張 旃

醫(yī)患溝通,是醫(yī)患雙方為了治療疾病,滿足患者的健康需求,在醫(yī)療活動(dòng)中進(jìn)行廣泛交流的過(guò)程。當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻發(fā)，不和諧的醫(yī)患關(guān)系無(wú)論是對(duì)社會(huì)還是對(duì)醫(yī)生都是一種傷害。這些糾紛中有一部分是由于醫(yī)患間溝通不暢導(dǎo)致的，提高醫(yī)患溝通技巧勢(shì)在必行。 目前，大醫(yī)院中很多一線醫(yī)生是住院規(guī)培醫(yī)生，因而提高住院規(guī)培醫(yī)生的醫(yī)患溝通技巧有助于構(gòu)建更加和諧健康的醫(yī)患關(guān)系。這不僅可以提高患者對(duì)住院規(guī)培醫(yī)生治療的依從性，有利于醫(yī)囑的執(zhí)行，加快患者的康復(fù)治療過(guò)程，還能提高住院規(guī)培醫(yī)生的從業(yè)自豪感，推動(dòng)和促進(jìn)住院規(guī)培醫(yī)生加強(qiáng)專業(yè)技能的內(nèi)在動(dòng)力以及從事醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的決心。

醫(yī)患間的溝通具有人際溝通的共性，包括傾聽(tīng)、語(yǔ)言、非語(yǔ)言、態(tài)度、自身素質(zhì)等方面[1]，但同時(shí)又具有職業(yè)的特性?；颊卟⊥丛谏恚睦沓３Ｊ执嗳?， 住院規(guī)培醫(yī)生在進(jìn)行溝通時(shí)要格外注意，運(yùn)用合理的語(yǔ)言給予患者關(guān)懷。要多運(yùn)用鼓勵(lì)的、良性的語(yǔ)言，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予一定的肢體語(yǔ)言，如拍拍肩膀、豎立大拇指贊揚(yáng)，讓患者從醫(yī)生的話語(yǔ)或姿態(tài)中看到希望，這種鼓勵(lì)會(huì)增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，注意在溝通中減少醫(yī)學(xué)專業(yè)語(yǔ)言，多運(yùn)用患者能夠理解的、通俗易懂的語(yǔ)言與其交流病情[2]，要學(xué)習(xí)實(shí)踐過(guò)程中有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常運(yùn)用的通俗易懂的比喻或者畫(huà)圖等技巧讓患者更容易理解和接受。此外，住院規(guī)培醫(yī)生對(duì)患者要少用刺激性的語(yǔ)言[2]。當(dāng)告知患者壞消息的時(shí)候，所用的語(yǔ)言更要慎重，因?yàn)檫@個(gè)消息對(duì)于患者疾病的后續(xù)治療會(huì)產(chǎn)生很大的影響。受文化水平、性格特點(diǎn)、家庭情況等因素影響，每個(gè)患者對(duì)于壞消息的接受程度都不一樣。對(duì)于一些心理比較脆弱的人來(lái)說(shuō)，病情上的壞消息無(wú)疑是巨大的打擊，這時(shí)可以先提前和患者家屬溝通， 了解患者的接受程度，必要的時(shí)候可以在與家屬充分溝通的基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)患者采取隱瞞病情的方式獲取更好的治療效果。

除了這些醫(yī)患間溝通的共同技巧外，在實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科臨床工作中還有一些特殊的溝通內(nèi)容，即溝通要針對(duì)患者的臨床心理需求。目前，有關(guān)醫(yī)患溝通的文章主要談及共性的多，特殊科室和特殊疾病的醫(yī)患溝通技巧的論述較少。在長(zhǎng)期的臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病患者主要有以下臨床需求：(1)我的醫(yī)生是誰(shuí)；(2)他對(duì)我的病情是否熟悉；(3)我是什么疾??；(4)做這么多檢查是為什么；(5)檢查結(jié)果是什么；(6) 我這個(gè)病能否治好；(7)這么久了怎么還不好；(8)下一步怎么診治；(9)需要住多長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)院；(10)要花多少錢；(11)出院以后有哪些注意事項(xiàng)，飲食是否有禁忌等。所以，筆者對(duì)住院規(guī)培醫(yī)生有針對(duì)性地就這些問(wèn)題進(jìn)行了指導(dǎo)性解答。

1 我的醫(yī)生是誰(shuí)

三甲醫(yī)院中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員較多，有些不經(jīng)常與醫(yī)院打交道的患者是分不清楚的，他只知道總有不同的醫(yī)生來(lái)問(wèn)病情，他很困惑他的主管醫(yī)生是誰(shuí)，有不舒服了在不查房的時(shí)間也不知道該找哪個(gè)醫(yī)生。經(jīng)常會(huì)有患者跑到醫(yī)生辦公室，逮住一個(gè)醫(yī)生就問(wèn)病情，然后醫(yī)生的第一句話就是“你的主管醫(yī)生是誰(shuí)？”這樣一問(wèn)，有些患者立馬就回懟“我也不知道我的主管醫(yī)師是哪個(gè)，我都沒(méi)看到他的”，滿腔情緒就此爆發(fā)。事實(shí)上，他的主管醫(yī)生每天早上都查房。這種不滿情緒源于他對(duì)主管醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足，所以筆者要求組里的住院規(guī)培醫(yī)生首次接診患者時(shí)， 首先自我介紹，接著指出他是患者的主管醫(yī)生，他的上級(jí)醫(yī)師是某主治醫(yī)生，主治醫(yī)生上面是某教授。同時(shí)，指出這是一個(gè)醫(yī)療小組，都是對(duì)患者疾病負(fù)責(zé)的醫(yī)生，平時(shí)正常上班早上時(shí)間醫(yī)療小組會(huì)查房，并請(qǐng)患者早上查房之前不要離開(kāi)病房，因?yàn)榻淌诠ぷ鞅容^多，不會(huì)每天查房，但下級(jí)醫(yī)師會(huì)和上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情，所以建議患者不必?fù)?dān)心沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。同時(shí)，指出夜班時(shí)間，治療小組下班后病房會(huì)有值班醫(yī)生，如果患者有不適的時(shí)候，可以按鈴呼叫護(hù)士，護(hù)士會(huì)及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生幫忙處理病情。這樣就把工作做在前面，疏導(dǎo)患者可能碰到的問(wèn)題，從而避免了患者有需要的時(shí)候不知道找誰(shuí)，也就避免了因此發(fā)生的不滿情緒。

2 他對(duì)我的病情是否熟悉

這個(gè)問(wèn)題實(shí)際上是患者內(nèi)心的疑問(wèn)，大部分患者不會(huì)說(shuō)出來(lái)，但是他會(huì)在心中存疑，并且在與醫(yī)生的交流互動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)。當(dāng)患者覺(jué)得醫(yī)生對(duì)他的病情不熟悉時(shí)，就不信任醫(yī)生說(shuō)的每一句話，醫(yī)生做出的診斷治療方案很難在其身上推行，醫(yī)生建議做個(gè)胸部CT可能都要盤問(wèn)半天。所以，住院規(guī)培醫(yī)生要很熟悉患者的病情，查房或與患者溝通前要熟悉患者是因?yàn)槭裁丛蜃≡?，住院后用藥病情有什么變化，入院后抽血等檢驗(yàn)報(bào)告及胸部CT等檢查報(bào)告有哪些異常，在與患者交流中要體現(xiàn)出來(lái)，這樣在溝通中更能獲得患者的信任，患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)生在很用心地對(duì)待他/她，從而會(huì)對(duì)醫(yī)生的診治方案有更高的依從性。

3 我是什么疾病

這個(gè)問(wèn)題如果是診斷清楚的就比較好回答，明確告訴他是什么疾病，當(dāng)然要運(yùn)用前面提及的技巧，用通俗易懂的、患者心理能夠接受的語(yǔ)言。例如，有患者被診斷為低通氣睡眠呼吸暫停綜合征，但這個(gè)疾病患者從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)，即便醫(yī)生講再多遍這個(gè)診斷，他仍然不停地詢問(wèn)，因?yàn)閺奈匆?jiàn)過(guò)“蘋(píng)果”的人，你不停地給他重復(fù)“蘋(píng)果”這個(gè)名詞毫無(wú)意義。這個(gè)時(shí)候就換種說(shuō)法，告訴病人是晚上間斷缺氧的疾病，這樣就大致了解了。進(jìn)一步說(shuō)，晚上間斷缺氧意味著身體所有的器官都會(huì)缺氧，如果是腦部缺氧，卒中的風(fēng)險(xiǎn)就很高；心臟缺氧，心肌梗死的發(fā)生率就很高等，這些進(jìn)一步說(shuō)明了這個(gè)疾病潛在的風(fēng)險(xiǎn)，那么他們就更加明白了。還有一種情況比較特殊，就是惡性疾病，如肺癌的診斷，工作中遇到大部分這類患者即便說(shuō)不在乎肺癌診斷，但實(shí)際告知其病情時(shí)內(nèi)心仍然是不能接受的，所以要先穩(wěn)住患者，積極與家屬溝通，咨詢?nèi)绾闻c患者交流這個(gè)診斷比較好，因?yàn)榧覍偈熘颊叩男愿褚约皩?duì)疾病、人生的一些看法，選擇適合患者的方式與之溝通。工作中很多家屬會(huì)選擇隱瞞病情，所以這個(gè)時(shí)候醫(yī)生要與家屬相互配合，既要患者接受治療又不留下心理陰影。如果診斷不清楚，這個(gè)問(wèn)題回答就比較麻煩。尤其是有些患者剛?cè)朐?，檢查結(jié)果并未完全獲得就急匆匆地來(lái)詢問(wèn)是什么疾病。這個(gè)時(shí)候可以建議規(guī)培醫(yī)生給患者打比方， 例如，等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)候，就會(huì)說(shuō)種菜把種子撒下去長(zhǎng)成白菜也得一段時(shí)間，細(xì)菌長(zhǎng)出來(lái)也一樣需要時(shí)間等待?；颊吒≡甑男那榫桶察o下來(lái)了。

4 做這么多檢查是為什么

有些患者是“老病號(hào)”，或者是對(duì)疾病一知半解的患者，在當(dāng)前的醫(yī)療背景下總是對(duì)醫(yī)生存有懷疑。筆者所在科室會(huì)要求規(guī)培醫(yī)生耐心解釋為什么做這個(gè)檢查，如患者會(huì)疑惑自己幾個(gè)月前剛剛體檢胸部CT為什么還要做，這個(gè)時(shí)候規(guī)培醫(yī)生就給他解釋因?yàn)楝F(xiàn)在的病情和體檢的時(shí)候是不同的，胸部CT的表現(xiàn)肯定也不一樣，醫(yī)生需要了解目前這個(gè)疾病狀態(tài)下胸部影像的變化。還有些患者非常不愿意抽血做檢查，總是覺(jué)得把血都抽干了。遇到這些患者就要給他們解釋為什么要做這些檢查，此外，還要解除他們對(duì)抽血數(shù)量的顧慮。有時(shí)候，筆者會(huì)對(duì)他們說(shuō)，慢性阻塞性肺疾病的患者以前都還有放血療法呢，抽那么一點(diǎn)血一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有，從而打消這些患者的顧慮。對(duì)于解釋之后還是沉浸在自己世界的患者，規(guī)培醫(yī)生就會(huì)讓他們簽一個(gè)字，表明我們已經(jīng)告知了做這個(gè)檢查的必要性，不做該檢查由此引起診治延后及病情的延誤后果自負(fù)。筆者所在科室也要教規(guī)培醫(yī)生在必要的時(shí)候需要在法律上保護(hù)自己，這也是醫(yī)患溝通中要學(xué)會(huì)的。

5 檢查結(jié)果是什么

大多時(shí)候這個(gè)問(wèn)題比較容易回答，胸部CT、超聲等的結(jié)果是在患者將報(bào)告單給醫(yī)生的時(shí)候就可以直接回答他們。抽血的結(jié)果查房時(shí)醫(yī)生會(huì)告知有無(wú)明顯異常，有些患者會(huì)要求自己看這些報(bào)告，這個(gè)是允許的。但是有時(shí)候患者的詢問(wèn)時(shí)間會(huì)和臨床工作安排相沖突，為了節(jié)約時(shí)間以及合理規(guī)劃醫(yī)療工作安排，筆者所在科室建議規(guī)培醫(yī)生向患者說(shuō)清楚上午是查房工作時(shí)間，下午空閑時(shí)可以答疑， 讓患者或家屬到醫(yī)生辦公室詢問(wèn)。當(dāng)然，遇到檢查結(jié)果提示惡性疾病或者預(yù)后不好的疾病時(shí)，醫(yī)生會(huì)先告知家屬，然后征求家屬意見(jiàn)，再?zèng)Q定是否對(duì)患者隱瞞檢查結(jié)果。

6 我這個(gè)病能否治好

這個(gè)問(wèn)題不容易回答，目前內(nèi)科疾病大部分是控制癥狀，不能治愈。而且，有一些慢性疾病癥狀也不可能完全緩解。如果直接說(shuō)很可能打擊患者的自信，導(dǎo)致悲觀失望的情緒，甚至出現(xiàn)心理疾病，如抑郁等，還有一些會(huì)導(dǎo)致患者放棄治療，這是醫(yī)生非常不愿意看到的。這個(gè)時(shí)候筆者所在科室就教規(guī)培醫(yī)生打個(gè)比喻，告知患者：“高血壓能治好嗎？(因?yàn)榇蟛糠只颊吣芙邮芨哐獕?還不是要長(zhǎng)期服藥，你這個(gè)病和高血壓一樣要長(zhǎng)期服藥?！眱H此而已，患者一聽(tīng)，立馬松了一口氣，也就不再糾結(jié)能不能治好這個(gè)問(wèn)題了。

7 這么久了怎么還不好

有些患者期望值太高，甚至入院第一天就問(wèn)這個(gè)問(wèn)題， 還加上一句“我在外面治療好多天了”。這個(gè)時(shí)候，就要“打擊”患者的期望值，明確告訴他沒(méi)有這么快，病人是因?yàn)樵谕饷嬷委煕](méi)效才來(lái)的，沒(méi)效的藥物也要計(jì)算進(jìn)來(lái)嗎？何況有些慢性病更加不可能完全好，經(jīng)過(guò)治療能不進(jìn)展就是治療很好了，如自身免疫性疾病導(dǎo)致的間質(zhì)性肺疾病等。所以每次遇到這種患者，都會(huì)幫助他樹(shù)立正確的目標(biāo)值，明確告訴他這個(gè)疾病的特點(diǎn)是什么，療程有多長(zhǎng)，會(huì)給他定期做一些檢查，如肺功能檢測(cè)、六分鐘步行試驗(yàn)等，沒(méi)有加重或有輕度的好轉(zhuǎn)都告知他，給他鼓勵(lì)，明確告訴他這已經(jīng)是很好的結(jié)果了。有的時(shí)候，結(jié)果有所下降，也告訴他這個(gè)也是正常的，疾病的特點(diǎn)就是這樣，如果不治療，會(huì)下降得更快。如此處理之后，也會(huì)堅(jiān)定患者繼續(xù)治療的信心，進(jìn)而不會(huì)因達(dá)不到高期望值而引起挫折感。

8 下一步怎么診治

這個(gè)問(wèn)題比較容易回答，根據(jù)患者的診斷，將確定的治療方案告訴患者就可以了。當(dāng)然，在制定這些治療方案的時(shí)候除了要考慮患者的疾病狀態(tài)以外，也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、患者的信仰、患者家鄉(xiāng)的風(fēng)俗以及患者及其家屬的意愿等，只有這樣，才能制定一個(gè)可執(zhí)行的各方面都滿意的方案。此外，一些診治方案可能是上級(jí)醫(yī)師根據(jù)醫(yī)療的新進(jìn)展制定的，普通的醫(yī)學(xué)教材上面沒(méi)有，住院規(guī)培醫(yī)生如果不清楚，可以詢問(wèn)、請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，然后再向患者做解答。對(duì)于一些診斷不清楚的病例，也會(huì)告知患者目前是什么情況，有哪些疾病需要鑒別，需要做什么檢查。一般患者都能夠理解，如果患者實(shí)在不能理解，這個(gè)時(shí)候前期患者對(duì)醫(yī)生的信任度就很重要了。筆者有時(shí)候會(huì)告訴患者，“醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)你，講這么多你不明白很正常，信任就可以了”。你把你的要求告訴我，我?guī)湍氵_(dá)到就可以了。絕大部分情況下，這樣處理效果都不錯(cuò)。當(dāng)然，前提是前面的工作做得好，患者的依從性夠好。

9 需要住多長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)院

一般對(duì)于住院時(shí)間而言，呼吸科社區(qū)獲得性肺炎5天～7天，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作一般是10天，但必須向患者強(qiáng)調(diào)，這只是一般情況，因?yàn)椴∏槭菚?huì)發(fā)生變化的。此外，呼吸系統(tǒng)疾病的患者大部分是老年人，常有許多合并癥，如心臟病、腎臟病等，這些疾病對(duì)患者的療程、住院日期都有影響。還有些疾病的住院日期需要具體情況具體分析，如重癥肺炎，入院后一般觀察3天，看看患者對(duì)治療的反應(yīng)性，然后再回答患者，因?yàn)檫@些疾病屬于危重癥，患者病情極容易發(fā)生變化，建議住院規(guī)培醫(yī)生告訴患者向上級(jí)醫(yī)師咨詢。住院規(guī)培醫(yī)生如果不清楚，同樣可以詢問(wèn)、請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師。

10 要花多少錢

不同醫(yī)院呼吸科特定的單種疾病入院費(fèi)用略有不同，但會(huì)有一個(gè)平均數(shù)。例如，肺炎如果住院7天，平均費(fèi)用是多少，醫(yī)生可以直接告訴患者。但是，患者及其家屬詢問(wèn)這個(gè)問(wèn)題說(shuō)明他們對(duì)經(jīng)濟(jì)比較在意，醫(yī)患溝通的前提是換位思考, 規(guī)培醫(yī)生要有一顆同理心,設(shè)身處地為患者考慮，所以治療方案需要顧及患者及其家屬的這一想法。如晚期癌癥患者以及慢性疾病終末期的患者，當(dāng)其對(duì)經(jīng)濟(jì)很在意時(shí)，不主張激進(jìn)的治療方案，姑息治療在這些患者家庭中會(huì)有更高的接受程度。

11 出院以后有哪些注意事項(xiàng)

慢性呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)的注意事項(xiàng)是冬春季節(jié)注意保暖、流感季節(jié)避免到人群較多的地方、戒煙、不要熬夜、合理飲食、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。還有一些如慢性阻塞性肺疾病的縮唇呼吸等運(yùn)動(dòng)療法，支氣管擴(kuò)張的患者的痰液廓清技巧等特殊情況，規(guī)培醫(yī)生可以查閱一定的書(shū)籍或詢問(wèn)上級(jí)醫(yī)師給予解答。

以上問(wèn)題若能認(rèn)真回答，會(huì)讓患者覺(jué)得醫(yī)生在用心幫助他，而且醫(yī)療水平不錯(cuò)，進(jìn)而有助于構(gòu)建更加和諧的關(guān)系，甚至該患者可能會(huì)長(zhǎng)期找同一位醫(yī)生就診，更甚至推薦家人朋友找該醫(yī)生就診?？偟恼f(shuō)來(lái)，在當(dāng)前生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，規(guī)培醫(yī)生不僅要提高思維的嚴(yán)謹(jǐn)和技術(shù)的精湛，還要有一定的知識(shí)儲(chǔ)備和人文素養(yǎng)，這樣才能夠更好地與患者進(jìn)行有效溝通，從而為和諧醫(yī)患關(guān)系的建立起到重要的作用。