胡蘭銳，叢慧芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

帶下病首見于《素問·骨空論》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”;又云：“任脈者，起于中極之下，上毛際，循腹里，至喉咽，上頤循面，任脈自胞上過帶脈，貫?zāi)毶?，其病所發(fā)，正在過帶脈之分，淋漓，故曰帶?！盵1]帶下病有廣義和狹義之分，廣義泛指婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病，因其均發(fā)生在帶脈之下，故而古人稱婦產(chǎn)科醫(yī)生為帶下醫(yī)。狹義是指婦女從陰道內(nèi)排出的白色或淡黃色，質(zhì)地稀薄或黏稠的液體，若為無色無味液體，為生理性帶下；病理性帶下病則指帶下的量明顯增多或者減少，質(zhì)地、顏色、氣味發(fā)生異常，或伴有局部或全身其他癥狀[2]。

1 帶下病中醫(yī)病因病機

《傅青主女科》有言：“夫帶下俱是濕證，而以帶下名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之。蓋帶脈通于任督，任督病而帶脈始病……加之以，脾氣虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉?！闭J為帶下病主要是濕邪為患。濕邪分為內(nèi)濕和外濕，外濕多由“濕氣之侵，熱氣之逼”，即外感六淫之濕邪、熱邪所致；內(nèi)濕則因“脾氣之虛，肝氣之郁”多由脾腎肝臟腑功能失調(diào)而致[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中病機十九條認為“諸濕腫滿皆屬于脾”。脾為后天之本，脾主運化，脾喜燥惡濕。如若飲食失宜，勞逸過度則損傷脾氣，脾失健運，運化失司則致水濕不化，濕濁內(nèi)盛。腎為先天之本，腎為水火之宅。《景岳全書》云：“五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！币慌K之病多臟受累，無論腎陰或者腎陽不足，均可導(dǎo)致脾胃運化功能失調(diào)。先天稟賦不足或者后天房勞過度，腎陽不足，命門火衰，蒸騰無力，氣化失常，可致水濕內(nèi)停。濕邪損傷脾腎兩臟，脾陽不振，腎陽不足，水液不化，濕濁內(nèi)生，損傷沖任，帶脈失約發(fā)為本病?！陡登嘀髋啤酚醒裕骸皫}通于腎，而腎氣通于肝，肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間。”[4]肝主疏泄，調(diào)達氣機，助脾胃升清降濁。肝氣不調(diào)達郁而化熱，橫犯脾土，脾虛運化無力，致使水濕停滯，濕邪內(nèi)生?，F(xiàn)代女性多因工作學(xué)習(xí)壓力大常常情志不悅，肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，脾虛濕盛，濕性重濁黏滯，濕邪陽化為濕熱。外濕多因女子久居濕地，或經(jīng)期冒雨涉水，攝生不慎，感受濕邪。濕為陰邪，易襲陰位。濕邪侵犯任脈、沖脈、帶脈，致使帶脈約束無力，故濕邪為本病發(fā)生的主要病因。帶下病發(fā)病均離不開濕邪，濕邪既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。

2 完帶湯合龍膽瀉肝湯方解

完帶湯出自《傅青主女科·上卷》：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。治法宜大補脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣。方用完帶湯?！蓖陰砂仔g(shù)、山藥、黨參、白芍、蒼術(shù)、甘草、陳皮、黑芥穗、柴胡、車前子組成。方中重用白術(shù)、山藥，白術(shù)甘溫，山藥甘平，一溫一平，補脾祛濕止帶，二者共為君藥；黨參補氣，為臣藥，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，方用白術(shù)、黨參、山藥補脾氣以扶正祛濕邪以助君藥補脾氣；蒼術(shù)燥濕，以資君藥之除濕；白芍養(yǎng)血柔肝，合柴胡疏肝解郁；車前子利濕分濁，使?jié)駨男”愣?；陳皮理氣健脾，令山藥補而不滯；柴胡、芥穗疏肝升陽，調(diào)和肝脾，則濕邪自化，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使。諸藥合用，共奏健脾疏肝、祛濕止帶之功[5]。本方常用于治療陰道炎、宮頸糜爛、盆腔炎而屬脾虛肝郁、濕濁帶下者[6]。傅山自釋本方寓補于散之中，寄消于升之內(nèi)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[7]，黨參、白術(shù)、山藥、白芍、柴胡均具有消炎、抑菌、提高細胞免疫力的作用，荊芥對多種病原菌具有抑制作用，并具有抗補體作用。

龍膽瀉肝湯[6]錄自《醫(yī)方集解》。龍膽草苦寒為君藥，瀉肝膽火除濕熱。黃芩、梔子亦苦寒，助君藥瀉火除濕，為臣藥；木通、澤瀉、車前子利濕泄熱、導(dǎo)濕熱下行，共為臣藥。生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，祛邪不傷正；柴胡疏肝解郁清熱，引諸藥入肝膽經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥；以上共為佐藥。方中諸藥合用，共奏瀉肝火、清濕熱之功?，F(xiàn)代已有藥理研究證明，龍膽瀉肝湯在提高機體免疫力方面有一定療效，并且有一定的消炎作用和抑菌作用，對陰道炎、宮頸炎也有較好的治療效果[8]。

3 病案舉隅

趙某，女，39歲，2018年11月6日初診。末次月經(jīng)：(LMP)10月14日。主訴：帶下量多1年，自覺外陰瘙癢。月經(jīng)周期30日一行，經(jīng)期5～7天，經(jīng)量可。陰部瘙癢灼痛，帶下量多，色黃，質(zhì)黏，偶有異味?；颊咂剿丶痹暌着?，壓力大?，F(xiàn)患者心煩焦慮、頭暈?zāi)垦?，雙目干澀，口苦口干，大便干燥，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。婦科檢查：外陰：潮紅；陰道：通暢，陰道黏膜紅腫，陰道壁上附有黃色塊狀物；宮頸：柱狀、黏膜面紅腫；宮體：后位，常大常硬；附件：雙側(cè)附件無壓痛；輔助檢查：未見異常。中醫(yī)診斷：帶下量多；證屬：肝郁脾虛型。予以龍膽瀉肝湯合完帶湯，組方：龍膽草10 g，柴胡10 g，梔子10 g，車前子10 g，木通10 g，黃芩10 g，澤瀉10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，山藥15 g，白芍15 g，蒼術(shù)10 g，陳皮15 g，黑芥穗10 g。7劑，1劑/d，水煎300 mL，早晚分服。二診：帶下量減少外陰瘙癢減輕，繼續(xù)上方；三診：諸證減輕；隨癥加減服藥3個月。

按：帶下病病機為肝郁克脾、脾虛濕盛郁久化熱。女子以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢氣機?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔?！被颊咂剿厍橹静粫?，肝失調(diào)達致使肝氣郁結(jié)而化火，相火旺盛克脾土。脾主運化，脾虛運化功能失常，不能輸布津液而生濕邪，濕蘊而化熱。肝經(jīng)環(huán)陰器，濕熱侵淫陰部。熱邪隨肝經(jīng)循行郁結(jié)于下焦，損傷任帶兩脈，導(dǎo)致發(fā)病。濕熱熏蒸循肝經(jīng)上注于頭面，肝火上炎故而頭暈?zāi)垦?，雙目干澀，口苦口干?；馃嶙苽蛞?，故而大便干燥小便黃。方用龍膽瀉肝湯合完帶湯補脾疏肝、清熱利濕，可獲良效。

4 結(jié)語

帶下病臨床上較為常見，且易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，常常困擾患者。其主要臨床表現(xiàn)為婦人陰道分泌物的量明顯增多，色、質(zhì)、味發(fā)生異常，伴有外陰瘙癢，或伴隨其他癥狀。濕邪是主要病因，濕邪既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。濕邪損傷沖任帶脈，使任脈不固，帶脈失約是基本病機；肝脾腎三臟功能失調(diào)是發(fā)病的重要因素。同時亦應(yīng)重視心理情志因素對本病的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸痛瘡瘍，皆屬于心?！北静』虬橛型怅庰W，易反復(fù)發(fā)作，涉及隱私，病程較長，導(dǎo)致患者情緒焦慮、心情緊張，情緒變化會影響甚至加重疾病的癥狀。醫(yī)者在臨床上須重視心理疏導(dǎo)，囑患者保持良好的心態(tài)，多與患者溝通交流，建立親密信賴的醫(yī)患關(guān)系。正如《素問·師傳》所云：“人之情，莫不惡死而樂生，告知以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所變，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”