陳 瑤，洪恩四

(1.江西醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

“癢者為虛，痛者為實(shí)”出自《難經(jīng)·四十九難》，后世醫(yī)家多從“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”來(lái)理解。治癢多從血虛入手，遵朱丹溪“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也”之言；治痛則以“通則不痛，痛則不通”為總病機(jī)。筆者認(rèn)為，痛癢的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果?！鞍W者為虛，痛者為實(shí)”應(yīng)理解為“痛癢皆有虛實(shí)”，應(yīng)當(dāng)以望聞問(wèn)切四診相參，方能準(zhǔn)確辨證論治。

1 痛癢二證的病因病機(jī)

1.1 多種病因致痛癢

引起癢證的原因主要是風(fēng)、瘀、熱、蟲(chóng)、濕、毒、血虛、陽(yáng)虛。臨床上亦可發(fā)現(xiàn)部分外科潰瘍收口前也有微癢，正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“若將斂作癢者，緣初腫時(shí)肌肉結(jié)滯，氣血罕來(lái)，及至將斂，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，故癢也。然必癢若蟲(chóng)行，方稱美疾?！?/p>

引起痛證的原因主要為寒、熱、瘀、蟲(chóng)、血虛、陽(yáng)虛、水濕。痛證病機(jī)有寒熱虛實(shí)不同，但其主要機(jī)理是“氣不通”“血少”“澀而不行”，氣血運(yùn)暢與否，是致痛關(guān)鍵，故后世概括為“不通則痛”及“不榮則痛”。

因此，引起痛癢證候的病因具有多樣性，同時(shí)二者又有統(tǒng)一性，即熱、瘀、蟲(chóng)、濕、血虛、陽(yáng)虛均可引起痛癢之證，故不應(yīng)以痛癢之證判定虛實(shí)。同一邪氣在同一患者的身上可以出現(xiàn)痛癢的轉(zhuǎn)換或夾雜。《馮氏錦囊秘錄》記載痘瘡為病可出現(xiàn)先痛后癢的情況，即“蓋先則毒未解化，其火正盛，宜爾作痛，厥后膿成，毒解火氣漸微，宜爾作癢也”。但無(wú)論是痛證或癢證發(fā)生，其致病機(jī)理并不單一，多是兩種或三種機(jī)理同時(shí)或交替發(fā)生作用[1]。如《醫(yī)宗金鑒·陰癢證治》所言：“濕熱生蟲(chóng)陰戶癢”，即為濕、熱、蟲(chóng)三者合并致癢。

1.2 痛癢皆有虛實(shí)

痛證中有“不通則痛”與“不榮則痛”之別?！端貑?wèn)·痹論》認(rèn)為“痛者寒氣多也，有寒故痛也”，是指實(shí)寒所致氣血不暢、經(jīng)絡(luò)閉塞之痛；而《靈樞·五癃津液別》所言：“髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛則腰背痛而脛酸?！奔啊鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》所言：“血?dú)饨陨賱t喜轉(zhuǎn)筋，踵下痛?！倍颊f(shuō)明了氣血虧虛，臟腑組織失養(yǎng)，不榮則痛。

《靈樞·百病始生》提到：“因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成?！北磉_(dá)了外來(lái)致病因素和人體正氣不足共同致病的觀念，提出“兩虛相得，乃客其形”的論點(diǎn)。因此，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”是貫穿于任何疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痛癢產(chǎn)生的機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)癢覺(jué)和痛覺(jué)由皮膚表皮、真皮交界處的游離神經(jīng)末梢傳導(dǎo)，即二者由同一神經(jīng)傳導(dǎo)，痛的閾下刺激可產(chǎn)生癢[2]。此研究與“癢為痛之漸，痛為癢之劇”古今相應(yīng)，共同表明了痛癢在一定程度上相互轉(zhuǎn)化，不能反向推斷證候虛實(shí)分型。

1.3 諸痛癢瘡皆屬于心

《素問(wèn)·至真要大論》提出“諸痛癢瘡皆屬于心”，認(rèn)為心皆可致痛癢。古來(lái)醫(yī)家有以心火而論，如劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》有言：“諸痛癢瘡，皆屬心火?！倍馃岢潭炔煌瑒t有痛癢之區(qū)別，即“微熱則癢，熱甚則痛”。王冰則注意到了心理與人體感覺(jué)功能的關(guān)系，提出“百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也”的觀點(diǎn)，認(rèn)為神志因素本身亦可引起痛癢，即“心寂則痛微，心躁則痛甚”?，F(xiàn)代研究亦表明成人全身性皮膚瘙癢患者中，10%以上是由心理性因素引起的，常見(jiàn)的有神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢證等[3]；江雪華[4]指出這種痛疼即為由不良的社會(huì)心理因素直接引起個(gè)體的心因性疼痛或情感性疼痛，兩者均表明心理因素與人體痛癢感覺(jué)具有一定的聯(lián)系。

同時(shí)營(yíng)血論治痛癢可取得一定的效果，也證明了痛癢與“心”的關(guān)聯(lián)性?！端貑?wèn)·痿論》言：“心主身之血脈?！睔庋忻}中，心通過(guò)統(tǒng)攝脈管將全身氣血布散周身肌表，無(wú)論是火熱、蟲(chóng)、瘀、水濕所致血行不暢或瘀滯、榮血不足而失養(yǎng)、血液失其溫煦，皆可致膚腠皮膚功能失常而致痛癢。

2 行文結(jié)構(gòu)及歷史沿革

2.1 “癢者為虛，痛者為實(shí)”的互文結(jié)構(gòu)

互文是漢語(yǔ)中特有的修辭手法。所謂互文，就是互相為文，指的是這樣一種言語(yǔ)現(xiàn)象：“一個(gè)完整的意思，根據(jù)表達(dá)需要，有意將其拆開(kāi)，分別放在兩句中，在解釋時(shí)必須前后拼合，才能理解語(yǔ)意。”[5]且“互文的修辭手法常借助于對(duì)偶形式出現(xiàn)。”《難經(jīng)四十八難》中對(duì)三虛三實(shí)的語(yǔ)句共六句，除“言者為虛，不言者為實(shí)”此句外，均以對(duì)偶形式進(jìn)行論述。且張介賓在《景岳全書(shū)》描述痛證亦有虛實(shí)之分，即“諸痛之可按者為虛，拒按者為實(shí)”；并提出“凡欲察虛實(shí)者，為欲知根本之何如，攻補(bǔ)之宜否耳”，即虛實(shí)辨證的目的，是掌握病者邪正盛衰的情況，為治療提供依據(jù)，并列舉了眾多表里、氣血、臟腑、陰陽(yáng)單純性虛實(shí)的表現(xiàn)，仍然強(qiáng)調(diào)許多醫(yī)者只以單純癥狀論虛實(shí)，而“不知實(shí)中復(fù)有虛，虛中復(fù)有實(shí)”[6]，最后導(dǎo)致“無(wú)實(shí)實(shí)，無(wú)虛虛，損不足而益有余”的情況。從《難經(jīng)》原文對(duì)偶的表達(dá)形式和后世醫(yī)家的觀點(diǎn)，有理由認(rèn)為癢者為虛、痛者為實(shí)二者互相為文，即上文省了在下文出現(xiàn)的詞，下文省了在上文出現(xiàn)的詞，合而成義為“痛癢皆有虛實(shí)”。

2.2 癢證的歷史沿革

先秦醫(yī)家認(rèn)為癢與“虛”相關(guān)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》曰：“虛邪搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢?！薄峨y經(jīng)》曰：“診之虛實(shí)者，癢者為虛，痛者為實(shí)?！睎|漢醫(yī)家張仲景提出“癢者，屬心為虛”的觀點(diǎn)；其他醫(yī)家的各種觀念也揭示了癢證病因的多樣化，即“身體正氣虛能治癢，邪氣強(qiáng)也能致癢”。如《金匱要略》提及“風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢”；其次，濕可致癢，《神農(nóng)本草經(jīng)》提到“蛇床子，主……濕癢”；再次，熱也可致癢，《本草經(jīng)集注》提到漏蘆治療熱氣瘡癢。隋唐時(shí)期，癢證理論有了更加深入的闡述，風(fēng)邪被認(rèn)為是致癢的主要病因，如《諸病源候論》對(duì)風(fēng)邪致癢進(jìn)行了仔細(xì)的分析，涉及到因風(fēng)致癢的條目達(dá)40條之多[7]。另外，因虛致癢理論描述更加具體，如陽(yáng)虛、腎虛、肌膚虛是致癢的另一個(gè)重要原因。隋唐醫(yī)家還認(rèn)為，癢的發(fā)生可能是由多種病邪夾雜致病的結(jié)果，如風(fēng)與熱、風(fēng)與寒，風(fēng)與濕。瘙癢與臟腑的關(guān)系得到進(jìn)一步拓展，認(rèn)為與肺、脾、腎都有一定的關(guān)系。宋元時(shí)期基本延續(xù)了隋代醫(yī)家對(duì)癢的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)了有效的祛風(fēng)止癢法。除此之外，對(duì)于其他各種病因引起瘙癢都有治療方藥的詳細(xì)記載，如濕邪致癢、蟲(chóng)邪致癢、火邪致癢等。明清時(shí)期有關(guān)癢證的理論已經(jīng)完備，各醫(yī)家對(duì)癢證的認(rèn)識(shí)是對(duì)前人闡釋細(xì)節(jié)的補(bǔ)充，包括病因病機(jī)、治法方藥、禁忌等。

2.3 痛證的歷史沿革

不通則痛，因瘀致痛。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄锻饪谱C治全書(shū)》有云：“諸痛皆由氣血癖滯不通所致?！崩顤|垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中則明確指出“痛則不通”的病機(jī)，并提出“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”的治法。中醫(yī)理論認(rèn)為“痛證必瘀”，楊繼洲云：“人之氣血凝滯不通，猶水之凝滯而不通也。水之不通，決之使流于湖海，氣血不通?！笨v觀醫(yī)家，對(duì)“實(shí)痛證”多以祛瘀通絡(luò)活血止痛之法，以期達(dá)到“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻敝Α?/p>

不榮則痛，由虛作痛。早在先秦時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多次論述，《素問(wèn)·舉痛論》有言：“脈泣則血虛，血虛則痛……陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然而痛?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！薄鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》亦說(shuō)：“血?dú)饨陨賱t喜轉(zhuǎn)筋，踵下痛?！睎|漢末年醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》就明確記載了對(duì)于“虛痛證”的辨證論治體系[8]，其書(shū)中論述疼痛的條文有八十余處，關(guān)于虛痛的論述，涉及濕病、歷節(jié)、虛勞、胸痹、腹?jié)M、婦人雜病等多種病證[9]，首創(chuàng)有效方劑達(dá)40余首。清代吳謙編修《醫(yī)宗金鑒》時(shí)，亦提出“傷損之證，血虛作痛”之論?？v觀醫(yī)家對(duì)“虛痛證”多以榮養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)之法，以期達(dá)到“補(bǔ)其不足，榮則不痛”之功。

不內(nèi)外因，金石所傷。由此致痛的因素繁多且程度不一，但其治法可根據(jù)較為單純的病因妥善發(fā)揮，因而本研究不作具體探討。

總之，引起痛癢二證有外邪因素，也有正氣不足之因，疾病本身虛實(shí)夾雜。同種病因可致痛癢二證單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)；同時(shí)疾病部位的改變也預(yù)示著正邪關(guān)系的變化，正是因?yàn)檎瓣P(guān)系的動(dòng)態(tài)變化，痛癢可相互間雜或相互轉(zhuǎn)變。而“痛癢瘡皆屬于心”更加表明痛癢二證息息相關(guān)，并非獨(dú)立的癥狀。故“癢者為虛，痛者為實(shí)”之義應(yīng)為“痛癢皆有虛實(shí)”。

3 病證列舉

《瘍醫(yī)大全》記載手足掌因毒氣郁結(jié)，同時(shí)出現(xiàn)痛癢不止的情況：“手足掌上常生黃皮，痛癢不時(shí)，狀如鵝掌，此輕粉之結(jié)毒也?！盵10]并且隨著病情的發(fā)展，亦有虛實(shí)病機(jī)的轉(zhuǎn)換?！督饏T翼》云：“表虛衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪乘之，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱則瘙癢?！盵11]在人體衛(wèi)氣不足之時(shí)，風(fēng)邪趁機(jī)進(jìn)入人體，致使機(jī)體氣血流通被阻滯，進(jìn)而化熱形成瘙癢，即衛(wèi)氣不足之虛轉(zhuǎn)變?yōu)榫植繗庋魺嶂畬?shí)。

以痛癢為主的病證中，均有虛實(shí)，現(xiàn)以頭痛及癮疹二證舉例說(shuō)明。頭痛一證，以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，可分外感與內(nèi)傷頭痛。外感頭痛屬實(shí)證，以風(fēng)邪為主，多兼寒、濕、熱等邪氣，故治療以疏風(fēng)為主，兼以散寒、祛濕、清熱[12]。風(fēng)寒上犯清空者，可選川芎茶調(diào)散；風(fēng)熱上擾頭竅者，方用芎芷石膏湯加減；風(fēng)濕困遏者，以羌活勝濕湯。內(nèi)傷頭痛以虛證或虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)[13]。肝陽(yáng)偏亢上擾清空者，方選天麻鉤藤飲；血虛頭竅失養(yǎng)，四物湯加減；脾虛生痰，風(fēng)痰上擾者，半夏白術(shù)天麻湯加減。亦有腎虛頭痛、瘀血頭痛，分別以大補(bǔ)元煎、通竅活血湯加減。且虛實(shí)在一定條件下可相互轉(zhuǎn)換，如痰濁中阻，脾胃受損，氣血生化不足，營(yíng)血虧虛，不榮頭竅，可轉(zhuǎn)為氣血虧虛之頭痛。

癮疹，即以皮膚上出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無(wú)定處，驟起驟退，消退后不留任何痕跡為臨床特征的瘙癢性、過(guò)敏性皮膚病?？梢蛐l(wèi)外不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪客于肌表；或因腸胃濕熱郁于肌膚；或因氣血不足，虛風(fēng)內(nèi)生；或因情志內(nèi)傷，沖任不調(diào)，肝腎不足，而致風(fēng)邪搏結(jié)于肌膚而發(fā)病[14]。風(fēng)熱之邪客于肌膚者，消風(fēng)散加減；風(fēng)寒束表者，方以麻黃桂枝各半湯；血虛風(fēng)燥風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，遷延月久者，當(dāng)歸飲子加減。

4 結(jié)語(yǔ)

如今的中醫(yī)理論對(duì)“癢者為虛，痛者為實(shí)”的理解，并不局限于《難經(jīng)》本身，而是經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的補(bǔ)充與發(fā)揮。歷代先賢對(duì)《難經(jīng)》痛證與癢證理論的發(fā)展與完善，大多是基于原有經(jīng)典理論聯(lián)系臨床病例，采用多種方式對(duì)其規(guī)律進(jìn)行再歸納和重加工，此方法本身對(duì)不斷發(fā)展與保持中醫(yī)理論的先進(jìn)性具有積極意義?！端氖穗y》強(qiáng)調(diào)從“脈、病、診”判斷疾病虛實(shí)，而痛癢二證作為“診”虛實(shí)的一對(duì)例舉癥狀，并不能準(zhǔn)確地判斷疾病所處的正邪階段。我們?cè)诿鎸?duì)眾多復(fù)雜的病證中，必須四診合參，通過(guò)“有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”以審證求因，抓住病機(jī)，探明邪正虛實(shí)之間的運(yùn)動(dòng)變化關(guān)系，或補(bǔ)、或?yàn)a、或調(diào)節(jié)氣機(jī)的運(yùn)行，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之錯(cuò)。