劉世洲，田彥璋

(1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，太原 030000； 2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院普通外科，太原 030000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常見的急腹癥之一，病情重、并發(fā)癥多、病死率較高，占急性胰腺炎發(fā)病率的10%～20%[1]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及對SAP發(fā)病機制的深入研究，SAP早期全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官衰竭所造成的威脅不斷下降[2]。隨著疾病的發(fā)展，10%～70%的SAP中晚期患者可合并胰周感染性壞死(infected peripancreatic necrosis，IPN)，易引起多器官功能障礙綜合征和膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達39%[3-5]。

SAP治療理念經(jīng)歷了多次重大變化，治療手段從單一開腹手術(shù)治療到保守治療，隨后發(fā)展為微創(chuàng)治療；手術(shù)時機也從發(fā)病早期延長至發(fā)病4周以后。目前，最大限度地清除感染壞死灶，充分引流壞死物質(zhì)并盡可能地保留功能正常胰腺組織是IPN的治療原則[6]。及時診斷和有效治療對IPN患者的預(yù)后至關(guān)重要，SAP合并IPN的治療呈現(xiàn)微創(chuàng)化、階段化、多學(xué)科化、專業(yè)化和多元化的特點[1,7]。現(xiàn)就SAP合并IPN的外科治療研究進展予以綜述。

1 SAP合并IPN的外科治療

目前，外科手術(shù)干預(yù)是IPN治療的重要手段。2014版《急性胰腺炎診治指南》指出，當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥、CT檢查出現(xiàn)氣泡征、細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌時，即可診斷IPN，需考慮手術(shù)治療[8]。IPN手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，清除時機應(yīng)盡量延遲至發(fā)病4～6周后，壞死組織充分液化并形成包裹，并與周圍組織形成清楚的界限，以最大限度地保留功能正常的胰腺組織，同時可有效減少腸瘺、出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)外科手術(shù)(開放式胰腺壞死組織清除術(shù)、規(guī)則性胰腺切除術(shù)等)是治療IPN的首選，但有研究表明，傳統(tǒng)外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達34%～95%，病死率達11%～39%[4,9-10]。

近年來，“升階梯”治療策略已逐漸成為治療SAP合并IPN的金標(biāo)準(zhǔn)，并被廣泛應(yīng)用于臨床治療[11]。“升階梯”治療指對SAP患者首先行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)或內(nèi)鏡手術(shù)，若治療效果不佳則改行視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)；若上述微創(chuàng)治療后癥狀仍未明顯好轉(zhuǎn)，則行開腹手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點，且“微創(chuàng)化”“升階梯”治療等理念得到廣泛認(rèn)可，微創(chuàng)手術(shù)方式也越來越豐富[7]。

2 SAP合并IPN的主要微創(chuàng)手術(shù)治療方法

目前，臨床常用治療IPN的微創(chuàng)手術(shù)方式主要有超聲或CT引導(dǎo)下PCD、經(jīng)胃、十二指腸內(nèi)鏡手術(shù)、VARD等[12]。各種微創(chuàng)手術(shù)方法各具優(yōu)缺點，手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥等也不同，應(yīng)根據(jù)患者具體情況綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

2.1超聲或CT引導(dǎo)下PCD 近年來，SAP合并IPN的微創(chuàng)手術(shù)治療方式越來越多。Freeny等[12]首次報道的采用CT引導(dǎo)下PCD治療SAP合并IPN的研究表明，30%～50%的患者經(jīng)PCD治療后明顯好轉(zhuǎn)，一定程度上避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。此后，國內(nèi)外對PCD的研究和應(yīng)用日趨廣泛。目前，將PCD作為急性胰腺炎患者“升階梯”治療策略的第1步，可有效引流胰周滲液和壞死組織，最大限度抑制細(xì)菌毒素的吸收，減輕全身中毒癥狀，并可有效緩解腹腔內(nèi)的高壓狀態(tài)，減輕對腹膜后神經(jīng)叢的刺激，改善胰腺微循環(huán)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，還可促進患者腸道功能恢復(fù)，減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生，可作為手術(shù)前的過渡治療，并為后續(xù)治療提供治療路徑。PCD具有操作簡單、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高、安全無輻射、并發(fā)癥少、療效顯著等優(yōu)點，并可根據(jù)患者實際情況反復(fù)操作。主要適用于壞死組織清除后殘余腹腔膿腫，壞死組織液化較充分，合并腹腔高壓且一般情況較差，病情較復(fù)雜，不宜搬動的患者[13]。Horvath等[14]的研究認(rèn)為，PCD治療IPN的效果顯著，可明顯縮小壞死組織范圍，有效緩解患者的不適癥狀。2013年國際胰腺協(xié)會/美國胰腺協(xié)會推薦將PCD作為治療IPN的首選方法[15]。張長青等[16]通過對比44例PCD治療和44例常規(guī)保守治療的SAP患者的研究發(fā)現(xiàn)，PCD可有效防止SAP進一步發(fā)展，并可在一定程度上降低C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-10和白細(xì)胞介素-15等炎癥因子的水平，有效控制病情。楊尹默和田孝東[6]研究認(rèn)為，PCD操作簡單，不需全身麻醉，可以有效緩解患者的不適癥狀，并通過引流等待壞死組織形成包裹，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。但并不是所有SAP合并IPN患者均可使用PCD治療，該手術(shù)的療效受多種因素的影響，如操作者的技術(shù)水平、放置引流管的位置和數(shù)量、引流管的直徑、穿刺次數(shù)、首次與后續(xù)PCD的間隔時間、胰腺壞死的范圍等[17]。PCD治療期間常發(fā)生引流管堵塞，為防止堵管需要及時調(diào)整引流管的位置并進行有效的沖洗引流，必要時可根據(jù)引流情況和影像學(xué)資料提供壞死組織的所在位置，逐級擴張竇道后及時調(diào)整引流管粗細(xì)甚至進行多部位穿刺引流，但反復(fù)操作可增加胰瘺、腹腔出血、結(jié)腸穿孔等各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，且多次穿刺也增加了患者的住院時間和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，該操作還易受腸道內(nèi)氣體和膀胱內(nèi)尿液充盈量的影響。

2.2內(nèi)鏡下胰腺/胰周壞死組織清創(chuàng)引流術(shù) 隨著各種內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，該技術(shù)現(xiàn)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。Baron等[18]首次報道內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)。目前，臨床上常見的內(nèi)鏡技術(shù)主要為經(jīng)胃、十二指腸內(nèi)鏡手術(shù)。經(jīng)胃、十二指腸內(nèi)鏡手術(shù)是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方式，主要適用于壞死組織緊貼胃后壁和十二指腸中部腸壁的患者[19]。操作者術(shù)中通過自然腔道放置視頻設(shè)備，可準(zhǔn)確定位胰腺和胰周感染灶,觀察并評估感染灶與胃腸壁和周圍血管的解剖關(guān)系。近年來，隨著自膨式金屬支架、高流速沖洗系統(tǒng)等技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，內(nèi)鏡的手術(shù)效果越來越明顯，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、死亡率低、出血和腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率低、耐受性較好以及費用較低等優(yōu)點，且手術(shù)不經(jīng)過腹腔，可有效避免腹腔內(nèi)感染，對腹腔臟器的影響也較小[20]。內(nèi)鏡手術(shù)僅需患者鎮(zhèn)靜，無需麻醉和腹壁切開，避免了術(shù)后切口感染和切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，并減少了麻醉藥品的使用[4]。Gardner等[21]的研究認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)治療IPN的效果良好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～21%，死亡率僅為0%～6%。Bakker等[22]研究表明，內(nèi)鏡手術(shù)可顯著降低白細(xì)胞介素-6等炎癥因子水平，也可顯著降低腹腔內(nèi)出血、腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，由此可見，內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流術(shù)是治療IPN的有效方法。何文華等[20]認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)操作可有效避開血管，是國內(nèi)外指南推薦的首選的安全、有效的治療方式。但并不是所有的IPN患者都適用于內(nèi)鏡手術(shù)治療，該手術(shù)受多因素影響，要求患者胰周感染壞死病灶充分液化，膿腫壁完整，便于術(shù)中清創(chuàng)引流。SAP的病情不斷變化，臨床上應(yīng)根據(jù)患者不同時期壞死組織的引流情況制訂治療計劃，部分患者需要反復(fù)穿刺引流，且穿刺引流術(shù)中和術(shù)后存在出血、胃瘺、壞死灶繼發(fā)感染、氣體栓塞等風(fēng)險[6]。因此，內(nèi)鏡手術(shù)目前只能在具有經(jīng)驗豐富操作者、醫(yī)療條件較好的大型醫(yī)療機構(gòu)開展，尚未普及。

2.3VARD 近年來，各種微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，已經(jīng)成為治療IPN的重要手段，有關(guān)VARD治療IPN的研究越來越多?！都毙砸认傺自\治指南》(2014版)及相關(guān)研究指出，目前常見的微創(chuàng)手術(shù)方式包括小切口入路手術(shù)和VARD(腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、膽管鏡等)[7,23]。胰腺為腹膜后位器官，故IPN多發(fā)生在胰腺及后腹膜的多個區(qū)域，常見部位有左結(jié)腸后、右結(jié)腸后、腸系膜根部、腎周筋膜等，且含有胰液的大量滲液主要向腹膜后間隙漫延，易導(dǎo)致嚴(yán)重的壞死和感染。壞死組織若未得到及時有效的清除，感染將難以控制；腹膜后積液和壞死組織可刺激腹腔神經(jīng)，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，加重腹脹，導(dǎo)致急性胰腺炎各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1腹腔鏡輔助下腹膜后入路手術(shù) 腹腔鏡輔助下腹膜后入路手術(shù)是改良的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，屬于VARD，該手術(shù)具有小切口手術(shù)和VARD的優(yōu)點。Horvath等[24]首次報道了將VARD應(yīng)用于SAP繼發(fā)感染性壞死的治療。腹腔鏡輔助下腹膜后入路手術(shù)將胰周腹膜后間隙打通，可充分引流該間隙的壞死組織，且無需離斷胰腺周圍韌帶，最大限度地清除了壞死組織，并有效避開了腹腔臟器，損傷腹腔臟器概率較低，還可有效防止腹膜后感染向腹腔的擴散，避免了PCD和內(nèi)鏡手術(shù)引流不徹底以及開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高、并發(fā)癥多等缺點；此外，可在保證療效的前提下有效減少創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時間，同時保留腹膜的完整性，避免腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生，與“創(chuàng)傷遞進式”“微創(chuàng)化”等治療理念相符[6,25-26]。腹腔鏡輔助下腹膜后入路手術(shù)可直視下準(zhǔn)確放置胰周引流管，有利于術(shù)后壞死組織通暢引流，減少引流不徹底、出血、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，易于處理出血，便于準(zhǔn)確調(diào)整引流管位置，較PCD或內(nèi)鏡手術(shù)視野更開闊、安全性更高、清創(chuàng)更徹底[6]。但腹腔鏡手術(shù)操作空間有限，當(dāng)存在雙側(cè)廣泛腹膜后感染壞死時，難以單側(cè)將壞死組織徹底清除，需雙側(cè)輪流操作，手術(shù)創(chuàng)傷較PCD和內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染、切口疝等各種并發(fā)癥的發(fā)生率升高。

2.3.2腹膜后入路腎鏡下壞死組織清除術(shù) 腎鏡已作為新興微創(chuàng)治療手段應(yīng)用于SAP合并IPN的治療。Connor等[27]首先將腎鏡應(yīng)用于SAP局部并發(fā)癥的治療，現(xiàn)該手術(shù)被命名為微創(chuàng)腹膜后入路胰腺壞死組織清除術(shù)。目前，腹膜后入路腎鏡下壞死組織清除術(shù)已較成熟，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾小、效果明顯等優(yōu)點，并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后病死率均較低，主要適用于位于胰頭、胰尾周圍(特別是胰腺后方)的感染壞死灶[28]。蔡守旺等[29]研究表明，腹膜后入路腎鏡下壞死組織清除術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，局限在腹膜后膿腔內(nèi)，感染不會擴散到腹腔和膿腔外，引流效果好，且易于反復(fù)施行。Gomatos等[30]認(rèn)為，腹膜后入路腎鏡下壞死組織清除術(shù)效果明顯，發(fā)生各種并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征和死亡的概率均顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。有研究認(rèn)為，與內(nèi)鏡手術(shù)相比，腎鏡手術(shù)操作空間大，清除壞死組織更加迅速有效；與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、不干擾腹腔、易重復(fù)操作等優(yōu)點[6]。但有學(xué)者認(rèn)為，腎鏡手術(shù)視野相對較小，操作空間相對有限，受腎鏡視野角度、器械限制等因素影響較大，主要適用于位于胰頭、胰尾的壞死組織，其他部位無法到達，在一定程度上制約了其應(yīng)用[31]。

2.3.3腹膜后入路膽管鏡手術(shù) 近年來，關(guān)于腹膜后入路膽管鏡治療IPN的研究越來越多。膽管鏡鏡身細(xì)、方便靈活，可經(jīng)逐級擴張竇道后進入壞死組織所在區(qū)域，膽管鏡直視下利用0.9%氯化鈉注射液沖洗、鏡身摩擦、活檢鉗、取石網(wǎng)籃等方法和設(shè)備進行操作，亦屬于VARD。腹膜后入路膽管鏡手術(shù)具有操作簡單、安全性較高、手術(shù)時間短、對患者全身影響較小等優(yōu)點，可有效避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)的各種并發(fā)癥，甚至可在床旁局部麻醉下經(jīng)皮擴張竇道后進行操作，并可根據(jù)具體情況反復(fù)、多次操作。此外，腹膜后入路膽管鏡手術(shù)操作局限于腹膜后，不經(jīng)過腹腔，無需腹腔內(nèi)充氣，可有效防止感染和膿液擴散[32]。湯禮軍等[33]對31例行開腹聯(lián)合膽管鏡治療的IPN患者的研究發(fā)現(xiàn)，30例患者痊愈出院，未出現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥，治愈率達96.7%。王華等[34]對18例超聲引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合膽管鏡治療的胰周膿腫患者的研究發(fā)現(xiàn)，14例患者痊愈，治愈率達77.8%。梁志波等[32]對1例CT引導(dǎo)下行膽管鏡腹膜后入路清創(chuàng)術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2個月患者生命體征和各項實驗室指標(biāo)均恢復(fù)正常，證明了該手術(shù)的優(yōu)越性。但腹膜后入路膽管鏡手術(shù)操作視野相對較小，盲目進鏡易造成出血、腸瘺等并發(fā)癥，手術(shù)效果受膽管鏡直徑、竇道直徑的影響較大，無法到達并清除隱蔽的壞死組織；主要適用于充分液化或容易脫落的壞死組織，強行牽拉尚未脫落的壞死組織可造成出血和周圍臟器副損傷等，故不可使用膽管鏡強行一次完全清除壞死組織。

3 小 結(jié)

微創(chuàng)手術(shù)貫穿于SAP的各個階段。IPN作為SAP的一種重要并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。微創(chuàng)手術(shù)成功率較高，但各種微創(chuàng)手術(shù)均有各自的適應(yīng)證和不足，并不能完全取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)無法徹底清除壞死組織時，可根據(jù)具體情況聯(lián)合兩種或兩種以上微創(chuàng)技術(shù)；必要時仍可選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)。SAP是不斷變化的過程，疾病發(fā)展存在顯著的個體差異，IPN的治療必須遵守“個體化”“微創(chuàng)化”“升階梯”原則，正確把握外科干預(yù)時機和指征，綜合分析患者病情，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗、技術(shù)條件等，采取最優(yōu)治療手段。