張 宏 陳建明 王國紅 江蘇省連云港市中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院)婦產科 222003

張力性尿失禁是指由于盆底肌肉組織松弛，尿道阻力下降，當腹壓突然增加時，尿液不自主地從尿道口流出，其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓增高時尿液自動流出，張力性尿失禁好發(fā)于中老年婦女，病情嚴重者因為此病嚴重影響生活質量，故又稱為“社交癌”。輕度張力性尿失禁患者行盆底康復治療，中、重度張力性尿失禁患者需手術治療，目前國內主流的手術是行TVT(恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊術)或者TVT-O(經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術)，均取得了良好的治療效果，我院由于條件限制，采用了自體陰道黏膜瓣尿道中段懸吊術，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009—2018年我院收治的張力性尿失禁患者31例，年齡29～84歲，平均年齡52.6歲，生育情況：足月分娩1～6次，平均2次，流產次數(shù)0～8次，平均1.45次，病程最長20余年，最短8個月，臨床表現(xiàn)為咳嗽、大笑、打噴嚏、跳繩、快走時有尿液流出。術前檢查誘發(fā)試驗、指壓試驗均陽性，尿液常規(guī)檢查正常。31例均診斷張力性尿失禁，其中：合并陰道前、后壁膨出15例，合并子宮脫垂6例，合并子宮肌瘤 7例，同時合并子宮脫垂+陰道壁膨出3例，手術均采用自體陰道黏膜瓣行尿道中段懸吊術。

1.2 手術方法 單行尿道懸吊術(合并其他病癥時需再行其他對應手術)?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉或全麻(合并其他病癥時采用)，麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，有合并癥者先行陰式子宮切除或陰道前后壁修補術，陰道前壁修補時預留位置，于尿道外口下方1.5～2cm處，橫向取3.5cm×1.5cm大小陰道壁組織，兩端游離約1cm，與尿道接觸部分不游離，形成吊帶，分離尿道旁至恥骨下支骨膜，將吊帶兩端4號絲線縫與同側骨膜兩針，調整吊帶張力，打結，1-0可吸收線關閉陰道壁。膀胱內注入生理鹽水300ml，下壓恥骨上方，尿道口未見液體流出，術后抗生素預防感染，尿管留置5～7d拔除，術后彩超測膀胱殘余尿正常予以出院。有1例患者術后拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，予以中醫(yī)針灸治療配合藥物治療1周后好轉。

1.3 效果評價 療效以患者主觀感受為標準，治愈：能自控排尿、無尿失禁癥狀，改善：尿失禁次數(shù)及尿失禁量較前明顯減少，無效：尿失禁癥狀未改善或加重。

2 結果

31例患者手術時間15～22min，平均手術時間20min(去除其他手術時間)，平均失血量15ml，術后無尿潴留、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個月～5年，1例2個月后復發(fā)，1例半年后復發(fā)，1例1年后效果不佳，3例3～4年后稍有尿失禁，但癥狀比手術前明顯改善，25例治愈，無排尿障礙及尿失禁發(fā)生。治愈率80.6%，改善率90.3%。

3 討論

張力性尿失禁是中老年女性常見問題，嚴重影響著女性的身心健康。張力性尿失禁常和盆底臟器脫垂相伴發(fā)生。由于社會經濟和文化教育的因素，女性即使患病也羞于就醫(yī)，以至于一拖再拖，由輕度病變逐步發(fā)展成為中、重度病變。張力性尿失禁的病理生理機制為：(1)膀胱頸部及近端尿道下移，各種原因引起盆底肌肉及結締組織退變、受損而使組織薄弱，導致膀胱頸及近端尿道下移，尿道松弛，功能性尿道變短時，增高的腹壓僅傳導至膀胱，而較少傳導至尿道，以至于尿道壓力不能同步升高而引起尿失禁；(2)尿道黏膜的封閉功能減退：隨著年齡增長，尿道黏膜萎縮變薄，彈性下降，可導致其封閉功能減退；(3)尿道固有括約肌功能下降，導致尿道關閉壓下降；(4)支配控尿組織結構的神經系統(tǒng)功能障礙[1]。中老年女性由于分娩損傷，絕經后雌激素水平下降等，致尿道中段周圍結締組織松弛等，常常是多種因素作用的結果。1994年DeLancey提出了壓力性尿失禁的機制——吊床學說[2]，認為正常女性在咳嗽、大笑、快走等腹壓增高時，尿道關閉壓升高，尿液不漏出。尿道關閉壓升高是由于尿道被擠壓在其下方類似吊床的支撐組織上，故認為治療的關鍵是恢復尿道周圍的支持組織。1996年瑞典Ulmsten在此學說的基礎上開創(chuàng)了無張力經陰道尿道中段懸吊術(TVT)[3]，2001年法國醫(yī)生Delorme首次報道經閉孔無張力尿道中段懸吊術(TVT-O術式)。輕度尿失禁患者可采用口服補腎補氣的藥物及盆底康復保守治療，中重度尿失禁患者以手術治療為主，以經陰道無張力尿道中段懸吊術的手術治療是張力性尿失禁治療的金標準，治療效果肯定。TVT作為治療張力性尿失禁手術的首選術式，文獻報道治愈率為85%～90%[4-5]，治愈率較高，但手術存在一些并發(fā)癥，術中膀胱損傷最為常見[6]，其他有切口部位感染、恥骨后血腫形成、泌尿系感染、吊帶排異、排尿困難、繼發(fā)尿頻等[6]。預防膀胱損傷，術中需膀胱鏡檢查監(jiān)測避免發(fā)生。TVT-O術式文獻報道有10%的失敗率，其常見的并發(fā)癥為術后腹股溝疼痛，癥狀多在4周內消失[7-8]。兩種術式共同的特點是：吊帶費用高昂[2]，基層醫(yī)院難以推廣使用。而且網片作為異物，組織相容性差，對患者有刺激，對陰道、尿道有腐蝕[5，9]。我院也曾經采用疝氣補片行尿道中段懸吊治療壓力性尿失禁3例，術后均因排異反應重，于術后半年到2年將補片拆除，但患者的癥狀已得到明顯改善，可能是術后疤痕形成支撐尿道的原因。本組資料全部病例術后無出血、感染及血腫發(fā)生。我院采用自體陰道黏膜瓣組織治療尿道中段懸吊術的優(yōu)點是：(1)患者的陰道黏膜瓣制成吊帶，組織相容性好，無排斥、腐蝕反應。(2)手術路徑較短，將中段尿道懸吊于恥骨降支。(3)安全性高，不會發(fā)生膀胱損傷及恥骨后血腫。(4)創(chuàng)傷小，無須做腹部切口，術中不需做膀胱鏡監(jiān)測。(5)費用低廉。

綜上所述，自體陰道黏膜瓣行尿道中段懸吊是治療女性張力性尿失禁的理想術式，近遠期效果肯定，具有損傷小，出血少、費用低等優(yōu)勢，值得在基層醫(yī)院推廣。目前研究的不足之處在于，在手術后評價方面只采用了患者的主觀感受，未采用一小時尿墊試驗[10]及尿流動力學等客觀檢查，以后的工作中可以在手術前后采用一小時尿墊試驗、排尿日記、尿動力學等作為評價，使研究結果更為客觀準確。