王一方 甄 橙 謝廣寬

1 臨床人文勝任力價值意涵的開掘

“臨床人文勝任力”的提出，首先，是臨床實踐層面的問題驅(qū)動。源自患者就醫(yī)過程中的人文感受的稀薄與醫(yī)患交往體驗不佳，深層次的原因在于技術(shù)與人文斷裂、脫節(jié)，技術(shù)飆升，人文滯后，一手硬，一手軟，普遍存在重技術(shù)、輕人文的意識，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不足[1]。新一代的初級臨床醫(yī)生，甚至少數(shù)中高年資醫(yī)生，不缺學(xué)歷缺閱歷，不缺技術(shù)缺共情，不缺知識缺文化，不缺能力缺魅力，不缺情感缺情懷，不缺活力缺定力。一病當(dāng)前，只知輕重緩急，不知進退維谷，一事當(dāng)前，明白利害得失，不識高下清濁，這些問題既是現(xiàn)象，也是原因，積累經(jīng)日，終成隱患，不僅阻礙了醫(yī)患和諧關(guān)系的締結(jié)，影響到患者安全與醫(yī)療安全，還影響新一代醫(yī)生人格的完善，職業(yè)生涯的發(fā)展。

其次，是對醫(yī)學(xué)教育偏倚格局的反思與糾偏。一百年前，臨床醫(yī)學(xué)大師、現(xiàn)代著名醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒(William Osler)就提出，醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)，醫(yī)學(xué)是使命，而不只是商業(yè)。而在當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文大師佩里格里諾(Edmund D.Peilegrino)看來，醫(yī)學(xué)是科學(xué)中最人文的學(xué)科，也是人文中最科學(xué)的學(xué)問。由此可見，醫(yī)學(xué)的價值豐度超過純粹的科學(xué)與技術(shù)，科學(xué)技術(shù)追求有知、有理(客觀、實驗、實證、還原)、有根(歷史與邏輯的統(tǒng)一)、有用、有效、有利(效益最大化)，而醫(yī)學(xué)除了追求有知、有理、有根、有用、有效、有利之外，還追求有德、有情、有趣、有靈，追求科學(xué)性、人文性、社會性的統(tǒng)一。因此，醫(yī)學(xué)是人文滋養(yǎng)的科學(xué)，是人性牽引的技術(shù)，醫(yī)學(xué)的技術(shù)教育與醫(yī)學(xué)的人文教育具有互洽性。在排序上，醫(yī)學(xué)人文教育理應(yīng)先于并高于技術(shù)教育。但在實際的醫(yī)學(xué)教育中，生命與生物，使命與效益，情懷與技能，證據(jù)與故事，問題導(dǎo)向(problem-based learning，PBL)與案例導(dǎo)向(case-based learning，CBL)，總是糾結(jié)、徘徊，難以理順。

在當(dāng)下，“臨床人文勝任力”的概念認(rèn)知與理解并不統(tǒng)一，常常與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)混用，相對而言，醫(yī)學(xué)的職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵與外延更寬泛一些，更強調(diào)技藝、效能要素，而醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)更強調(diào)道德、倫理要素，1912年，路易斯(Louis Brandeis)大法官將“professionalism”(職業(yè)素養(yǎng))的內(nèi)涵詮釋為三個基點，一是專業(yè)的技能培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)，二是利他情懷，三是不以利害得失作為成功標(biāo)準(zhǔn)；同年，美國醫(yī)學(xué)教育改革家弗萊克斯納(Abraham Flexner)將醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)分述為智力活動(專業(yè)化的服務(wù)、學(xué)術(shù)水準(zhǔn)的發(fā)展)與個人責(zé)任(人道、利他、自律)兩個側(cè)面[2]12-18。

醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的提升有兩種實踐性路徑，一為情商(與智商對應(yīng))拓展，二為人文勝任力(與技術(shù)勝任力對應(yīng))培育。其一，將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)視為醫(yī)者的情商，按照情商學(xué)說倡導(dǎo)者丹尼爾·戈爾曼(Daniel Goleman)的定義，情商包括六個方面，自我角色感(榮譽感、神圣感、崇高感)，自我覺察(反省力、時刻在意自我修養(yǎng)、修身立德)，自我調(diào)節(jié)能力(逆境中樂觀向上、管理負(fù)性情緒、平抑負(fù)能量)，職業(yè)動機與驅(qū)動力(初心、惻隱、利他，弱化外部動機，強化內(nèi)部動機，戰(zhàn)勝欲望的誘惑)，共情(同理心、關(guān)懷)，社會交往與適應(yīng)技能(開放、共處、共享、共榮、共進)。其二，將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)視為一種勝任力，更準(zhǔn)確地稱之為“臨床人文勝任力”，筆者傾向于后一認(rèn)知。20世紀(jì)70年代以來，勝任力作為管理學(xué)專業(yè)術(shù)語被提出，分為三個向度：特質(zhì)說、行為說、綜合說。其中以特質(zhì)說廣被接納。麥克蘭德(McClelland)提出“勝任力是指直接影響個體工作或工作績效或生活中重要活動結(jié)果的知識、技能、能力、特質(zhì)或動機”。伍德魯夫(Woodruff)認(rèn)為“勝任力是與優(yōu)異績效有因果關(guān)系的行為特征”。雷德福德(Ledford)認(rèn)為“勝任力是與個體績效相關(guān)的內(nèi)在特質(zhì)和外在行為特征的綜合”。

醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培育的理論基礎(chǔ)是梅勒-雷斯特(Miller-Rest)的金字塔建構(gòu)學(xué)說，始于知(知道、意識、認(rèn)同、推理)，醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后規(guī)培分階段導(dǎo)入(應(yīng)知-應(yīng)會)。潛于能(從知識到技能的賦能轉(zhuǎn)化、潛能積累)，成于行(決策、行動、如何做、如何形成慣性思維與行為習(xí)俗)。

關(guān)于臨床人文勝任力的培育與拓展，有人說此事知易行難，道理都明白，踐行起來卻總是不到位，也有人說行易知難，從共情、溝通、關(guān)懷的臨床小事做起并不難，難的是弄懂原理、歸納學(xué)說、形成理論體系。其實，知也難、行亦難。在當(dāng)下，臨床人文勝任力的培育困境在于教化模式的不確定性。相較于醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)與技能習(xí)得，臨床人文勝任力有著獨特的培育路徑與養(yǎng)成模式，一方面，醫(yī)學(xué)人文也具有系統(tǒng)性、整合性、漸進性、學(xué)以致用等規(guī)律，另一方面，它又不同于臨床“三基”培養(yǎng)模式與訓(xùn)練路徑，具有雜合型(技術(shù)+人文)、閱歷型、默會型、橫斷型、隱匿型、模糊(混沌)型、哲理型等人文學(xué)科養(yǎng)成的特征，北京協(xié)和醫(yī)院在總結(jié)好醫(yī)生培養(yǎng)之道有一句名言：一顆人文心，一副科學(xué)腦，在“熏”的氣氛中成長。因此，職業(yè)素養(yǎng)的認(rèn)證具有很高的難度。尤其是默會知識與技能的養(yǎng)成，如何模式化、標(biāo)準(zhǔn)化，不容易達(dá)成。

“默會”概念由波蘭尼(Michael Polanyi)于1958年引入認(rèn)知哲學(xué)，有著明顯的存在主義與現(xiàn)象學(xué)(意象認(rèn)知)痕跡。為了刻畫默會認(rèn)知的結(jié)構(gòu)與路徑，波蘭尼提出著名的兩種知覺理論，默會知識的展開源自輔助覺知，逐步過渡到焦點覺知，從而完成認(rèn)知的飛躍。隨后，維特根斯坦(Josef Johann Wittgenstein)將默會知識分為強默會知識，如能力之知、親知；弱默會知識，如普遍性的結(jié)論、共識、規(guī)范、指南。分析哲學(xué)家賴爾(Ryle G)提出默會能力型知識(默會能力、輔助覺知)概念，包括駕馭不確定性技能的習(xí)得(教練-教育-教化)，鑒賞(境界)力，綜合判斷力，領(lǐng)悟(直覺)力。在默會知識的培養(yǎng)上，范例先于規(guī)則，故事先于證據(jù)，感性先于理性，類比思維與范例推理是傳遞默會能力的基本方式，其優(yōu)勢在于建構(gòu)了一條從個別到個別、從特殊到特殊的創(chuàng)造性過渡(遞延)的能力。“默會知識習(xí)得模式”開啟了“心領(lǐng)-神會”特色路徑的研究。因此，默會知識的考評是一個有待破解的難題，僅憑印象、直覺難以對醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的高低、厚薄、虛實做出客觀公正的判定。默會知識的養(yǎng)成其實也有成功的路徑，那就是持之以恒的精神閱讀，突破專業(yè)閱讀的藩籬，拓展到更廣泛的人文學(xué)科，包括文學(xué)、語言學(xué)、歷史、哲學(xué)、藝術(shù)、宗教等科目，既是知識、見識、情感、德行、趣味、審美的總和，還是理解力、領(lǐng)悟力、洞察力、批判力的集萃。

在美國，消化科醫(yī)生麗塔·卡倫(Rita Charon)通過文學(xué)閱讀、哲學(xué)思考，創(chuàng)立了“敘事醫(yī)學(xué)”新學(xué)科。在國內(nèi)，北京協(xié)和醫(yī)院郎景和院士通過讀書、評書、寫書帶出了一個閎闊深美的好科風(fēng)，也成就了一位將醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、藝術(shù)打通的婦科大師，開啟了藝術(shù)化生存的職業(yè)境界，同仁們陶醉于藝術(shù)化的職業(yè)過程，而非執(zhí)著于單一的技術(shù)化生存。

2 臨床人文勝任力的實踐探索路徑

要切實培育、提升臨床人文勝任力，講究內(nèi)外兼修，需要重點解決三個核心問題：一是回答臨床人文勝任力是什么，有哪些核心能力，有怎樣的特征，如何讓臨床一線醫(yī)護人員認(rèn)同；二是切實解決臨床人文勝任力如何認(rèn)證的難題；三是回答臨床人文勝任力如何導(dǎo)入臨床生活的問題。

追溯近30年醫(yī)學(xué)教育理念的衍進與提升路徑，不難發(fā)現(xiàn)，臨床人文勝任力的意識在不斷涌現(xiàn)。1992年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)波伊雷(Boelen)博士提出了“五星級醫(yī)生”(five star doctor)概念,即未來醫(yī)生應(yīng)具備以下五個方面的能力：一是醫(yī)療保健提供者：提供高質(zhì)量、綜合性的、持續(xù)的和個體化的保健；二是保健方案決策者：要能夠選擇經(jīng)費效益比好的措施；三是健康知識傳播者：通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；四是社區(qū)健康倡導(dǎo)者：滿足個體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進活動；五是健康資源管理者：利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個體或組織一起工作，滿足患者和社區(qū)的要求。這一理念主要側(cè)重于社會醫(yī)學(xué)的視野。

1999年，由施徹瓦雷(Schware)在紐約中華醫(yī)學(xué)基金會的基礎(chǔ)上成立國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(Institute for International Medical Education，IIME)，使命之一就是研究制定全球醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的基本能力體系。該項計劃分三步走：第一步是確定基本能力的定義、內(nèi)涵與外延，包括七個方面，除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的兩大內(nèi)核(醫(yī)療的科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能)之外，特別強調(diào)“醫(yī)療執(zhí)業(yè)的價值觀、態(tài)度、行為與倫理”(置于首位)，溝通技巧，公眾健康與醫(yī)療管理，網(wǎng)絡(luò)時代醫(yī)療資訊的管理，批判性思維與創(chuàng)新。該計劃同時要求成員合作研發(fā)評估與認(rèn)證方法，摸索培育基本能力的教學(xué)模式與路徑，組建了“考評研究小組”推薦的三種測評方法，一是多選測試(multiple choice questionnaire，MCQ)，二是客觀性結(jié)構(gòu)式臨床測試(objective structured clinical examination，OSCE)，三是觀察評鑒(測評其實際表現(xiàn)及工作日志)。該項目的第二步是試點推廣，第三步是全球化推進實施(歷經(jīng)20年，目前還處在第二步，足見推廣起來并非易事)[2]102。

2002年，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會推薦住院醫(yī)師須具備6項基本能力。能力1即核心能力，為照顧患者，對疾苦做出富有同情的、恰當(dāng)?shù)?、有效的處置，并促進患者的健康。期望醫(yī)護對患者表現(xiàn)出關(guān)愛和尊重。收集必要(技術(shù)+人文)和準(zhǔn)確的患者資訊，熟練進行各種臨床操作，做出正確的診斷，制定完整的診療計劃。對患者進行有效的健康教育。能力2為醫(yī)學(xué)技能的進階。能力3為臨床工作中的反思、糾錯與更新。能力4為人際溝通技巧與溝通人格培育。能力5為職業(yè)精神(職業(yè)信念與承諾、道德操守、倫理原則)的養(yǎng)成。能力6為以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療，包括現(xiàn)行醫(yī)療體制及醫(yī)保、醫(yī)改境遇中的統(tǒng)籌與適應(yīng)力。該委員會將醫(yī)生職業(yè)的人文素養(yǎng)認(rèn)定為共情、盡責(zé)、正直、可信賴、利他與終身學(xué)習(xí)。2006年，美國醫(yī)學(xué)教育家大衛(wèi)·斯特恩(David Thomas Stern)將醫(yī)師職業(yè)精神(professionalism)歸納為三條基石(臨床能力、溝通技能、倫理修養(yǎng))，四根柱子(專業(yè)稟賦、人道、誠信、利他)。這個定義雖然也強調(diào)了技術(shù)、能力發(fā)展，但更側(cè)重于人文素養(yǎng)的拓展[3]。

綜上所述，臨床人文勝任力的構(gòu)成必須包含以下內(nèi)容：(1)習(xí)醫(yī)動機與職業(yè)價值追求；(2)共情能力；(3)關(guān)懷能力；(4)溝通藝術(shù)；(5)利他情懷；(6)敘事能力；(7)職業(yè)反思能力；(8)生命/健康教育與死亡輔導(dǎo)意識與藝術(shù)；(9)人文閱讀水準(zhǔn)。其中，前5個為慣常能力，后4個為新增能力。

3 臨床人文勝任力的測評

在體育競賽的測評中，游泳、田徑運動項目通常借助于計時器、測距器來測評，精細(xì)程度可以到毫秒、毫米，但藝術(shù)體操、花樣滑冰等就無法這樣測評了，只能對其藝術(shù)品位、底蘊、表演氣質(zhì)、趣味、嫻熟度等質(zhì)性因素進行測評，醫(yī)學(xué)生/醫(yī)師的技術(shù)與人文素養(yǎng)測評與之相類似，技術(shù)可以量化(絕對客觀)測評，人文主要靠質(zhì)性(相對客觀，無法排除主觀因素)測評，在西方醫(yī)學(xué)生的入學(xué)甄別時，通常采取此類方法來評估學(xué)生的人文潛質(zhì)與素養(yǎng)。2004年，加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Dr.Eva使用一種類似OSCE的“多元迷你面試法”(multiple mini interview，MMI)測試申請者的品格(誠實)與行為，取得了良好的效果，因為較強的客觀性、公正性、良好的信度與效度，得以在北美地區(qū)推廣。2014年，美加兩國共同編纂的《領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)》一書中更強調(diào)在臨床境遇與執(zhí)業(yè)流程中收集資料來做現(xiàn)場測評，注重多渠道、多角度考核，譬如住院醫(yī)師的“轉(zhuǎn)科記錄”，醫(yī)生之間的“共事記錄”，遭遇重大醫(yī)療事件處置的“重大事件報告”?！靶⌒吐殬I(yè)素養(yǎng)評價測試”以及各個時段的“醫(yī)生業(yè)績記錄”，立足于這些原始資料，可以得出更加真實的職業(yè)人文素養(yǎng)的考評基線。書中還介紹了多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的職業(yè)素養(yǎng)綜合測評量表，測評項有五個大項：奉獻(xiàn)精神與利他行為，恪守職責(zé)(盡責(zé)，可信賴)，進取心(自我提升與適應(yīng)能力)，尊重(善待)他人，遵紀(jì)守規(guī)、正直誠信，展開為32個子項[4]。

近20年來，隨著醫(yī)學(xué)人文教育的系統(tǒng)化、序列化，逐漸走出個別醫(yī)學(xué)大師與教師憑興趣、經(jīng)驗、熱情開展教學(xué)與評估的自由無羈范式，步入可定義、可評估的階段，尤其是敘事醫(yī)學(xué)的興起，帶來共情能力、反思能力、溝通技能測評的提升。目前，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)考評與認(rèn)證方法很多，主要包括問卷考核測評、專家訪談考核、現(xiàn)場(情景)測評三類。

3.1 問卷考核測評法

(1)醫(yī)學(xué)職業(yè)角色認(rèn)同問卷(professional role questionnaire)：針對醫(yī)者四大角色認(rèn)同：學(xué)術(shù)(專家)角色、社會(精英)角色、道德(利他)角色、經(jīng)濟/經(jīng)營(謀利)角色，進行認(rèn)知、認(rèn)同排序與理解闡釋。

(2)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神(使命感)認(rèn)同問卷(professional spirit questionnaire)：在中國，主要針對戰(zhàn)爭年代、創(chuàng)業(yè)年代的白求恩精神(五種人：做一個高尚、純粹、脫離低級趣味、有道德、有益于人民的人，兩個極端：對工作極端地負(fù)責(zé)任、對人民極端的熱情)，新時期醫(yī)學(xué)職業(yè)精神(敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆)的認(rèn)知、認(rèn)同、理解、踐行進行闡釋、測評。

(3)醫(yī)學(xué)職業(yè)態(tài)度(動機)測試(attitude test)：針對醫(yī)者五種職業(yè)態(tài)度：慈悲(同情、惻隱)態(tài)度，敬畏態(tài)度，利他態(tài)度，自省(反思)態(tài)度，人道態(tài)度的認(rèn)知、認(rèn)同與理解進行測評。

(4)醫(yī)學(xué)職業(yè)人格問卷(professional personality questionnaire)：醫(yī)護工作有強烈的奉獻(xiàn)、進取、助人、主導(dǎo)性責(zé)任、使命感的職業(yè)特征，需要開放、熱情、果敢、利他等人格特質(zhì)作為基礎(chǔ)，因此，有必要對醫(yī)護從業(yè)者進行人格測評，以杜絕自閉、冷漠、優(yōu)柔、貪婪、無決斷力的人格缺陷者置身其中。

(5)臨床人文能力傾向測試(aptitude test)：如共情能力傾向、關(guān)懷(照顧)能力傾向、反思能力傾向、溝通能力傾向、人文閱讀能力傾向，以評估受試者的潛在內(nèi)驅(qū)力，發(fā)展空間，如果缺乏此類潛在能力，則無法登堂入室，進入高階人才行列。

(6)臨床多能力傾向復(fù)合測試(multiple-aptitude battery)：如何實現(xiàn)身-心-社-靈一體化，關(guān)注、關(guān)切、關(guān)懷三大能力的融合，以及鍛造共情-溝通-關(guān)懷互動的醫(yī)患交往模式，軀體撫慰、心理撫慰、靈性撫慰的復(fù)合型能力，針對疾病、殘障、衰老的醫(yī)療照護、失能照護、生活照護一體化的能力，都需要運用整合思維進行測評、認(rèn)證。

(7)醫(yī)療職業(yè)壓力與釋放問卷(professional press & relax questionnaire)：首先要尋找職業(yè)生活的壓力源：是本領(lǐng)恐慌，道德恐慌，還是生存恐慌，意義恐慌？分析其價值觀搖晃的癥結(jié)所在，思考是否可以通過智力層面的進修提升，道德層面的自我修補修煉，通過改善職業(yè)待遇與外部境遇，重新尋找到職業(yè)真諦，重新確立職業(yè)意義，這類考評科目、途徑不僅可以獲得一手測評資訊，還可讓測評者獲得減壓與賦能的機會。

(8)共情測試(empathy test)：常用的有戴維斯(Davis)量表，1980年由戴維斯編制，共有28個問句，此量表主要目的是測試人們的共情能力與潛質(zhì)[5]120-133，對醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師的測評必須增加醫(yī)療場景與話題的拓展及補充項目才算完備。

杰弗遜共情量表(the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP)，由美國杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)教育和健康護理研究中心的Moham Madreza Hoiat博士及其研究小組成員于2001年研制，經(jīng)測評，JSE-HP量表(中文版)具有良好的信度、效度，并且簡單易行，為護士共情的實證性研究提供了一個較好的測量工具[6]。

(9)醫(yī)療職業(yè)耗竭測評(professional burnout questionnaire)：醫(yī)療職業(yè)耗竭是職業(yè)耗竭的一種，有自身的特征，如成才周期長，技術(shù)進階的坡度陡，勞作壓力大，沉浸(心流)效應(yīng)可對沖(緩解)。職業(yè)耗竭(burnout)的詞意是燃燒殆盡，包括情感耗竭與職業(yè)壓力超載，職業(yè)倦怠滋生，可分項測評。查理斯·馬斯拉赫(Charles Maslach)曾提出“情感耗竭問卷”(maslach burnout inventory，MBI)，MBI關(guān)注三個面向，即情感耗竭、人格解體、自我實現(xiàn)不能，觸及本我、人生價值兩大主題；薩繆爾·奧斯布(Samuel Osipow)提出《職業(yè)壓力問卷》(修訂版)(occupational stress inventory-revised，OSI-R)，OSI-R關(guān)注三個面向，即職業(yè)壓力、心理疲勞、應(yīng)對資源不足。此外，OSI-R有三個亞量表針對職業(yè)疲倦、生理疲勞、心理疲勞、人際關(guān)系疲勞[7]。對于醫(yī)者而言，醫(yī)患關(guān)系的緊張是主要壓力源。OSI-R還有六個亞量表針對職業(yè)角色變異：①角色過載；②角色不足；③角色模糊；④角色邊界不明；⑤責(zé)任心衰退；⑥外界環(huán)境惡劣。解決方案為四個資源協(xié)調(diào)指標(biāo)，即娛樂節(jié)目、自我料理、尋求社會支持、理性與認(rèn)知稀釋。如果在測評時能夠順著這些主題深入反思、反芻，職業(yè)耗竭的兩個關(guān)鍵因素：燃燒(burn)，耗盡(out)都會能夠得以合理性建構(gòu)，人生必須燃燒，燃燒即意義，但不可以短期內(nèi)燃盡，之所以燃盡，一是可燃物太少，二是燃燒太猛，缺乏對沖與緩解的心流效應(yīng)。要真正根除職業(yè)耗竭，還必須從個人職業(yè)信仰的維度做深入的開掘。為此，心理學(xué)家艾福瑞·蕭托姆(Everett Shostrom)提出個人定向問卷(personal orientation questionnaire，POI)，包括150道雙項選擇題和行為判斷[8]，深層次的修補工程是要改變生命價值的失重、失意、失落境遇。完成精神空虛的二次填充(失重-復(fù)重，失意-意義重建，墜落-升騰)，實現(xiàn)職業(yè)靈魂的復(fù)蘇。POI有10個亞量表，分別為：①自我價值實現(xiàn)(神圣感)；②存在感(精神性)；③情感活躍度(開放性)；④自主性(獨立性)；⑤自我關(guān)注(自省力)；⑥自我接納(自信心)；⑦建設(shè)性(積極人生)；⑧協(xié)同性(共享共擔(dān))；⑨攻擊接納性(容涵度)；⑩親密交流能力(情感釋放空間與能力)[9]。很顯然，注重精神性是POI的一大特色，其精神性(靈性)的內(nèi)涵有三：神圣境遇(宗教、皈依)中的精神性、文化滋養(yǎng)(傳統(tǒng)、習(xí)俗)中的精神性、心理支撐(情感、意志)中的精神性。著眼于精神補鈣與價值輸血，針對精神缺鈣與道德貧血/失血。人格定向作為職業(yè)耗竭的價值重建策略，包括兩個方面：一是內(nèi)在定向支持，建設(shè)性地進行自我引導(dǎo)的能力，二是時間把控能力，在應(yīng)對(享受)當(dāng)下的同時展望(憧憬、規(guī)劃)未來意義。這兩個點都超越了外部歸因的慣性思維，將職業(yè)耗竭的解脫納入價值分析與倫理解決的軌道。對于中國醫(yī)學(xué)界來說，是一次精神的涅槃。

3.2 專家訪談測評法

這類測評不同于自我評估，而是將自我測評的問卷項目、題目轉(zhuǎn)化為專家(3人～7人)小組面對面訪談的話題譜系，由資深醫(yī)學(xué)專家、心理專家、人力資源管理專家共同參與測評，就某些專項人文素質(zhì)與能力獲得現(xiàn)場評分值。由于測評專家閱歷的豐富，可以對應(yīng)試者的觀念、行為做出高度適應(yīng)性的話題深度(縱深感)調(diào)整，由此克服了一題測多人的呆板、齊一性，尤其現(xiàn)場即時的情境判斷，有一定的測謊價值，可以分辨出哪些是虛言假意、心口不一、言不由衷，哪些是真誠之言、言行一致。這類考評的缺點是考核成本很高、效率較低，實際運用中可以先行問卷考評，然后有針對性地篩選話題進行現(xiàn)場面試，形成點面相兼的測評格局。

面談如何進行？測評內(nèi)容為何? 現(xiàn)有的研究資料大多偏向于醫(yī)學(xué)生入學(xué)能力測評。丹勒維(Dunleavy) 與懷特塔克(Whittaker) 的《發(fā)展中的醫(yī)學(xué)院入學(xué)面談》 (Theevolvingmedicalschooladmissionsinterview)一文介紹了過去 20年里美國典型的醫(yī)學(xué)院入學(xué)面談特征，多為教師主導(dǎo)，多對一或一對一的師生面談。招生委員會也不指定問題方向與內(nèi)容，由面試者自由提問與評分，為無結(jié)構(gòu)的面談 (non-structured interview)。隨后，很多醫(yī)學(xué)院采用半結(jié)構(gòu)的面談 (semi-structured interview)及MMI[5]233。

丹勒維和懷特塔克還對美國與加拿大 142所醫(yī)學(xué)院招生委員會負(fù)責(zé)人進行在線調(diào)查，將各醫(yī)學(xué)院招生委員會面談小組對申請人最常問到的個人特質(zhì)(personal characteristics)問題排序如下：(1)選擇醫(yī)療行業(yè)的動機(motivation for a medical career)；(2)同情心與同理心(compassion and empathy)；(3)社會成熟度 (personal maturity)；(4)溝通人格(oral communication)；(5)服務(wù)志向(service orientation)；(6)職業(yè)精神(professionalism)；(7)利他情懷 (altruism)；(8)廉潔自律 (integrity)；(9)領(lǐng)導(dǎo)力潛質(zhì)(leadership)；(10)好奇心(intellectual curiosity)；(11)團隊工作(teamwork)；(12)文化修養(yǎng)(cultural competence)；(13)可信賴性及可依靠性 (reliability and dependability)；(14)自我學(xué)習(xí)與塑造(self-discipline)；(15)批判性思維(critical thinking)；(16)境遇適應(yīng)性(adaptability)；(17)口頭推理與邏輯推理(verbal & logical reasoning)；(18)工作習(xí)慣養(yǎng)成(work habits)；(19)事業(yè)的韌性與堅持(persistence)；(20)處事的彈性與容涵性 (resilience)。20項測評內(nèi)容顯然太多，于是，經(jīng)投票縮減為10項，分別為：(1)共情與關(guān)懷(caring and empathy)；(2)責(zé)任感與職業(yè)價值認(rèn)同(responsibility and professionalism)；(3)勤勞與忍耐力(fortitude, perseverance and diligent)；(4)協(xié)調(diào)能力 (cooperative ability)；(5)好奇心與探究心 (curiosity and research mind)；(6)領(lǐng)導(dǎo)與管理(協(xié)調(diào))能力 (leadership and management)；(7)動機(motivation)；(8)語言表達(dá)能力(language and expression)；(9)了解民眾(患者)的感受與主動的精神 (civic minded and volunteer spirit)；(10)多元(跨)文化的理解(understanding the cultural diversity)[5]233。

印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的招生委員會則主要面試考生的九項能力/潛能，包括溝通技巧、道德及倫理推理、專業(yè)素養(yǎng)、自我警覺、醫(yī)師在社會的角色、問題解決、運用科學(xué)去引導(dǎo)診斷、處理與治療、基本臨床技巧的終身學(xué)習(xí)。前五項基本屬于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)序列。

3.3 現(xiàn)場(情景)測評法

(1)標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)與OSCE。這是一項復(fù)合式的人文素養(yǎng)考核項目，通過技術(shù)-人文雙軌的標(biāo)準(zhǔn)化場景的角色扮演，對技術(shù)、技能與人文素養(yǎng)、價值觀進行同步考核。

不同于專家面試與訪談的主題偏向人格、價值觀，測評境遇居高臨下，SP作為OSCE測評的對象，具有平視、交互、操作性的特點，不僅能夠準(zhǔn)確、細(xì)微地描摹受試者的臨床技能，還能測試其人文素養(yǎng)，并給予建設(shè)性的反饋，提出具體的改進措施，并導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的操作范式，促進應(yīng)試者自我反思、自我修正。SP之所以能夠提供有效的測評與反饋，在于它有一套臨床操作品質(zhì)反饋核查表。

SP的最初定義為將某位健康(康復(fù))人士訓(xùn)練(扮演)成模擬病人，以提供醫(yī)學(xué)生及專業(yè)人士溝通技能及臨床檢查技巧訓(xùn)練教學(xué)評鑒工具，始于1963年，由芭勞斯(Howard S. Barrows)教授所創(chuàng)，首先在美國南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院推行，后來逐漸融入臨床人文素養(yǎng)的考評內(nèi)容。例如，美國紐約州立大學(xué)的馬克·施瓦茨博士(Mark Swartz)就溝通能力的評鑒擬定了一個包括24個子項的核查表，作為SP評估應(yīng)試者的指標(biāo)體系。在這個指標(biāo)體系里，如同“三明治”的結(jié)構(gòu)，溝通的剛性指標(biāo)(要素、規(guī)范、方向)與柔性指標(biāo)(親和度、順應(yīng)性、滿意度、美譽度)互相映照，匯于一體[10]。

(2)敘事能力測評。主要考核平行病歷(parallel records)書寫，并對共情與反思能力做隱性測評(0分～10分)。平行病歷是臨床工作中診療常規(guī)指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的關(guān)于病人生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”、“臨癥筆記(手記)”。要求醫(yī)生用生活語言(非教科書、非技術(shù)性語言)來見證、書寫病人(他者)的疾苦和體驗，由生命(疾苦、生死、欲望)書寫導(dǎo)向生命徹悟，繼而通過小組討論來交換對病人(他者)疾苦的理解和自我診療行為的反思。目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的反思精神與批判性思維，由此來強化“以患者為中心”、“醫(yī)者以慈悲為懷”、“治療與照顧并重”等職業(yè)精神(價值觀)。平行病歷的考評有以下要點：①是否呈現(xiàn)出對人物的洞察力，澄清無意義或不能理解的東西，揭示了以前沒有觀察到的聯(lián)系；②是否表現(xiàn)了對人物的一種感覺，傳達(dá)出與敘述者相遇之后的體驗；③是否有助于開掘、理解人物的內(nèi)在或主觀世界，觀念與臨床境遇、疾苦體驗、生命困境的投射；④加深對人物命運的同情、共情或移情性理解；⑤是否刻畫出人物所處的社會和歷史背景；⑥闡明了相關(guān)事件、體驗和境遇的原因和意義；⑦語言是否生動、有啟發(fā)性、能打動人。

(3)臨床醫(yī)學(xué)人文(倫理、法律、管理)案例點評法(0分～10分)。由教師提供一個倫理兩難(如危重病癥、腫瘤終末期，一息尚存，是做心肺復(fù)蘇，還是不做心肺復(fù)蘇)、法律糾紛(如疑難疾病的漏診誤診：究竟是醫(yī)學(xué)的不確定性，還是醫(yī)師的責(zé)任疏失)的案例，受試者復(fù)述案由，并進行深入的分析、講評，教師根據(jù)其表現(xiàn)給予評分。

(4)閱讀書單與重點閱讀、評論能力測評(0分～30分)。該項考評分為三個階段，環(huán)環(huán)相扣。第一步，請應(yīng)試者開出一個10本～30本的醫(yī)學(xué)人文讀物的清單，旨在考評應(yīng)試者的閱讀視野，經(jīng)典圖書的關(guān)注度(0分～10分)；第二步，要求按照內(nèi)容的深淺、意義權(quán)重進行排序，并就閱讀輕重緩急進行二次排序，并寫出排序的理由，考核應(yīng)試者對這些醫(yī)學(xué)人文主題圖書的整體認(rèn)知、理解和駕馭，以及閱讀策略的考量(0分～10分)；第三步，就其中一本寫出內(nèi)容提要(500字以內(nèi))，學(xué)術(shù)批評(2 000字以內(nèi))，如醫(yī)院內(nèi)有讀書會、報告會等集體討論機制，可以由受試者作主題演講，或選擇TED[技術(shù)(technology)、娛樂(entertainment)、設(shè)計(design)]演講方式測評，考核應(yīng)試者的人文閱讀水準(zhǔn)(0分～10分)。

(5)臨床醫(yī)學(xué)人文活動企劃測評。這是一項前瞻性、建設(shè)性考評科目，多作為附加考核項目。不考核實際效果，只考核創(chuàng)意與實施可能性，主要對教師、主管、骨干的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與教育的創(chuàng)新活動進行開放式測評，主要考評點為活動設(shè)計、規(guī)劃、實施與實操可能性(思路/能力)，動員強度與幅度(參與度)，臨床相關(guān)性，譬如“XX醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文主題攝影/微電影競賽單元策劃報告”，由有經(jīng)驗的專家進行測評，測評多采用等級制(A、B、C、D)。

總之，臨床人文勝任力概念的確立與養(yǎng)成，離不開三個基本的臨床教育信念，一是以使命感為前提的學(xué)習(xí)動機，二是以臨床閱歷為基礎(chǔ)的服務(wù)體驗，三是以問題解決為導(dǎo)向的務(wù)實思維。我們相信，隨著臨床人文勝任力理論與實踐探索的不斷深入，我國臨床醫(yī)學(xué)人文的能力建設(shè)會躍上一個新的臺階。