齊孟娜

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津市 300480

術后譫妄(Postoperative delirium，POD)患者術后主要表現出精神抑郁或狂躁，有的甚至出現幻覺，無法集中注意力、失眠，這些情況嚴重影響患者的術后恢復，導致患者住院時間及死亡率增加[1]。右美托咪定是一種新型短效的鎮(zhèn)靜藥物，該藥物具有一定的藥理學特征與優(yōu)點，在術中譫妄臨床治療當中被廣泛應用，近幾年廣大醫(yī)學者對右美托咪定有關于預防與治療患者POD的臨床效果進行分析，發(fā)現其具有確切療效，在提高患者術后意識障礙恢復方面具有潛在優(yōu)點，當前該藥物成為用于預防術后譫妄的主流藥物。此次研究筆者就有當前的一系列相關資料總結歸納，對右美托咪定對老年人術后譫妄防治的研究進展進行綜述。

1 術后譫妄

1.1 臨床特征 術后譫妄一般術后72h內發(fā)生，病情不穩(wěn)定，癥狀一般持續(xù)幾小時到幾天不等，表現類型可分為三種：高活動型、低活動型及混合型[2]。高活動型的表現多為言語增多、肢體動作增多、易被激惹出現攻擊行為；低活動型則表現為神情淡漠、情緒低落、行動緩慢。老年患者由于重要臟器的功能及代償能力下降，中樞神經系統(tǒng)退行性改變，由手術及麻醉造成的機體內環(huán)境的變化不能及時代償，造成此年齡段術后譫妄的發(fā)生率遠高于其他年齡組。隨著社會老齡化的到來，接受手術的老年患者逐漸增多，如何有效防治術后譫妄也成為了近年來的臨床研究熱點。

1.2 臨床診斷 譫妄評定量表(The Confusion Assessment 22 Method，CAM)是由美國一位名叫Inouye的教授編制出來用于評估譫妄診斷的評估量表[3]，其依據DSM-Ⅲ-R譫妄的相關臨床診斷標準而制定，其主要應用于老年患者譫妄的診斷評估量表。由我國李娟等[4]醫(yī)學工作者結合國內各大醫(yī)院的實際情況以及人口特點，研究設計出了適用于國內臨床治療的老年譫妄評估量表(即CAM-CR量表)，還對CAM-CR量表開發(fā)出了計算機評分審定程序，在臨床中取得了良好的應用價值。CAM-CR量表評估得分<19分則代表患者認知功能無障礙；評估得分在20～22分之間，代表患者可能存在譫妄；評估得分>22分則代表患者存在譫妄。

1.3 臨床治療 臨床中治療術后譫妄應先采用非藥物治療方式，給患者營造安靜舒適的病房環(huán)境，根據情況有針對性地給予心理疏導，非藥物治療方式效果不佳時再選擇應用藥物治療方式。當前治療術后譫妄的主要藥物分為苯二氮卓類、抗精神疾病類、抗抑郁類等[5]。雖然氟哌啶醇藥物應用方便、起效迅速、對呼吸影響不大，且具有抗膽堿能作用小的特點，在1999年被美國精神病學協(xié)會定為治療譫妄的首選藥物，但其使用過程中如果劑量超過3mg/d則錐體外系副反應和QT間期延長等并發(fā)癥發(fā)生率大大增加，則對其運用受到一定限制。抗精神疾病類藥物同樣與其具有類似的并發(fā)癥，導致其應用受到一定限制[6]。苯二氮卓類藥物在當前已經被證明其和譫妄癥狀持續(xù)時間與臨床癥狀加重有一定關系[7]，該藥物造成呼吸抑制、易出現過度鎮(zhèn)靜。

2 右美托咪定預防術后譫妄

2.1 作用機制 右美托咪定是一種新型短效的鎮(zhèn)靜藥物，可以激動腎上腺素能受體尤其是對α2受體有高度的選擇性[7]。研究發(fā)現[8]人體腎上腺素α2受體在大腦的藍斑核部位分布最為豐富，而藍斑核是管理人體清醒—睡眠周期的重要位置，其對損傷性神經遞質的調節(jié)具有重要價值。右美托咪定與藍斑核的α2受體相互作用，可以使患者產生呼之能醒、近似自然睡眠的狀態(tài)；可以與脊髓和脊髓上或者其外周的α2受體結合產生鎮(zhèn)痛效應；減少去甲腎上腺素能量的分解，降低人體本能的應激能力，起到良好的抗焦慮目的。近年來對傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的研究發(fā)現[9]，鎮(zhèn)靜藥物與中樞神經系統(tǒng)中的γ-氨基丁酸受體親和力非常高，而γ-氨基丁酸具有擬態(tài)性效應，會引起多種神經遞質的改變，引起患者譫妄狀態(tài)的發(fā)生。而右美托咪啶是新型的鎮(zhèn)靜藥物，結合γ-氨基丁酸受體的能力較低，這使其既能保持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時又降低了引起患者認知功能障礙的副作用。研究發(fā)現[10]，腦缺氧時中樞神經細胞會產生炎癥反應，而右美托咪定可以抑制這種炎癥反應，降低神經細胞的損害，維護腦細胞正常的生理功能。右美托嘧啶產生鎮(zhèn)靜作用時極少對呼吸產生影響，這就避免了由于呼吸抑制使中樞神經系統(tǒng)缺氧導致術后譫妄。研究表明[11]抗膽堿能藥物與術后譫妄的發(fā)生有很大關系，而右美托咪定的藥理沒有抗膽堿能作用，卻反而有輕微的膽堿能效應，繼而產生一定的防治術后譫妄的作用。近年來許多臨床科研認為右美托咪定在預防和治療患者POD方面有顯著特長，在提高患者術后意識障礙恢復方面具有潛在優(yōu)點[12]。

2.2 臨床應用 右美托咪定具有較為獨特的藥理學特征被廣泛應用于各臨床中，特別是用于治療術后譫妄已被人們廣泛接受，其成為了防治術后譫妄的主要藥物之一[13]。大量文獻報道了右美托咪定防治術后譫妄的效果。Park等[14]對140例心臟手術的患者術后譫妄的發(fā)生率進行了比較觀察，得出的結論是使用右美托咪定的觀察組術后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組。Chen等[15]對148例術后老年患者進行隨機選擇、雙盲分組、對照試驗，148例老年患者被隨機雙盲分組為右美托咪定組和生理鹽水對照組進行觀察研究，發(fā)現右美托咪定組的譫妄發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見，右美托咪定可減少老年患者術后譫妄的發(fā)生概率。賀顯建等[9]對120例行擇期胃癌根治術的老年人術中應用右美托咪定進行臨床對比觀察，發(fā)現右美托咪定組患者術后譫妄率明顯低于對照組。鄧金和等[16]對80例60歲以上擇期在椎管內麻醉下行髖關節(jié)置換手術患者進行了臨床觀察，術中分別應用不同劑量的右美托咪定，檢測TNF-α、IL-10、NSE、S100b,并進行蒙特利爾認知功能評估，結果發(fā)現右美托咪定對腦部起到一定的保護效果，當中采取1.0μg/(kg·h)進行靜脈輸注的效果更為顯著。另據臨床研究發(fā)現，術中應用右美托咪定還可以使七氟烷麻醉后的譫妄狀態(tài)得到緩解[17]?？傊?，多個臨床研究都發(fā)現右美托嘧啶在臨床多類手術中應用都觀察到了明顯的腦保護作用，能降低患者術后譫妄的發(fā)生率。

3 右美托咪定的不良反應

雖然右美托咪定在臨床應用中有很多可取之處，但依然會有副反應發(fā)生。2013年中華醫(yī)學會針對各臨床研究相關數據進行歸納總結，對右美托咪定藥物的臨床使用提出了相關指導性意見，其中明確表明，右美托咪定在使用時其不良反應當中發(fā)生率最高的分別是：低血壓、高血壓、心率過緩、口齒干澀等[18]。楊平[19]在報道中指出采取不同劑量的右美托咪定藥物時，其對患者的不良反應也有所不同，結果發(fā)現開始時以0.4μg/kg的速度靜脈泵注右美托咪定10min，然后以0.2μg/(kg·h)的輸注速度維持，其不良反應的發(fā)生率較低，當對右美托咪定劑量進行調整，在單位時間內該藥物的濃度或是劑量變化都將影響患者心率降低和心輸出量下降，同時還存在血壓發(fā)生雙相變化(血壓先上升后降低)。Klimek等[20]的相關報告指出，右美托咪定放緩速度輸注時間>30min時，低血壓的發(fā)生概率將顯著降低。在實際的臨床使用過程中還需密切關注患者心率過緩的情況出現，臨床中雖然發(fā)生率低，但仍要引起重視和預防，避免誘發(fā)心臟停搏?？梢姡谂R床的實際運用過程當中，還要依據患者不同個體差異之間的情況來使用最佳用藥劑。建議應由較低的劑量開始輸注，從而在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時最大限度地規(guī)避右美托咪定的心血管不良反應，另一方面也要嚴密監(jiān)測患者，防止鎮(zhèn)靜不足或過度鎮(zhèn)靜的情況發(fā)生。右美托咪定雖然在臨床治療當中具有各方面的優(yōu)勢與特點，但還是需要加強研究，進一步根據個體患者情況使用藥物。

4 小結

術后譫妄嚴重影響了患者的術后恢復，臨床亟待找到防治方法，目前其機制尚未明確，各地治療方法也是多種多樣。作為一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定用于術中、術后患者的短期鎮(zhèn)靜，在防治術后譫妄方面的潛在作用也正被逐漸認識，其在臨床運用中具有良好前景。通過不斷的臨床研究發(fā)現其優(yōu)勢，規(guī)避右美托咪定使用時所出現的不良反應情況，這將是未來臨床科研學者的新研究方向。