郭保逢 臧建成

2007年4月，《中國矯形外科雜志》出版了一期“Ilizarov技術(shù)?？?。由著名矯形外科專家秦泗河教授組稿，在國內(nèi)首次集中發(fā)表了21篇Ilizarov技術(shù)相關(guān)論文，全面介紹了Ilizarov技術(shù)生物學(xué)理論、基礎(chǔ)研究及國內(nèi)的臨床應(yīng)用進(jìn)展和理念創(chuàng)新。秦泗河教授經(jīng)過對(duì)Ilizarov技術(shù)大量臨床應(yīng)用實(shí)踐結(jié)合哲學(xué)思考，首次闡述了一個(gè)新的醫(yī)療理念：骨科“自然重建理念”[1-2]?！白匀恢亟ɡ砟睢睆?qiáng)調(diào)通過適度的外部干預(yù)，充分激發(fā)和調(diào)動(dòng)人體自身的組織修復(fù)重建功能來治療各種肢體殘缺畸形。十二年來在“自然重建理念”推動(dòng)下，秦泗河矯形外科甚至中國矯形外科事業(yè)蓬勃發(fā)展，古老的矯形外科專業(yè)重新煥發(fā)了生機(jī)！筆者跟隨秦泗河教授從事矯形外科十年，親歷和見證了這個(gè)理念指導(dǎo)下的矯形醫(yī)學(xué)在國內(nèi)由復(fù)蘇到繁榮，它像是一股春風(fēng)，吹來了矯形外科發(fā)展的春天；它又像一股暖流，溫暖了醫(yī)患之間的情感，為當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向、醫(yī)患關(guān)系等敏感問題的處理帶來了諸多有益啟示！因此，筆者借助對(duì)“自然重建理念”的理解，聯(lián)系對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀問題的一些思考，拋磚引玉，展望臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展未來。

1 平衡與健康的自然法則

醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，技術(shù)的進(jìn)步日新月異，新技術(shù)、新材料不斷催生新的科技產(chǎn)品并應(yīng)用在患者身上，與此同時(shí)，在強(qiáng)大的市場(chǎng)推動(dòng)下，以高科技產(chǎn)品和技術(shù)手段征服或戰(zhàn)勝疾病的思維模式日益膨脹，醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了忽視自然規(guī)律、對(duì)人體過度開發(fā)的現(xiàn)象，一定程度上在局部疾病治療的同時(shí)卻打破了人體自身的生態(tài)平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展僅百余年歷史，但直立行走的人類在數(shù)百萬年前就出現(xiàn)了，可以說人體是自然界中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、調(diào)節(jié)最完美、對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力最強(qiáng)、對(duì)疾病和創(chuàng)傷自然修復(fù)能力最完善的物種之一。疾病狀態(tài)就是人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞或者說自然平衡被打破而出現(xiàn)的機(jī)體功能紊亂。就像自然界存在的很多奇妙的平衡一樣，人體的新陳代謝，每個(gè)器官的功能均有屬于自己的運(yùn)行規(guī)律和平衡，如骨骼系統(tǒng)的成骨與破骨平衡。脊柱疾病在人類非常常見，從猿進(jìn)化為人后開始直立行走，脊柱即起到了人體“中流砥柱”的作用，為了適應(yīng)直立行走脊柱也進(jìn)化成為人體最大的運(yùn)動(dòng)器官。它由多節(jié)動(dòng)態(tài)椎體與其間的椎間盤、周圍的椎間關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)緊密連接，從而構(gòu)成人體三維動(dòng)態(tài)的中心平衡力學(xué)軸。脊柱的穩(wěn)定就是靠周圍這些肌腱、韌帶構(gòu)成的大量立體三角區(qū)結(jié)構(gòu)來維系其全方位、多角度的穩(wěn)定。任何一部分構(gòu)成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的組織勞損或病變都會(huì)打破脊柱的平衡穩(wěn)態(tài)導(dǎo)致眾多的脊柱疾患。祖國醫(yī)學(xué)講究陰陽平衡，強(qiáng)調(diào)人體是大自然的一分子，相對(duì)于大自然，人的五臟六腑除了自身需要達(dá)到陰陽平衡外還要與周圍的環(huán)境達(dá)到完美的平衡，人體才能維系健康態(tài)。健康的人體存在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，亦即人體內(nèi)部的生態(tài)平衡，人體存在對(duì)各種刺激的反饋機(jī)制和自我調(diào)控重回穩(wěn)態(tài)的機(jī)制。人體的組織器官受到創(chuàng)傷或破壞，同樣會(huì)啟動(dòng)自我修復(fù)機(jī)制，這就是人體的自然調(diào)節(jié)。秦泗河教授在長期應(yīng)用Ilizarov技術(shù)的醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成了肢體殘缺修復(fù)的“自然重建理念”，在醫(yī)療服務(wù)中重視維護(hù)人體生態(tài)平衡，給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入了新的哲學(xué)理念。Ilizarov技術(shù)診療骨科疾病，較少需要高、精、尖的設(shè)備和昂貴的器材，不需要大的皮膚切口和人體內(nèi)部復(fù)雜技術(shù)操作，醫(yī)生通過安裝在體外可調(diào)節(jié)的外固定器，給病變部位創(chuàng)造一個(gè)合適的生物力學(xué)環(huán)境，通過外固定器操縱骨與軟組織的愈合過程。例如，像先天性脛骨完全缺如這樣的罕見病例，患者是無法用患肢正常負(fù)重的，傳統(tǒng)治療除了截肢似無別的選擇。但應(yīng)用Ilizarov技術(shù)僅需要在小腿穿針安裝一個(gè)外固定牽伸器，裝配外固定矯形器將膝關(guān)節(jié)控制在中立位讓患肢負(fù)重行走，殘存的腓骨與關(guān)節(jié)在負(fù)重應(yīng)力下獲得良好再生，竟然能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)適應(yīng)于功能的變化，可見人體生命組織對(duì)應(yīng)力變化神奇的適應(yīng)性！在矯正肢體畸形的同時(shí)，不能忽略心理健康。秦泗河教授長期從事肢體殘疾矯形康復(fù)事業(yè)，所面向的殘疾人群除了肢體殘疾外，這個(gè)群體普遍存在著心理問題，秦教授在每一個(gè)患者住院和手術(shù)前都會(huì)鼓勵(lì)患者，從這一刻開始其自身命運(yùn)即將改變，要帶著虔誠的心和堅(jiān)強(qiáng)的毅力和醫(yī)生一起負(fù)重前行，美好的未來掌握在自己手中。由此可見，秦教授從一開始就十分注重患者的身心健康和身心平衡，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了特色的“快樂骨科病房”。因此，疾病要痊愈要么引導(dǎo)自身調(diào)節(jié)重回內(nèi)環(huán)境的平衡穩(wěn)態(tài)，要么人為干預(yù)建立新的平衡。但是就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展技術(shù)水平而言，后者要么很難做到，要么要付出高昂的代價(jià)。

2 Ilizarov技術(shù)與骨科“自然重建理念”

日常生活中我們有很多關(guān)于自然的哲學(xué)，如人與自然和諧相處，遵循自然規(guī)律，汲取自然精華等?？v觀文明的發(fā)展史，優(yōu)秀的科學(xué)家一定是在探索和運(yùn)用自然規(guī)律來推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步，利用自己掌握的知識(shí)做對(duì)人類有益的事。醫(yī)生是生命的守衛(wèi)者，是患者將健康乃至生死相托付的人，有良知的醫(yī)者同樣是要不斷探索生命規(guī)律，利用自己的知識(shí)幫助患者管理和重建健康，而不是借助與患者間知識(shí)不對(duì)等的優(yōu)勢(shì)來謀取暴利，否則就愧對(duì)醫(yī)生這個(gè)神圣的稱謂！近年來常常看到醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)暴事件頻發(fā)，雖然不排除個(gè)別媒體為博人眼球、斷章取義的不實(shí)報(bào)道，但一定程度也反映了醫(yī)療市場(chǎng)的不良現(xiàn)象。一方面是患者把看病當(dāng)作交易，我給你錢你就得把病給我治好；一方面是部分醫(yī)生的道德缺失，缺乏人文關(guān)懷，因眼前小利而違背自然規(guī)律行醫(yī)，失去患者信任甚至身敗名裂。原本人與人的關(guān)系變成了人與金錢的關(guān)系、人與機(jī)器的關(guān)系，出現(xiàn)了過分商業(yè)化、過分技術(shù)化的傾向，出現(xiàn)了人們常說的“道德淪喪”與“技術(shù)崇拜”。骨科“自然重建理念”正是在中國大地如火如荼的開展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，而醫(yī)療行業(yè)同樣出現(xiàn)了“簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化”、“過度醫(yī)療現(xiàn)象”、“學(xué)術(shù)活動(dòng)商業(yè)化”、“醫(yī)生成為廠商代言人”、“替代重建擴(kuò)大化的傾向”等把人體作為市場(chǎng)被開發(fā)利用的大背景下提出的。

Ilizarov技術(shù)作為20世紀(jì)經(jīng)典的骨科技術(shù)，是骨科發(fā)展史上的里程碑，它開創(chuàng)了肢體損傷自然修復(fù)重建時(shí)代，在肢體延長、骨缺損修復(fù)、骨與關(guān)節(jié)畸形矯正等方面取得了巨大成功。Ilizarov牽拉成骨理論誕生之前，肢體延長是采用一次性延長然后中間植骨的辦法，延長長度有限而且牽拉痛會(huì)令患者恐懼！一次一個(gè)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端截肢的患者來找Ilizarov醫(yī)生，問有沒有辦法使他的膝下殘端變長一些，以便安裝假肢。Ilizarov醫(yī)生告訴他可以先裝上外固定架、截?cái)喙趋?，然后將斷端牽開，過4個(gè)月～5個(gè)月后行斷端間植骨。但幾個(gè)月過去后，患者并未回來找醫(yī)生，又過了半年，Ilizarov醫(yī)生偶然遇到那位患者，發(fā)現(xiàn)截骨的地方已經(jīng)完全愈合，殘端已經(jīng)變長，也無需任何植骨。Ilizarov醫(yī)生由此開始觀察牽拉成骨現(xiàn)象，并在20世紀(jì)50年代初完善了他的外固定架理論基礎(chǔ)和實(shí)際應(yīng)用。

Ilizarov醫(yī)生總說：“從自然中學(xué)習(xí)?！盜lizarov技術(shù)治療骨科疾病以骨與軟組織自然重建為主，技術(shù)手段為通過穿針固定技術(shù)、安裝不同構(gòu)型的外固定器械，配合有限的手術(shù)，對(duì)治療部位施加緩慢、穩(wěn)定的牽伸張力刺激，根據(jù)“Ilizarov張-應(yīng)力效應(yīng)”原理，啟動(dòng)病變區(qū)域組織細(xì)胞的生長潛力，刺激組織再生而逐漸修復(fù)骨與軟組織缺損，重建肢體功能。手術(shù)創(chuàng)傷小，一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。秦泗河在運(yùn)用Ilizarov技術(shù)的臨床實(shí)踐中，結(jié)合達(dá)爾文“自然選擇”進(jìn)化論、中國“天人合一、道法自然”的哲學(xué)思維，提出了“自然重建理念”[3]?！白匀恢亟ɡ砟睢睆?qiáng)調(diào)手術(shù)過程中對(duì)該保留的組織要盡量保留，不該切除的組織不要輕易切除！如傳統(tǒng)骨科為了骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，超范圍使用鋼板時(shí)必然破壞骨膜與骨折周圍血液循環(huán)，增加骨不愈合及骨不連風(fēng)險(xiǎn)。治療骨不連為了植骨和內(nèi)固定對(duì)骨折端進(jìn)行剝離和部分切除，可能會(huì)發(fā)生新的骨感染和骨缺損。曲龍等[4]提出骨搬移治療骨缺損過程中的“哈爾濱現(xiàn)象”，就是在應(yīng)用Ilizarov骨搬移外固定裝置治療骨缺損過程中，以每天1mm的速度逐漸移動(dòng)被截?cái)嗟挠坞x骨段，骨段在一種規(guī)律牽拉和壓縮應(yīng)力作用下將缺損部修復(fù)。在骨搬移過程中，骨缺損內(nèi)有軟組織甚至感染組織嵌插在中間，治療過程中這些組織不用清除，并不影響骨的合攏愈合，甚至一部分變成了骨組織。這種現(xiàn)象是不可思議的！既往教科書上教的是如何把骨與骨間的軟組織清除，然后充分植骨，否則骨是不會(huì)愈合的[5],而骨搬移的過程與結(jié)果恰恰相反，這一現(xiàn)象也充分證實(shí)了機(jī)體具有極大的自然修復(fù)潛力，醫(yī)生的責(zé)任主要是創(chuàng)造條件來調(diào)動(dòng)這種自然力。在矯形外科最常見的僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的治療，傳統(tǒng)方法采用一次性矯形，需要通過大切口廣泛軟組織松解結(jié)合三關(guān)節(jié)截骨融合，為了避免術(shù)后皮膚張力過大壞死往往需要去除較多的骨質(zhì)，這樣會(huì)很大程度犧牲足的大小。Ilizarov技術(shù)應(yīng)用后只需要微創(chuàng)小切口部分軟組織松解和三關(guān)節(jié)面去除軟骨面，殘余的畸形可以通過Ilizarov外固定足踝牽伸器術(shù)后緩慢牽伸矯形、早期負(fù)重鍛煉，這樣緩慢牽拉后激發(fā)組織再生潛能、促進(jìn)血液循環(huán)，既避免了皮膚張力過大壞死的風(fēng)險(xiǎn)，又能促進(jìn)關(guān)節(jié)面融合固定，這種以延長治療時(shí)間來換取嚴(yán)重畸形的矯形空間符合自然重建的客觀規(guī)律。多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥是因肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶纖維化，引起以全身多個(gè)關(guān)節(jié)僵直為特征的綜合征。傳統(tǒng)方法需要關(guān)節(jié)松解手術(shù)，為避免血管神經(jīng)損傷，對(duì)于重度關(guān)節(jié)攣縮畸形一般部分松解術(shù)后骨牽引，需要術(shù)后長時(shí)間臥床，即使如此手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成術(shù)后二次瘢痕攣縮，容易出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)。Ilizarov關(guān)節(jié)牽伸術(shù)不需要開放手術(shù)松解攣縮的關(guān)節(jié)，僅在關(guān)節(jié)周圍穿針固定安裝環(huán)形Ilizarov外固定牽伸器，通過緩慢、穩(wěn)定、持續(xù)牽伸，術(shù)后邊負(fù)重邊治療，能夠?qū)崿F(xiàn)牽拉組織再生，糾正極重度關(guān)節(jié)攣縮變形。再如，慢性骨髓炎是骨科醫(yī)生最怕碰上的疾病之一，在門診被此病困擾幾年甚至幾十年的患者并不罕見，因此被稱為不致死的癌癥。但究其原因，慢性骨髓炎的病因除了開放性骨折感染的生物學(xué)因素外，更為常見的原因是傳統(tǒng)開放手術(shù)過多的血運(yùn)破壞，固定物失效。而采用Ilizarov技術(shù)具有能徹底清除感染灶，治療徹底不復(fù)發(fā)，肢體功能重建良好的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)可以大大節(jié)省治療費(fèi)用，避免大量使用抗生素帶來的并發(fā)癥。

3 骨科“自然重建理念”正在為矯形外科轉(zhuǎn)化動(dòng)能

骨科“自然重建理念”的核心思想是從生物的起源、演變與人類自然進(jìn)化史多層面探索人類肢體損傷殘疾成因與修復(fù)重建手段，利用時(shí)間變量及其生物學(xué)再生修復(fù)原理，通過有限的干預(yù)調(diào)動(dòng)人體組織自然修復(fù)的潛能，發(fā)揮醫(yī)生的臨床智慧及患者的能動(dòng)作用共同治療骨科創(chuàng)傷與疾病，適度應(yīng)用替代重建等治療手段，避免對(duì)機(jī)體過度干預(yù)性治療。在此理念指導(dǎo)下總結(jié)出了指導(dǎo)矯形外科臨床工作的28字方針：“醫(yī)患同位，時(shí)空一體，有無相生，應(yīng)力控制，動(dòng)靜結(jié)合，再生修復(fù)，自然重建?！碧剿鞒隽艘粭l具有中國特色的肢體重建外科學(xué)道路，形成有別于西方的秦泗河醫(yī)學(xué)文化、手術(shù)風(fēng)格的下肢畸形矯正與功能重建技術(shù)體系，能夠用簡(jiǎn)單、微創(chuàng)方法治療經(jīng)典骨科技術(shù)甚至高科技難以治療的嚴(yán)重肢體殘缺畸形、骨科疑難雜癥。衍生出了指導(dǎo)下肢矯形外科治療與康復(fù)的方法論——“一路二線三平衡原則”?！耙宦贰奔聪轮C形的最終目標(biāo)：創(chuàng)造直立行走的條件，在治療中行走，在走路中治療，強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重功能鍛煉。“二線”即下肢矯形的基本原則：恢復(fù)下肢持重力線(機(jī)械軸)和關(guān)節(jié)正常解剖軸線。“三平衡”即下肢矯形的平衡哲學(xué)理念：重建下肢靜力與動(dòng)力軟組織平衡、動(dòng)態(tài)調(diào)控外固定剛度與骨愈合質(zhì)量的平衡、肢體重建與患者身心重塑的平衡。

4 自然重建理念助推醫(yī)學(xué)回歸本位

《柳葉刀譯叢》之一的《最年輕的科學(xué)》的作者，當(dāng)代美國醫(yī)學(xué)家劉易斯·托馬斯說生命是物質(zhì)的高級(jí)運(yùn)動(dòng)形式，人更是生命中有靈性的一群，是生靈，不能簡(jiǎn)單地降低為生物，不要輕易地去干涉，對(duì)于生命與生靈，沒有我們的干預(yù)，它們會(huì)更幸運(yùn)、更自在。這段論述與自然重建理念有異曲同工之妙！醫(yī)學(xué)不僅是通過科學(xué)或技術(shù)的手段處理人體的各種疾病或病變的學(xué)科，更是一門人學(xué)、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)。原衛(wèi)生部部長陳竺說：醫(yī)學(xué)是科技與人文的交集。也就是說醫(yī)學(xué)既具有自然科學(xué)的屬性，又具有人文學(xué)的屬性?？茖W(xué)成功的標(biāo)準(zhǔn)是獲得真理，醫(yī)學(xué)成功的標(biāo)準(zhǔn)是獲得了療效。醫(yī)生不是治療疾病的機(jī)器，病人更不是病，醫(yī)學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)來解決人的問題，它包括技術(shù)要素和人道要素兩個(gè)方面。 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父的奧斯勒醫(yī)生，他大力推行床邊教學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)教育的三部曲“由病人開始，自病人引申，于病人完成”，他堅(jiān)持認(rèn)為“一位醫(yī)生絕不只是在治療一種疾病，而是在醫(yī)治一個(gè)獨(dú)一無二的人，一個(gè)活生生、有感情、正為疾病所苦的人”。就診的過程不是關(guān)注疾病，關(guān)注疾病帶來的表現(xiàn)，而核心是痛與苦的人。毫無節(jié)制地強(qiáng)調(diào)技術(shù)，很容易忽視醫(yī)學(xué)的人性關(guān)懷和悲憫。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與生物學(xué)似乎已染上嚴(yán)重的“唯科學(xué)主義”、“技術(shù)崇拜”與“人文親情萎縮”等頑癥，使得它有愈加精致完善的同時(shí)也走向僵硬、蒼白，逐漸失去活力和滋潤，也毫無節(jié)制地吞噬著有限的衛(wèi)生資源。 我們應(yīng)該一只眼盯著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)明、發(fā)現(xiàn)與技術(shù)進(jìn)步，另一只眼關(guān)注醫(yī)學(xué)活動(dòng)中的正義、公正、義務(wù)、美德、仁慈、責(zé)任、同情、忠誠、自主、允許等，來重建科學(xué)的醫(yī)學(xué)與人文的醫(yī)學(xué)之間的平衡。

Hippocrates早在公元前4世紀(jì)就已指出：醫(yī)生的責(zé)任僅在于促進(jìn)疾病的自然康復(fù)過程，而非阻攔這個(gè)過程?；颊咦陨泶嬖谥晕倚迯?fù)和康復(fù)能力，醫(yī)生要做的是為患者創(chuàng)造或提供一定有利于康復(fù)的條件。骨科“自然重建理念”內(nèi)涵深遠(yuǎn)，意義重大，是站在生命及社會(huì)歷史演化角度的大醫(yī)思考。老子曰：人法地、地法天、天法道、道法自然。人類是自然選擇的產(chǎn)物，治療疾病的醫(yī)療模式應(yīng)當(dāng)尊重自然規(guī)律、遵循自然修復(fù)模式，醫(yī)生的職責(zé)是應(yīng)用技術(shù)手段促進(jìn)與調(diào)動(dòng)人體自組織和修復(fù)能力來戰(zhàn)勝疾病，而不是過度追求安裝高科技假體來替代和破壞人體自身結(jié)構(gòu)，否則這條路越走越遠(yuǎn)的結(jié)局可能就是人類利用高科技工具進(jìn)行自我毀滅?！按蟮乐梁?jiǎn)、師法自然”，了解和順應(yīng)生命體的自然規(guī)律，能避繁就簡(jiǎn)做到精準(zhǔn)治療，能糾正現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“過度醫(yī)療”傾向，能將醫(yī)學(xué)回歸生命科學(xué)本位。生態(tài)醫(yī)學(xué)既是社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)提出的新要求，也是醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的必然邏輯[6]。“自然重建理念”喚醒了醫(yī)者沉睡已久的初心，它像一把鑰匙，為骨科醫(yī)生甚至醫(yī)學(xué)開啟了一扇光明之門；它又像一粒種子，播撒在醫(yī)者的內(nèi)心，必將助力矯形外科綠色發(fā)展，孕育出生態(tài)醫(yī)學(xué)的參天大樹。