唐任斌

廣西靈川縣中醫(yī)醫(yī)院 541200

近年來隨著國人生活水平的提高、飲食結構的改變，肝膽結石的發(fā)病率也在不斷上升，嚴重威脅國人的生命健康[1]。由于肝膽管結石的肝內外病灶分散，常合并肝內外膽管狹窄或擴張，手術難以一次性完全處理，所以不能按照治療膽囊結石的原則和方法來治療肝內膽管結石。肝膽管結石的傳統(tǒng)療法主要采用開腹手術，而傳統(tǒng)療法創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥多，結石殘余率及復發(fā)率均較高[2]。隨著醫(yī)務工作者醫(yī)療技術的提高，微創(chuàng)設備的改進，微創(chuàng)治療在膽囊結石、肝外膽管結石以及肝膽管結石的治療上都發(fā)揮著重要的作用，成為膽道外科重要的治療方法。故本文對肝膽管結石微創(chuàng)手術治療進展進行綜述，現(xiàn)匯報如下。

1 微創(chuàng)手術的評價

微創(chuàng)治療是近年來醫(yī)學領域新興的一種治療手段，是技術醇熟的醫(yī)師利用各種內窺鏡以及其他先進的醫(yī)療器械和設備進行的手術[3]。與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)治療具有很多優(yōu)點，受到眾多醫(yī)生和患者的青睞。微創(chuàng)手術具有以下優(yōu)越性：(1)疼痛感較輕：部分手術只需進行藥物鎮(zhèn)痛，無需對患者進行麻醉即可完成；(2)創(chuàng)傷微?。翰糠治?chuàng)手術的傷口僅1cm左右，恢復迅速，且基本不會留下疤痕；(3)術后恢復快：由于微創(chuàng)手術傷口小，所以患者術后恢復相對較快，一般3d左右即可出院；(4)治療費用低：由于手術傷口小、恢復快，大大減少了術后感染的發(fā)生，縮短住院時間，治療費用也就相對減少；(5)可持續(xù)治療：由于手術對患者身體、心理影響都較小，對于難治或易復發(fā)的疾病，患者就可以多次進行治療。總之，隨著微創(chuàng)手術設備的改進和技術的成熟，微創(chuàng)外科正在改變我國傳統(tǒng)膽道外科的格局。

2 肝膽管結石的微創(chuàng)手術治療的方法

2.1 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST) EST是在ERCP(經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術)基礎上，將十二指腸鏡伸至十二指腸乳頭括約肌開口處，并用切開刀將乳頭括約肌切開，使乳頭括約肌開口擴大后，再在內鏡下進行各種手術治療的方法，是臨床上開展最早、應用最廣的內鏡技術[4]。此方法對直徑<1.0cm結石,尤其是≤0.5cm 的結石較為有效，治療有效率可達80%～91%，治愈率則在36%～83%，但是對結石直徑>1.0cm的患者，此方法效果較差[5]。且EST術后容易發(fā)生并發(fā)癥，如：(1)出血：主要是因為切口速度過快，電凝效果差；部分患者存在解剖異常的十二指腸后動脈，一旦損傷出血兇猛；結石比較大時取出易造成乳頭撕裂性出血；一般黃疸患者凝血功能差等。(2)穿孔：當切開過大、使用針狀切開刀不當、較大結石取出造成乳頭撕裂時都會造成穿孔。(3)急性胰腺炎：主要是因為損傷了胰管開口，尤其是過度電凝使胰管開口處的組織凝固影響胰液引流，碎石或取石后殘留結石造成梗阻也會引起膽源性胰腺炎。(4)急性膽管炎：主要與患者存在膽總管結石、膽道梗阻等有關，內鏡及附件消毒不徹底也會造成急性膽管炎。

2.2 內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(EPBD) EPBD是由Starizu等人于1983年首次提出的[6]。EPBD是將十二指腸鏡伸至十二指腸乳頭后，通過造影導管將斑馬導絲插入膽總管后移去導管，再沿斑馬導絲將頭端帶有氣囊的導管插入，并用球囊使乳頭開口擴大取出結石的方法，一般小結石可采用氣囊拖拉或取石籃取出，較大結石的取出還需聯(lián)合碎石技術甚至EST?？傊瓻PBD不僅侵襲性小、安全性高，且對括約肌基本無損傷，可避免十二指腸乳頭括約肌的功能性損傷，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。比較適合膽管下段炎性病變導致狹窄的患者，也可以作為EST的補充[7-8]。另外當十二指腸乳頭切開困難時，EPBD還可以聯(lián)合碎石技術進行治療。但是EPBD也有操作時間長、成功率比EST低、結石易復發(fā)等缺點。

2.3 內鏡下鼻膽管引流術(ENBD) ENBD是用鼻膽管通過十二指腸鏡經(jīng)由十二指腸乳頭將彎曲的一頭插入膽管的適當部位，剩余部分沿著十二指腸、胃、食管、咽，最后由鼻孔引出體外，引流膽汁的方法[9]，其主要目的就是建立引流、解除梗阻、降低膽道壓力、預防感染。而對于未能取出的結石，放置鼻膽管引流，還可進行持續(xù)性灌藥行溶石治療。不過其應用也有一定限制，如ENBD為外引流術，長期引流將導致大量的膽汁喪失，使患者消化不良、電解質紊亂等，因此ENBD僅可作為臨時性引流措施，也不適用于重度食管靜脈曲張患者。

2.4 腹腔鏡下肝葉切除術 肝葉切除術是治療肝內膽管結石的理想術式，但是傳統(tǒng)開腹肝葉切除術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高。為了減少創(chuàng)傷，2004年Chen等人在腹腔鏡下成功實施了肝葉切除術[10]，為肝膽管結石的治療提供了新的方向。雖然此方法手術時間長、難度大，但是具有術中出血少、恢復快、安全性高等優(yōu)點[11]。近些年來隨著腔鏡手術的發(fā)展，腔鏡下肝葉切除術已成為治療肝膽管結石的常用方法，而對左肝和右前葉的切除應用最廣。其適應證不僅有肝內膽管結石，對于肝內病灶纖維化萎縮者、膽管狹窄、結石不能取凈且局限、病灶位于左葉或右葉下段者以及不需要膽管整形者都十分適用。

2.5 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(LTCBDE) LTCBDE是近年來臨床上用于治療膽管結石的新技術，尤其適用于繼發(fā)性膽總管結石的治療[12]。具有更加微創(chuàng)、康復快、住院時間短等優(yōu)點，但也有不足之處，如對醫(yī)生技術的掌握要求較高，也不適合比較大的結石或一些膽道變異的情況等[13-14]，因此需要醫(yī)生熟悉并掌握此手術的適應證與禁忌證，以提高療效、降低風險。

2.6 腹腔鏡膽總管探查取石、T管外引流術(LCTD) 1994年胡三元成功開展LCTD并取得較好效果[15]。此種方法不僅傷口小，且對腹腔內臟刺激也較小，術后胃腸功能恢復快，不需要擔心切口會裂開，避免切口感染的發(fā)生，配合早期下床活動，可以有效降低腸粘連發(fā)生率，3～5d即可出院，明顯減少治療費用。但是LCTD也有一定的缺點：(1)手術操作技術要求高，剛開展時有一定難度；(2)手術時間與開腹手術時間無明顯差別；(3)需要配套完善的纖維膽道鏡、膽道造影等相關設備。

2.7 腹腔鏡膽總管探查取石、一期縫合術 由于腹腔鏡膽總管探查取石、T管外引流術需要留置T管，給患者帶來痛苦和不便，影響術后生活質量，所以隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術技術的提高，腹腔鏡膽總管探查取石、一期縫合術臨床應用十分廣泛，主要是一期縫合術具有以下優(yōu)點[16]：(1)避免了留置T管導致的并發(fā)癥；(2)維持了膽汁的正常生理流向，防止了體內液體、電解質和消化酶的丟失，術后胃腸功能恢復快；(3)手術時間短、操作簡單、術后創(chuàng)傷小；(4)消除患者術后置管的痛苦；(5)住院時間短，降低治療費用。

2.8 三鏡聯(lián)合(腹腔鏡、膽道纖維鏡、十二指腸鏡)膽總管探查取石、一期縫合術 三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術是在手術前利用胰十二指腸鏡置入鼻膽管進行引流、在腹腔鏡下切開膽總管、并利用膽道鏡探查膽道、取出結石，最后一期縫合膽總管的方法[17]。三鏡聯(lián)合與腹腔鏡結合膽道纖維鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術相比，手術操作不需要考慮膽囊管直徑，明顯增加了手術適應證，且不需要破壞十二指腸乳頭括約肌的正常解剖結構和生理功能，無胃腸內容物返流的現(xiàn)象。所以三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術同樣具有傷口小、疼痛輕、利于恢復、縮短住院時間等特點，特別適合膽囊結石合并膽總管結石超過1cm或經(jīng)EST取石困難者。但手術過程中需要注意：(1)在分離膽囊管后不要立即切除膽囊，可以利用膽囊牽引以暴露膽總管；(2)選擇三管交界且無血管區(qū)切開膽總管前壁，并且遠離十二指腸，防止操作引起出血，影響手術操作；(3)對于膽管壁上的小出血點，可采用電凝止血，但在電凝過程中不要灼傷到過多的組織；(4)縫線的選擇最好在20cm左右，不可過長，防止影響到腔內縫合打結器進行縫合打結。

3 小結

EST治療肝膽管結石簡捷有效，但此種方法術后并發(fā)癥也相對較高，并且容易復發(fā)，復發(fā)率在12%左右[18]；LCDE與傳統(tǒng)手術相比，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，但在國內外應用并不多，究其原因主要是手術復雜，不好上手；隨著設備的改進，腔鏡技術的進步，LCTD逐漸應用于臨床，但是由于手術時間長、留置T管時間長等原因也不是最佳的肝膽管結石的微創(chuàng)手術療法；而三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術維持了膽汁的正常生理流向，避免了膽道功能的紊亂及體內液體、電解質和消化酶的丟失，利于術后恢復，縮短住院時間，且在掌握了腔鏡下縫合結扎技術后可作為臨床上治療膽囊、膽總管結石的首選方法，三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術是未來治療肝內膽管結石的發(fā)展趨勢。即使目前還有各方面的條件及技術限制，但是微創(chuàng)技術的蓬勃發(fā)展是必然性的，而且不僅是針對肝內膽管結石的治療，微創(chuàng)技術的觸角目前也已伸進其他疾病領域?？梢娢?chuàng)技術對肝內膽管結石以及其他各科疾病的治療都具有強大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>