皮膚缺損，需要二期行皮瓣修復(fù)手術(shù)；術(shù)后經(jīng)調(diào)整支持治療后，擇期行的帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)，由于有嚴(yán)重的外傷基礎(chǔ)、年齡因素、血管傷后條件及局部血運(yùn)狀況差等因素，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，有小創(chuàng)面未愈合，需要術(shù)后經(jīng)過長(zhǎng)期換藥治療，最終經(jīng)過換藥徹底治愈。

病例1中，雖然患者有復(fù)合外傷，早期涉及到危及生命、肢體壞死、功能喪失等問題，但在第一次術(shù)前、第二次術(shù)前和術(shù)后康復(fù)三個(gè)階段，經(jīng)過術(shù)前對(duì)“生命”、“生存”、“生活”三種狀態(tài)充分溝通，并分別有針對(duì)性地對(duì)不同的階段不同的重點(diǎn)進(jìn)行有效溝通，即使患者存在風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、病程長(zhǎng)等問題，患者和家人對(duì)總體的治療方案、手術(shù)治療計(jì)劃和后續(xù)康復(fù)換藥治療也相對(duì)滿意，這里離不開治療本身的科學(xué)性，但“三生”溝通理論的運(yùn)用，讓患者和家人真正受益，能真正地理解、配合治療，也收獲了比較好的治療效果和社會(huì)效益。

2.2 項(xiàng)后部皮膚軟組織嚴(yán)重感染

病例2：中年男性患者，項(xiàng)后部巨大感染灶，歷經(jīng)地方多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，后經(jīng)筆者所在醫(yī)院脊柱科轉(zhuǎn)入整形手足外科，可以說患者和家屬對(duì)疾病所帶來的身體痛苦和精神負(fù)擔(dān)已經(jīng)達(dá)到了極限，非常悲觀。整形手足外科術(shù)前針對(duì)疾病的特點(diǎn)，和患者及家屬明確治療的重點(diǎn)是感染灶的擴(kuò)創(chuàng)，難點(diǎn)是擴(kuò)創(chuàng)后巨大皮膚缺損的皮瓣組織修復(fù)；也就是在保證“生命”的前提下，主要解決的是皮瓣修復(fù)后的“生存”問題，如果皮瓣感染、壞死，后續(xù)的“生活”問題也就無從談起，患者和家屬對(duì)治療的最大愿望就是能控制感染灶、盡早修復(fù)成功，從而達(dá)到恢復(fù)正常生活的目的；同時(shí)，對(duì)疾病治療過程中因修復(fù)大創(chuàng)面所需要的巨大皮瓣可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣外形很臃腫，后期影響外觀的客觀事實(shí)也能做好心理準(zhǔn)備。經(jīng)充分溝通后，做好細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中行肩胛后穿支皮瓣修復(fù)，手術(shù)很成功,為保證皮瓣存活,術(shù)后需要患者俯臥位或側(cè)臥位，避免壓迫皮瓣，同時(shí)需要持續(xù)的床旁負(fù)壓吸引,限制了其活動(dòng)范圍。

病例2中，雖然治療過程中體位一直不舒服，手術(shù)切取的皮瓣較大，縫合修復(fù)術(shù)區(qū)比較臃腫，外觀不好看，有“貓耳”，但術(shù)后皮瓣一期成活，無并發(fā)癥，患者和家屬非常滿意。術(shù)前有針對(duì)性的“生存”溝通讓患者和家屬?gòu)木o張到舒緩，由極端到客觀，從而達(dá)到了比較好的預(yù)期效果。

2.3 惡性腫瘤

病例3：老年男性患者，因足趾反復(fù)破潰不愈先在皮膚科就診，經(jīng)皮鏡病理檢查后診斷為惡性黑色素瘤，建議早期行外科手術(shù)治療。整形手足外科接診后，通過溝通得知患者本人對(duì)疾病的良惡性、預(yù)后及后續(xù)可能存在的化療等輔助治療無任何了解。手術(shù)本身僅是局部的手術(shù)，涉及“生命”和“生存”兩方面的內(nèi)容少，因?yàn)榭赡苄枰凶阒航刂海饕怯绊懞罄m(xù)的功能活動(dòng)以及采取哪種輔助治療手段，也就是“生活”方面內(nèi)容居多。經(jīng)初步溝通后，患者和家屬由原來的寄希望于單純外科診治足趾破潰的心理訴求轉(zhuǎn)變成需要外科和腫瘤內(nèi)科綜合治療的正確治療態(tài)度，明確了惡性腫瘤治療的大致過程和可能的并發(fā)癥。因患者和家屬入院前對(duì)疾病的預(yù)后和治療預(yù)估不足，對(duì)工作和生活都沒有基本的準(zhǔn)備，要求暫停術(shù)前常規(guī)的各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查，回家做好相應(yīng)安排后，再盡快回來手術(shù)治療，患者和家屬對(duì)醫(yī)生給予術(shù)前完整的治療計(jì)劃和“生活”方面的溝通表示非常滿意。后續(xù)擇期再次入院，主動(dòng)配合完成了手術(shù)治療。

病例3中，患者后續(xù)擇期再次入院，主動(dòng)配合完成了手術(shù)治療?？梢哉f，完整的“三生”溝通真正讓患者明明白白地看病，明明白白地治療，明明白白地康復(fù)。

上述只是運(yùn)用“三生”溝通理論的三個(gè)典型病例，不論是在復(fù)合外傷、感染、惡性腫瘤，還是在創(chuàng)傷、周圍神經(jīng)損傷或卡壓征、先天畸形、慢性及代謝性疾病等全部手足外科疾病類型中，都能成功地運(yùn)用“三生”溝通理論，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地溝通，獲得較好的溝通效果，為基礎(chǔ)的治療提高信心，獲取更大的成功，提高有力的心理保證。

3 討論

3.1 醫(yī)生對(duì)術(shù)前溝通重要性的認(rèn)知態(tài)度起決定性作用

現(xiàn)在的醫(yī)療活動(dòng)已經(jīng)由單純的生物醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)換到生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[2]，越來越多的醫(yī)療活動(dòng)不是單純把疾病看好、把手術(shù)做完，患者有知情權(quán)、有參與權(quán)，醫(yī)生也有告知的義務(wù)。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系越來越復(fù)雜，最根本的原因就是“信任危機(jī)” ，而良好的溝通能最大限度地降低矛盾產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。好醫(yī)生不僅要把疾病本身醫(yī)治好，還要讓患者充分理解、配合治療，最大限度地讓患者得到康復(fù)。這方面由于患者對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，醫(yī)生應(yīng)該更好地發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用，主動(dòng)、詳細(xì)地溝通[3]。所以，醫(yī)生本身對(duì)溝通重要性的認(rèn)知態(tài)度就決定了醫(yī)患溝通的效果，重視程度越高，準(zhǔn)備得越充分，溝通后的效果才越好，才能更好地增進(jìn)醫(yī)患間的互信，提高療效。

3.2 手足外科“三生”溝通理論應(yīng)有針對(duì)性

疾病獲得治愈的基礎(chǔ)是正確的專業(yè)醫(yī)療活動(dòng)，有科學(xué)的診治，溝通才顯得豐滿。手足外科的疾病主要在肢體，更多和肢體的功能及活動(dòng)相關(guān)，直接影響肢體日后的工作、學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量?！叭睖贤ɡ碚撝小吧睖贤ㄆ鋵?shí)是潛在并一直存在的，因?yàn)椴徽撌中g(shù)大小，都存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)，都存在過敏或意外情況，只是在類似復(fù)合外傷、低血量性休克、感染性休克等疾病類型中，尤其要重點(diǎn)突出“生命”溝通，以便患者和家屬獲得最大的理解。而對(duì)于涉及肢體、軟組織、血管、皮瓣等存活或壞死的方面，“生存”溝通則顯得更為重要。對(duì)于慢性疾病、先天畸形、惡性腫瘤、神經(jīng)卡壓征等涉及后期功能恢復(fù)的則需在“生活”溝通方面詳細(xì)介紹。三方面彼此獨(dú)立，又相互融合統(tǒng)一。只有把握好重點(diǎn)突出的項(xiàng)目，才能有的放矢地溝通，達(dá)到提高診療效果，促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)的恢復(fù)。

3.3 應(yīng)用“三生”溝通理論需要注意的細(xì)節(jié)

3.3.1 溝通前要有所準(zhǔn)備

溝通前的準(zhǔn)備主要包括醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的整理、溝通思路的準(zhǔn)備、溝通環(huán)境的準(zhǔn)備。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，既是正確治療的基礎(chǔ)，也是醫(yī)患信任的基礎(chǔ)，更是溝通的基礎(chǔ)?；颊邔?duì)醫(yī)療自信、治療思路清晰、溝通清楚的醫(yī)生自然會(huì)增加信任程度，溝通的效果也會(huì)得到提高。有了醫(yī)療基礎(chǔ)，針對(duì)重點(diǎn)，理清溝通思路，才能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)溝通進(jìn)程。同時(shí)，溝通時(shí)選擇面對(duì)家屬的主要負(fù)責(zé)人，并選擇相對(duì)安靜的環(huán)境下進(jìn)行；其他諸如通俗易懂的語言準(zhǔn)備，必要的醫(yī)學(xué)資料的準(zhǔn)備，惡性腫瘤病例的人文關(guān)懷準(zhǔn)備，也都是基本的要件[4]。

3.3.2 所有溝通活動(dòng)都應(yīng)促進(jìn)診療行為

對(duì)于手足外科急診病例或休克、復(fù)合外傷病例，不能反反復(fù)復(fù)地說，因?yàn)闀r(shí)間緊急，患者和家屬可能沒有心情仔細(xì)聽，而且對(duì)緊急的疾病期望醫(yī)生能早治療、早處置，這時(shí)候如果詳細(xì)、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，只能是事倍功半，適得其反。此時(shí)，應(yīng)該實(shí)事求是、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出；對(duì)于可能分期手術(shù)的病例，可以分段重點(diǎn)溝通，例如，典型病例中的復(fù)合外傷病例，就是早期以“生命”溝通為主，中期以皮瓣的“生存”溝通為主，后期以肢體康復(fù)的“生活”溝通為主，這樣主次分明、有的放矢。

3.3.3 根據(jù)患者和家屬反應(yīng)及時(shí)調(diào)整溝通思路和語言

受制于患者和家屬所處社會(huì)環(huán)境、受教育程度、心理狀態(tài)的不同，不是所有溝通的內(nèi)容，患方都能完全理解，需要通過觀察患者的反饋，如有理解、相信、肯定、配合的表現(xiàn)，可能初步達(dá)成溝通的目標(biāo)；如有迷惑、懷疑、否定、不知道如何配合的表現(xiàn)，可能就需要再次或進(jìn)一步的溝通，包括更換溝通方式等[5]。尤其是在比較常見的涉及肢體軟組織存活、吻合血管成活、修復(fù)皮瓣成活這類“生存”溝通中更為重要。

3.3.4 正確指導(dǎo)患者和家屬錯(cuò)誤的或不當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)

現(xiàn)代信息社會(huì)，互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，在擇期慢診疾病或創(chuàng)傷后康復(fù)的過程中，患者和家屬往往在網(wǎng)絡(luò)上把自己對(duì)號(hào)入座，可能提出不同觀點(diǎn)，甚至可能提出質(zhì)疑[6]，這時(shí)需要醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)的知識(shí)，認(rèn)真進(jìn)行“生活”溝通、合理解釋、正確引導(dǎo)，打消患者的疑慮。

總之，在手足外科的疾病中，運(yùn)用“三生”溝通理論對(duì)不同類型，采取有針對(duì)性的重點(diǎn)溝通，不僅能緩解患者的緊張情緒，明確治療目標(biāo)，增加治療效果，也為提高患者生活質(zhì)量而提供有效的心理支撐，適合在手足外科疾病的醫(yī)患溝通中廣泛推廣。