劉德淮，莊小強(qiáng)，陸生林，白 宇

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨外科，南寧 530001)

骨不連指骨折治療后9個(gè)月仍未達(dá)到骨性愈合，且連續(xù)3個(gè)月影像學(xué)觀察顯示無(wú)進(jìn)一步愈合的跡象；臨床上需根據(jù)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)做出明確診斷[1]。骨不連是骨折術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～10%，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致肢體功能障礙，骨不連治療也是骨科醫(yī)師面臨的難題[2-3]。目前骨不連的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括低強(qiáng)度脈沖超聲、電刺激、高壓氧、體外沖擊波等物理療法、局部注射自體骨髓和骨生長(zhǎng)因子等生物刺激療法。非手術(shù)治療方法雖多，但治愈率低，解決不了感染、短縮、畸形、骨缺損及固定失效等影響骨折愈合的問(wèn)題，故常作為手術(shù)治療的輔助手段[4]。骨不連手術(shù)治療效果好、治愈率高，可快速恢復(fù)肢體功能，是目前骨不連的首選治療方式[5]。由于骨不連的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，治療的手術(shù)方法雖多，但療效不確切，沒(méi)有一種方法能解決骨不連帶來(lái)的骨缺損、成骨活性差、穩(wěn)定性不足等問(wèn)題，目前臨床未能就骨不連的治療達(dá)成一致，現(xiàn)就骨折術(shù)后骨不連的手術(shù)治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骨折術(shù)后骨不連的病因和分類(lèi)

骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連的病因復(fù)雜，包括局部因素、全身因素、醫(yī)源性因素和生物力學(xué)因素，醫(yī)源性因素和生物力學(xué)因素是造成骨折術(shù)后骨不連的主要原因，骨折的原發(fā)性損傷無(wú)法通過(guò)治療得到糾正，自身因素可通過(guò)治療得到一定的改善和控制，故關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)集中在如何減少醫(yī)源性損傷和為骨折端提供可靠的生物學(xué)穩(wěn)定性。

骨折術(shù)后骨不連根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可分為肥大型和萎縮型[6]。肥大型骨不連骨折端有骨痂形成但仍連續(xù)性中斷，斷端雖有一定的生物活性，但比正常骨痂成骨活性差，主要與生物力學(xué)穩(wěn)定性差有關(guān)，可通過(guò)增加骨折端穩(wěn)定性后促進(jìn)骨不連愈合。萎縮型骨不連骨折端骨質(zhì)吸收、髓腔硬化骨封閉、斷端致密瘢痕組織填充，由于骨折端無(wú)骨痂生長(zhǎng)、短縮，骨愈合能力差，需要提供骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成條件才能愈合。盡管肥大型骨不連理論上單純給予有效固定即能愈合，但為提高骨不連愈合率、降低骨不連再發(fā)生率，目前兩種類(lèi)型骨不連均主張手術(shù)治療，同時(shí)給予自體骨移植[7]。

2 傳統(tǒng)手術(shù)治療方法

骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連的治療難度大，再次手術(shù)治療是解決主要問(wèn)題的有效方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括髓內(nèi)釘動(dòng)力化、更換內(nèi)固定物、附加鋼板。

2.1髓內(nèi)釘動(dòng)力化 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定是四肢長(zhǎng)骨骨干骨折治療的首選方法，具有創(chuàng)傷小、血運(yùn)破壞少、愈合率高、療效滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)。骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連，可能與靜力釘?shù)膽?yīng)力遮擋有關(guān)，髓內(nèi)釘動(dòng)力化后增加了長(zhǎng)骨軸向應(yīng)力，可激發(fā)斷端成骨反應(yīng)，誘導(dǎo)骨痂形成，促進(jìn)骨愈合。Basumallick和Bandopadhyay[8]對(duì)26例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)骨折延遲愈合的患者進(jìn)行髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療，只有1例患者進(jìn)展為骨不連，因此，認(rèn)為髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療可明顯縮短骨折愈合時(shí)間和降低骨不連發(fā)生率。Pihlajam?ki等[9]比較股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者采用單純植骨(5例)和髓內(nèi)釘動(dòng)力化(17例)治療，采用髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療中13例達(dá)到骨性愈合，成功率為76.5%，但骨折愈合后出現(xiàn)肢體短縮現(xiàn)象。骨折愈合過(guò)程受多種因素影響，單純髓內(nèi)釘動(dòng)力化僅適用于術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合患者，動(dòng)力化后可降低骨折端固定的穩(wěn)定性，同時(shí)骨折端成骨活性差，亦可造成骨折術(shù)后再次不愈合，嚴(yán)重影響患者的治療周期。因此，單純髓內(nèi)釘動(dòng)力化需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和動(dòng)力化時(shí)間。

2.2更換內(nèi)固定 萎縮型骨不連主要由骨折端血供不佳、成骨性差或穩(wěn)定性不足引起，此時(shí)，需要提高骨折端的生物學(xué)活性和力學(xué)穩(wěn)定性才能達(dá)到骨愈合；而肥大型骨不連主要由骨折端穩(wěn)定性差引起，骨折端具有成骨活性，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)骨愈合，理論上，此類(lèi)型骨不連單純更換內(nèi)固定物即可獲得良好的療效。目前常用的方法包括更換髓內(nèi)釘和更換鋼板。更換髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、愈合率高、療效滿(mǎn)意等特點(diǎn)，但存在清創(chuàng)不足、植骨不充分、力學(xué)穩(wěn)定性差等缺點(diǎn)。更換鋼板具有力學(xué)穩(wěn)定性好、清創(chuàng)更徹底、植骨更充分等優(yōu)點(diǎn)，但存在手術(shù)再次損傷大、血運(yùn)破壞多、術(shù)后不利于肢體功能鍛煉、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。Shroeder等[10]采用更換髓內(nèi)釘術(shù)治療42例股骨干髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者，術(shù)后36例獲得骨性愈合，骨不連愈合率為86%，認(rèn)為萎縮型骨不連是影響更換髓內(nèi)釘術(shù)后愈合率的主要因素。Yang等[11]對(duì)41例股骨干骨折術(shù)后骨不連患者采用更換髓內(nèi)釘治療，術(shù)后峽部骨不連的愈合率高達(dá)87%，而非峽部的愈合率只有50%。因此，認(rèn)為術(shù)后骨不連更換髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證為無(wú)骨缺損的肥大型骨不連。Bellabarba等[12]采用更換鎖定鋼板治療23例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者，術(shù)后21例子獲得骨性愈合，骨折愈合率高達(dá)91%，并認(rèn)為更換鎖定鋼板適用于骨折復(fù)位不良、斷端間隙分離過(guò)大的術(shù)后骨不連。

可見(jiàn)，目前更換髓內(nèi)釘或鋼板治療骨折術(shù)后骨不連的臨床療效存在很大爭(zhēng)議，臨床上極少單純采取更換內(nèi)固定方式來(lái)治療。如何選擇合適的內(nèi)固定，應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，根據(jù)骨不連的具體情況采取個(gè)體化治療。

2.3附加鋼板 骨折端缺乏足夠穩(wěn)定性是骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連主要原因之一，尤其是肥大型骨不連，骨折端仍存在成骨活性，通過(guò)增加生物力學(xué)穩(wěn)定性，理論上可獲得骨愈合。髓內(nèi)釘?shù)娜毕菔强刂菩D(zhuǎn)欠佳，即使更換髓內(nèi)釘也無(wú)法改善這一缺陷。因此，附加鋼板增加骨折端穩(wěn)定性，可彌補(bǔ)髓內(nèi)釘?shù)牟蛔?。鄒運(yùn)璇等[13]比較更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘而附加鋼板治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的療效，兩組術(shù)后均獲骨性愈合，但附加鋼板手術(shù)更簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，是骨不連較為理想的治療方法。Garnavos[14]通過(guò)比較各種方法治療骨折術(shù)后骨不連的臨床療效，分析結(jié)果認(rèn)為保留髓內(nèi)釘附加鋼板可取得良好療效，是一種創(chuàng)傷小、療效確切的方法。

附加鋼板治療骨折術(shù)后骨不連取得了一定效果，尤其對(duì)肥大型骨不連效果更佳，但術(shù)后骨愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。對(duì)萎縮型骨不連，由于斷端成骨活性差，同時(shí)存在不同程度的骨缺損，單獨(dú)使用療效差。

3 新型手術(shù)治療方法

骨折術(shù)后骨折端血運(yùn)受到骨折初次損傷和手術(shù)再次損傷的雙重影響，局部血運(yùn)不佳、成骨活性差和生物力學(xué)穩(wěn)定性不足是造成骨不連的主要原因，單一的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法解決不了骨不連病因復(fù)雜的問(wèn)題。治療骨折術(shù)后骨不連的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)、減少損傷、保護(hù)血運(yùn)、良好復(fù)位、充分植骨、有效固定，兼顧生物學(xué)、解剖學(xué)和力學(xué)等多種因素[15-16]。目前臨床上多采取骨移植、牽張成骨技術(shù)、聯(lián)合治療、組織工程技術(shù)等綜合性治療。

3.1骨移植 骨移植是目前治療骨折術(shù)后骨不連最有效的方法之一，骨移植材料包括自體骨、同種異體骨、人工骨、帶血運(yùn)骨瓣等，其中，自體骨是目前最常規(guī)選擇的移植材料。自體骨具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成三大特性，且無(wú)免疫排斥反應(yīng)和傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，被公認(rèn)為骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]。但單純骨移植僅適用于力學(xué)穩(wěn)定性好，且骨缺損量小的骨不連，充分植骨可明顯提高骨不連的愈合率。Kim等[18]利用內(nèi)鏡技術(shù)單純將自體骨植入8例股骨和肱骨骨不連缺損區(qū)，術(shù)后6例患者獲得骨愈合，但失敗患者需再次手術(shù)修復(fù)。劉瓊等[19]對(duì)128例四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者進(jìn)行自體骨移植治療，術(shù)后療效總優(yōu)良率達(dá)92.2%，其中，感染型失敗率(20.0%)高于萎縮型(3.8%)和肥大型骨不連(4.3%)。因此，認(rèn)為自體骨移植治療骨不連的療效確切，但供區(qū)骨量有限，無(wú)法滿(mǎn)足大量骨缺損的需求，還可能出現(xiàn)諸多供區(qū)并發(fā)癥。異體骨或人工骨來(lái)源較廣泛，但成骨活性差，骨愈合率低，僅為骨缺損區(qū)提供支架作用，不作為骨移植的首選材料。因此，對(duì)植骨量大和骨缺損嚴(yán)重的患者，建議采用帶血管骨瓣或Ilizarov牽張成骨技術(shù)等方法來(lái)治療[20]。帶血運(yùn)骨瓣移植療效優(yōu)于自體骨移植，可滿(mǎn)足更大骨量需求患者，但手術(shù)損傷較大，對(duì)術(shù)者技術(shù)和器械條件要求高，骨瓣存活率受年齡、基礎(chǔ)病、血管條件等較多因素影響，對(duì)供區(qū)造成新的骨缺損，因此，在臨床中未能作為常規(guī)修復(fù)方法。

3.2牽張成骨技術(shù) 外固定架技術(shù)解決了骨折端軟組織缺損、感染、骨缺損量大等諸多問(wèn)題，是治療術(shù)后難治性骨不連的理想治療方案之一。Ilizarov牽張成骨技術(shù)在骨科領(lǐng)域的不斷開(kāi)展，為術(shù)后骨不連諸多疑難問(wèn)題提供了新思路、新方法[21]。魏星等[22]采用Ilizarov牽張成骨技術(shù)治療27例脛骨骨折術(shù)后骨不連并缺損患者，骨搬移長(zhǎng)度5～12 cm，平均7.9 cm，所有患者均骨性愈合，認(rèn)為Ilizarov牽張成骨技術(shù)治療骨折術(shù)后骨不連并骨缺損可以取得滿(mǎn)意的療效。Gupta等[23]采用Ilizarov技術(shù)治療14例脛骨骨折術(shù)后感染性骨不連患者，平均骨缺損長(zhǎng)度6.4 cm，術(shù)后愈合率達(dá)83.9%。因此，認(rèn)為Ilizarov 牽張成骨技術(shù)是治療骨不連骨缺損嚴(yán)重的一種有效方法。

Ilizarov牽張成骨技術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、無(wú)需植骨、不受局部條件限制等優(yōu)點(diǎn)，目前已用于解決很多骨不連治療過(guò)程中出現(xiàn)的復(fù)雜及常規(guī)方法難以解決的棘手問(wèn)題[24]。但該技術(shù)具有費(fèi)用高、牽引時(shí)間長(zhǎng)、給患者生活帶來(lái)諸多不便、容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜热毕?，且?duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不利于在基礎(chǔ)醫(yī)院開(kāi)展。

3.3聯(lián)合治療 骨折的愈合過(guò)程受多因素影響，術(shù)后骨不連時(shí)骨折端成骨活性和力學(xué)穩(wěn)定性均不足，選擇單一治療方法很難獲得滿(mǎn)意的療效，往往需要聯(lián)合應(yīng)用各種方法。針對(duì)不同原因的骨不連采用綜合治療方法可獲得滿(mǎn)意的療效。李祖濤等[25]對(duì)18例采用附加鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療的股骨干骨折術(shù)后骨不連的患者進(jìn)行了回顧性分析，所有患者均骨性愈合，愈合時(shí)間5～14個(gè)月，平均(8.3±1.6)個(gè)月，無(wú)畸形愈合。Ru等[26]比較單純更換髓內(nèi)釘與附加鋼板聯(lián)合骨移植治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的療效，單純更換髓內(nèi)釘納入患者87例，其中75例達(dá)骨折愈合，愈合率為86.2%，而附加鋼板聯(lián)合骨移植納入的93例患者皆獲得骨折愈合，愈合率為100%。因此，認(rèn)為附加鋼板聯(lián)合自體骨移植治療骨折術(shù)后骨不連的療效更好。

近年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展，治療骨不連的方法已取得了很好的成效，但仍有一部分患者，特別是合并感染、畸形、短縮或骨缺損的患者，需要反復(fù)手術(shù)才能達(dá)到愈合[27]。如何提高療效，改善生活質(zhì)量成為臨床研究亟待解決的問(wèn)題。骨折術(shù)后骨不連的治療應(yīng)根據(jù)其發(fā)病原因和類(lèi)型制定手術(shù)方案，綜合評(píng)估骨不連的生物學(xué)因素、骨生長(zhǎng)形態(tài)、力學(xué)穩(wěn)定性、自身?xiàng)l件等相關(guān)因素才能獲得滿(mǎn)意療效[28]。

3.4組織工程技術(shù)

3.4.1骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 10年來(lái)，隨著對(duì)骨不連骨折端缺乏骨生長(zhǎng)因子的認(rèn)識(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cell，BMSC)具有多向分化能力，可在骨修復(fù)過(guò)程中分化為成骨細(xì)胞，為臨床使用BMSC治療骨不連提供依據(jù)。Futrega等[29]研究認(rèn)為BMSC通過(guò)分泌刺激內(nèi)源性修復(fù)過(guò)程的因子或分化為成骨細(xì)胞促進(jìn)骨修復(fù)。張松等[30]采用自體BMSC治療22例骨折術(shù)后骨不連患者，術(shù)后骨愈合率為86%，臨床愈合時(shí)間為(5.6±1.1)個(gè)月；患側(cè)肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率為77%，因此，認(rèn)為自體BMSC治療骨折術(shù)后骨不連具有一定的療效。

自體BMSC取材方便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、安全性高，可明顯提高骨不連愈合率，可作為手術(shù)治療中聯(lián)合應(yīng)用的一種方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。

3.4.2骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP) 隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)應(yīng)用細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療骨不連的臨床研究越來(lái)越多，其中，應(yīng)用較為突出的是BMP，目前BMP-2和BMP-7已在臨床治療骨不連中取得了一定療效。Conway等[31]比較BMP-2及BMP-7治療長(zhǎng)骨骨折術(shù)后骨不連的療效，結(jié)果顯示BMP-2較BMP-7治療組愈合率高，患者術(shù)后更早負(fù)重，因此，認(rèn)為BMP-2療效更好。王軍等[32]采用自體骨混合BMP-2修復(fù)23例感染性骨不連，所有患者均得以修復(fù)，創(chuàng)面均閉合，無(wú)感染復(fù)發(fā)，認(rèn)為BMP-2在感染性骨不連修復(fù)中來(lái)源廣泛、成骨可靠、安全性高。尹化陽(yáng)等[33]回顧性分析了26例采用BMP-2治療的四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后骨不連患者，其骨愈合率為88%，認(rèn)為 BMP-2 具有來(lái)源廣泛、安全可靠、加速骨愈合等優(yōu)點(diǎn)，是理想的植骨材料。但亦有學(xué)者認(rèn)為與單純植入自體骨相比，增加BMP-2植入治療骨不連，術(shù)后骨折愈合率并沒(méi)有增加，BMP-2在治療骨不連中的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議[34]。

BMP-2是一種可誘導(dǎo)骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化和增殖的骨誘導(dǎo)蛋白，具有生物相容性好、成骨性高、安全性好等特點(diǎn)，在臨床治療骨不連亦取得了一定療效[35]。近年來(lái)，BMP-2被認(rèn)為是一種潛在的骨移植替代材料，是臨床聯(lián)合自體骨應(yīng)用于治療骨不連的新方法。隨著組織工程技術(shù)的進(jìn)步，相信BMP-2在骨不連的治療中的應(yīng)用前景將更加廣闊。

4 小 結(jié)

骨折術(shù)后骨不連治療難度大，非手術(shù)治療的療效不滿(mǎn)意。手術(shù)是目前治療骨折術(shù)后骨不連的有效方法，但單獨(dú)采用某種方法治療的效果不明顯。近年來(lái)，隨著學(xué)者對(duì)骨不連病因及骨修復(fù)機(jī)制研究的深入，骨不連的愈合率大大提高；隨著骨移植技術(shù)和組織工程技術(shù)的發(fā)展，治療骨折術(shù)后骨不連的臨床選擇也發(fā)生了改變，實(shí)現(xiàn)骨不連的個(gè)體化、微創(chuàng)性治療將成為未來(lái)發(fā)展的主要趨勢(shì)。