潘 暢 高 越 王君妍 張怡淳子 孔軍輝

瑞典病理學(xué)家福爾克漢申曾說：“人類的歷史即其疾病的歷史?！痹谡麄€(gè)歷史進(jìn)程中，醫(yī)學(xué)技術(shù)順勢產(chǎn)生并得到極大發(fā)展，而承載并推進(jìn)這些技術(shù)、為人類解決病痛的是本該受人愛戴和尊敬的醫(yī)生。新中國成立后，在很長一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)患關(guān)系曾保持著一種良好和諧的狀態(tài)。但近幾年，隨著社會(huì)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生變化，人們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的抱怨增多，對醫(yī)生的態(tài)度也發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，醫(yī)患之間的信任感下降，暴力傷醫(yī)、辱醫(yī)甚至殺醫(yī)的事件層出不窮，嚴(yán)重影響社會(huì)的穩(wěn)定。

針對惡性事件的頻發(fā)，各級政府和相關(guān)職能部門也出臺(tái)了許多措施。2014年4月22日，我國綜合多部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》[1]；2015年8月29日，第十二屆全國人大常委會(huì)十六次會(huì)議表決通過《刑法修正案(九)》，對社會(huì)秩序造成嚴(yán)重?cái)_亂的聚眾行為進(jìn)行了明確規(guī)定，即視其情節(jié)嚴(yán)重與否來判定其所需承擔(dān)的刑罰[2]；2016年6月30日，國家九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案》[3]等。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療糾紛數(shù)量近五年內(nèi)下降20.1%[4]，但糾紛總量仍處于高位水平。可以看出，這些措施在一定程度上減少了醫(yī)療糾紛的數(shù)量，但仍“治標(biāo)不治本”。

法律的制裁可以嚇止一部分蓄意鬧事的不法分子，但必須承認(rèn)，也有很大一部分醫(yī)療糾紛是因?yàn)榈陀陬A(yù)期的醫(yī)療結(jié)果和意料之外的醫(yī)療失誤[5]，患者或家屬對此沒有充分思想準(zhǔn)備，難以接受。面對這種情況，如何及時(shí)、有效安撫患者的負(fù)面情緒，把糾紛傷害遏制在萌芽時(shí)期就顯得尤為重要[6]。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療糾紛有三種解決途徑：自行協(xié)商、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)調(diào)解和法院審判[7]。但這三種方法均帶著固有缺陷[8]，極大地影響了醫(yī)療糾紛的妥善解決。在此背景下，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制應(yīng)運(yùn)而生。其中，人民調(diào)解制度在糾紛處理中起到了舉足輕重的作用，因其以自愿為原則、程序方便靈活、成本費(fèi)用低廉，受到了群眾的普遍認(rèn)可和接受，成為獨(dú)特的“東方經(jīng)驗(yàn)”[9]。

2018年，我國醫(yī)療人民調(diào)解組織達(dá)到6 400多個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)縣級區(qū)域全覆蓋。但同時(shí)，醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解解決的比率還是遠(yuǎn)低于其他途徑。我國的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”)還處于未成熟階段，依舊存在著許多問題，其中最重要的一點(diǎn)就是中立性不足，本文將就該問題對我國醫(yī)調(diào)委的運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行討論，探究更加合理完善的醫(yī)調(diào)委發(fā)展路徑。

1 醫(yī)調(diào)委的中立性概述

1.1 醫(yī)調(diào)委調(diào)解中立性的界定

調(diào)解中立指醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)客觀、公正、不偏不倚, 調(diào)解機(jī)構(gòu)不代表任何一方當(dāng)事人，在調(diào)解過程中,不得有偏向一方當(dāng)事人的言行[10]；調(diào)解人員不得與任何一方有利益關(guān)系、人情關(guān)系；不得因?yàn)樽陨韺δ骋环降那楦衅眠M(jìn)行判定；不得依據(jù)先入為主的刻板印象產(chǎn)生偏倚[11]。

1.2 醫(yī)調(diào)委中立性的重要性

首先，醫(yī)調(diào)委若不具有中立性，當(dāng)事人就不會(huì)自愿選擇這種方式進(jìn)行糾紛的解決，那么醫(yī)調(diào)委的調(diào)解優(yōu)勢便形同虛無，影響醫(yī)療糾紛的解決效果和效率[12]。

其次，醫(yī)調(diào)委的中立性是保證調(diào)解公正客觀的前提，是糾紛得到妥善處理的關(guān)鍵，是得到群眾信任與滿意的重要因素，也是國家制度建設(shè)完善的有力助推。

最后，醫(yī)調(diào)委的中立性使得更多人在司法訴訟之外獲得一個(gè)更好的選擇，能夠有效減輕司法部門的工作壓力。同時(shí)，有利于我國把醫(yī)調(diào)委調(diào)解設(shè)置為進(jìn)入訴訟的前置程序[9]，這樣并不剝奪當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，只是在訴訟前使雙方進(jìn)行更加充分有效的溝通，更加冷靜地分析，免去不必要的訴訟，簡化程序、降低成本，從根本上解決矛盾。

2 醫(yī)調(diào)委中立性的主要問題

結(jié)合以往文獻(xiàn)的研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段醫(yī)調(diào)委中立性的主要問題體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：機(jī)構(gòu)、人員、過程和資金來源。

2.1 機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性

醫(yī)調(diào)委是依法設(shè)立的解決民間糾紛的群眾性組織。醫(yī)調(diào)委的群眾性自治組織身份，明確了其不應(yīng)受其他機(jī)關(guān)及組織的干涉。行政部門等國家機(jī)關(guān)也僅應(yīng)起到指導(dǎo)性非決定性作用，不應(yīng)通過職權(quán)對其調(diào)解進(jìn)行干涉，影響調(diào)解結(jié)果。

楊自根等[13]認(rèn)為，為了增加醫(yī)調(diào)委的權(quán)威性，應(yīng)當(dāng)將其依附于司法機(jī)構(gòu)。很多地方效仿“普陀模式”，將醫(yī)調(diào)委從衛(wèi)生行政部門下轉(zhuǎn)移至司法局之下，擺脫衛(wèi)生行政部門的干涉。但實(shí)際上，此舉僅相當(dāng)于用一個(gè)行政部門代替另一個(gè)行政部門[14]，終是“換湯不換藥”。

北京市和天津市醫(yī)調(diào)委的獨(dú)立性十分明確，在《北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)告知書》和《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》上均將醫(yī)調(diào)委定性為“群眾性組織”，不隸屬于任何部門。兩市自成立醫(yī)調(diào)委以來，調(diào)解成功率分別為82.46%和86.18%[15-16]，取得顯著成績。

廣東省2010年9月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的實(shí)施意見》中指出，保險(xiǎn)公司可以建立醫(yī)調(diào)委[17]，廣東省醫(yī)調(diào)委即是人保財(cái)險(xiǎn)公司的下屬機(jī)構(gòu)。但實(shí)踐很快讓廣東省認(rèn)識(shí)到了醫(yī)調(diào)委獨(dú)立的重要性，2011年6月，廣東省醫(yī)調(diào)委正式掛牌成立，明確其獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和保險(xiǎn)公司，調(diào)解成功率達(dá)80.92%[18]。

2014年，《上海市醫(yī)患糾紛預(yù)防與調(diào)解辦法》[19]中將上海市各區(qū)、縣醫(yī)調(diào)委規(guī)定為群眾性組織，但接受區(qū)縣司法行政部門的指導(dǎo)，其獨(dú)立性依然無法保證。數(shù)據(jù)顯示，上海市2015年比上年受理案件數(shù)量下降5%[20]。

筆者認(rèn)為，還是應(yīng)該將醫(yī)調(diào)委徹底獨(dú)立于行政部門，建立專業(yè)、中立、第三方主導(dǎo)的調(diào)解機(jī)構(gòu)，沒有上級行政部門的干涉渠道，群眾才不會(huì)“望權(quán)卻步”，才能增強(qiáng)對調(diào)解機(jī)構(gòu)的信任感，相信調(diào)解的公正性，放心選擇這種調(diào)解方式，有利于矛盾的完善解決。

2.2 人員的專業(yè)性和中立性

醫(yī)調(diào)委的工作內(nèi)容因涉及醫(yī)療活動(dòng)，其專業(yè)性高、難度強(qiáng)、復(fù)雜程度大，需要十分專業(yè)且知識(shí)儲(chǔ)備全面的工作人員。秦國文等[7]認(rèn)為醫(yī)療糾紛的專業(yè)性和醫(yī)調(diào)委的人員素質(zhì)現(xiàn)狀說明其調(diào)解醫(yī)療糾紛的能力相當(dāng)不夠。為保證調(diào)解人員的專業(yè)性，“北京模式”將其依托于衛(wèi)生法學(xué)會(huì)[13]；東莞具有實(shí)力的專業(yè)人員都可加入醫(yī)調(diào)委專家?guī)祀S時(shí)參與運(yùn)作[21]；廣東省醫(yī)調(diào)委建立了一支包含500名醫(yī)學(xué)專家和50名法律專家的專家?guī)?，其主要來自省部級大型三甲醫(yī)院。但同時(shí)，專業(yè)性并不能保證中立性，而缺乏中立性的醫(yī)調(diào)委會(huì)大大降低其調(diào)解的公正度，背離其設(shè)立的初心。

為了使調(diào)解的專業(yè)性更好地服務(wù)于中立性，筆者認(rèn)為醫(yī)調(diào)委可以實(shí)行對全社會(huì)的公開招聘，通過正規(guī)考試，選拔出法學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、心理學(xué)、金融財(cái)務(wù)以及衛(wèi)生管理方向的高素質(zhì)人才[22]，對其進(jìn)行專業(yè)糾紛調(diào)解能力的培養(yǎng)，形成一批復(fù)合型人才[13]，組建長期穩(wěn)定高效獨(dú)立的調(diào)解團(tuán)隊(duì)。并為團(tuán)隊(duì)配備1名～2名經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)人員，更有力地保證調(diào)解的結(jié)果，逐漸形成一支支金牌職業(yè)調(diào)解隊(duì)伍。同時(shí)，建立國家調(diào)解專家人才庫，在需要的時(shí)候進(jìn)行跨地域的調(diào)解支援或監(jiān)督[12]。

調(diào)解人員要與衛(wèi)生系統(tǒng)劃清界限，聘請的人員最好用已退休的醫(yī)學(xué)專家[13]，盡可能減少利益關(guān)聯(lián)；調(diào)解人員還要獨(dú)立于調(diào)解機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，避免因領(lǐng)導(dǎo)職權(quán)的干預(yù)影響調(diào)解結(jié)果的公正性[11]。一些作為咨詢專家進(jìn)行調(diào)解的醫(yī)務(wù)工作者，有時(shí)雖無直接利益關(guān)系，但可能會(huì)產(chǎn)生“同行偏向性”，其給出的意見不一定公正客觀[22]，調(diào)解人員不可完全依賴醫(yī)學(xué)專家的咨詢意見。

此外，為了保證調(diào)解人員的中立性，必須對其進(jìn)行身份保障，保護(hù)其人身安全、工作職位以及薪酬獲取，不得隨意免職降薪。避免行政干預(yù)施加壓力，影響正常調(diào)解工作。

2.3 完善的調(diào)解過程

筆者將醫(yī)調(diào)委的調(diào)解過程總結(jié)為三個(gè)環(huán)節(jié)，即收案、分案，調(diào)解和監(jiān)督落實(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)調(diào)委的前臺(tái)人員在審查、分流、受理糾紛案件時(shí)會(huì)根據(jù)難易情況進(jìn)行挑挑揀揀，還有當(dāng)事人會(huì)故意選擇熟悉的工作人員進(jìn)行調(diào)解，無法避免“人情案”和“關(guān)系案”的發(fā)生。因此，醫(yī)調(diào)委應(yīng)該設(shè)置專職收案、分案人員，并嚴(yán)禁該類人員參與調(diào)解工作[23]。此外，要嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)定收案范圍[24]，節(jié)省調(diào)解員的時(shí)間與精力，提高糾紛解決效率；定期進(jìn)行案件整理與檢查，防止糾紛事件處理延誤，也保證下一環(huán)節(jié)的公正性。

除了醫(yī)學(xué)鑒定意見，由醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員和外部專家完成的專家評估意見也是調(diào)解過程中認(rèn)定醫(yī)患雙方責(zé)任的主要依據(jù)[12]。但一些地方的醫(yī)調(diào)委對具體判定過程、金額賠償方式不予公開[25]，加劇了群眾對調(diào)解結(jié)果公正性的合理懷疑，調(diào)解人員和鑒定專家的客觀性和中立性無法有效保證。

調(diào)解人員與當(dāng)事人的某一方有某種關(guān)系而必須采取的回避原則，為了避免其“有名無實(shí)”，張澤洪等[11-12]認(rèn)為，應(yīng)該借鑒國外發(fā)達(dá)國家的“無因回避原則”。且一旦當(dāng)事人提出，舉證責(zé)任將倒置于被申請回避的調(diào)解人員或?qū)＜?，既可安定?dāng)事人的不安情緒，也不會(huì)將舉證壓力施加給當(dāng)事人，能夠切實(shí)保障調(diào)解的中立性、提高人民對醫(yī)調(diào)委的信任。

張澤洪[11]還提出一個(gè)重要的調(diào)解原則，即“對抗原則”，調(diào)解必須在雙方均在場的情況下進(jìn)行，不得私下與某一方接觸交流；同時(shí)，也不可僅聽一家之言，帶著“刻板印象”和“個(gè)人好惡”進(jìn)行調(diào)解。

此外，應(yīng)應(yīng)通過制度設(shè)計(jì)來確保醫(yī)調(diào)委的中立性[7]。在調(diào)解結(jié)束后，目前還未建立完善的保障體系進(jìn)行賠償落實(shí)與監(jiān)督等后續(xù)工作。為了保證醫(yī)調(diào)委機(jī)構(gòu)的中立性，不主張將其設(shè)置在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、司法局等部門之下，但行政部門可利用其職權(quán)在監(jiān)督環(huán)節(jié)起到至關(guān)重要的作用，對醫(yī)調(diào)委的工作進(jìn)行定期審查，建立群眾反饋、投訴通道，防止腐敗滋生。建立完善嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽徒渲贫?，一旦發(fā)現(xiàn)調(diào)解人員或相關(guān)專家有不正當(dāng)行為，則拉入行業(yè)“黑名單”，按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)責(zé)罰，取消調(diào)解資格，嚴(yán)重者還應(yīng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任[12]。

一般醫(yī)療糾紛的調(diào)解為了保護(hù)當(dāng)事人隱私，不會(huì)向社會(huì)公開，這在一定程度上局限了對調(diào)解公正性的監(jiān)督。筆者認(rèn)同楊自根等[13]的看法，在保護(hù)必要隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，需要通過信息網(wǎng)絡(luò)和媒體，將調(diào)解向社會(huì)公開，必要時(shí)也可召開調(diào)解聽證會(huì)[26]，接受民眾的監(jiān)督，同時(shí)也可集民眾的智慧，將糾紛更好地解決，也為其他人在遇到類似問題時(shí)提供一個(gè)有效的解決思路。值得注意的是，輿論如水，能載舟，亦能覆舟。媒體領(lǐng)域的監(jiān)管并不完善，調(diào)解受之監(jiān)督但不能被其左右，糾紛處理的唯一依據(jù)只能是醫(yī)療事實(shí)[11]。

2.4 資金的獨(dú)立性

經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)在任何領(lǐng)域的重要性都是不可替代的，撇開經(jīng)濟(jì)說獨(dú)立，都只能是紙上談兵。醫(yī)調(diào)委作為獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其組織運(yùn)營、工作效率、人員安排，都離不開充足經(jīng)費(fèi)的支撐。然而，握住資金的來源就相當(dāng)于把住組織的命脈，為了保證醫(yī)調(diào)委的中立性，勢必要確保資金的獨(dú)立。

劉黎等[12,23]認(rèn)為以政府財(cái)政保障形式，如政府購買醫(yī)調(diào)委服務(wù)供給經(jīng)費(fèi)更有利于中立。目前，只有少數(shù)城市(如大連)醫(yī)調(diào)委經(jīng)費(fèi)單純由政府財(cái)政撥款。更多人認(rèn)為，僅靠政府扶持顯然捉襟見肘，且依賴政府部門也不利于醫(yī)調(diào)委的中立性。有研究提出，可以結(jié)合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系，將保障醫(yī)調(diào)委的日常開支與保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)相結(jié)合[8]。廣東省和甘肅省的醫(yī)調(diào)委就是此類模型典型案例：廣東醫(yī)調(diào)委的運(yùn)營資金來自律師事務(wù)所和經(jīng)紀(jì)公司兩大平臺(tái)。該省八大保險(xiǎn)公司聯(lián)合形成共保體，將收取醫(yī)院保費(fèi)的25%作為保險(xiǎn)傭金支付給經(jīng)紀(jì)公司，作為提供給醫(yī)調(diào)委的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)[27]；甘肅省更是規(guī)定，由省衛(wèi)生廳委托保險(xiǎn)公司成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，負(fù)責(zé)建立醫(yī)療糾紛調(diào)解及保險(xiǎn)賠償處理機(jī)制、協(xié)助保險(xiǎn)理賠等具體工作的組織與實(shí)施等[28]。如此一來，保險(xiǎn)公司便與醫(yī)調(diào)委有了利益上的聯(lián)系，若糾紛案件涉及到該保險(xiǎn)公司的利益，調(diào)解的中立性便會(huì)出現(xiàn)偏差。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，政府財(cái)政補(bǔ)貼可與社會(huì)公益組織的捐助聯(lián)合起來，設(shè)置專門基金會(huì)，用于醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費(fèi)保障[29]。北京市醫(yī)調(diào)委現(xiàn)行模式就是由市財(cái)政統(tǒng)一安排工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)接收社會(huì)捐贈(zèng)和公益贊助。但當(dāng)下，對社會(huì)公益組織的監(jiān)管還未到位，所以要對其捐助進(jìn)行限制，影響醫(yī)調(diào)委中立性的捐助不得接受。

綜上所述，資金的獨(dú)立性的確難以保障，但相較于依靠其他機(jī)構(gòu)，由國家財(cái)政部門進(jìn)行撥款更能保證其中立性?？梢杂烧O(shè)立醫(yī)調(diào)委專項(xiàng)資金，并配以相應(yīng)的監(jiān)管措施，既保證了經(jīng)費(fèi)來源，支持醫(yī)調(diào)委的建設(shè)和發(fā)展，也能維護(hù)醫(yī)調(diào)委的中立形象。

3 結(jié)語

我國醫(yī)療行業(yè)正處在一個(gè)改革的關(guān)鍵點(diǎn)，各種矛盾此消彼長，醫(yī)患問題的解決是穩(wěn)定局面的關(guān)鍵。醫(yī)調(diào)委的產(chǎn)生，以其自帶的獨(dú)特優(yōu)勢，必將成為糾紛化解的不二選擇。要認(rèn)清醫(yī)調(diào)委所處的初級階段，找到制約其發(fā)展的短板，不斷完善更新，守住醫(yī)調(diào)委中立性的底線，為我國解決醫(yī)患矛盾提供有效途徑與方案。