柳雪玉 侯云英 李惠玲 董淑霞 宋 婕

1 江蘇省連云港中醫(yī)藥高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校醫(yī)學(xué)護(hù)理系，江蘇省連云港市 222007；2 蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3 連云港市第一人民醫(yī)院急診科

有效的醫(yī)護(hù)溝通是保障醫(yī)院安全管理重要信息途徑，近年來國家衛(wèi)健委更是將醫(yī)護(hù)人員的有效溝通作為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中的重要安全指標(biāo)。在搶救“紅區(qū)”中1級(jí)瀕?；颊吆?級(jí)危重患者的情境[1]下，面對(duì)患者的病情復(fù)雜、發(fā)展變化快、停留時(shí)間短、更替頻繁、涉及多學(xué)科等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員間保證準(zhǔn)確、快速、全面、有效的溝通患者信息尤其重要。現(xiàn)就急診科醫(yī)護(hù)溝通研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 急診搶救中有效醫(yī)護(hù)溝通意義重大

醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行急救處置時(shí)需要大量信息保障，如患者的臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、處置措施的實(shí)施程度等，他們最習(xí)慣的信息來源便是同事間的詢問與溝通[2]。溝通能力是醫(yī)生和護(hù)士的核心能力及競爭力[3]，其有效性與否直接決定醫(yī)護(hù)關(guān)系是否和諧、患者信息傳遞能否準(zhǔn)確和醫(yī)護(hù)患三方滿意度的高低等，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.1 有效的醫(yī)護(hù)溝通與健康的醫(yī)護(hù)關(guān)系相輔相成 醫(yī)生和護(hù)士作為兩種不同的職業(yè)，各有特點(diǎn)，其受教育環(huán)境、知識(shí)技能、工作重心等不同往往較為獨(dú)立，形成醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中不同的角色，故而在相互的交往溝通中存在著角色心理差位、角色理解欠缺和角色權(quán)利爭議等。有研究表明醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)彼此所發(fā)揮的作用有很大程度上的認(rèn)識(shí)差距，78.8%的護(hù)士認(rèn)為自己與醫(yī)生在患者康復(fù)過程中發(fā)揮著同等重要的作用，但僅有31.4%的醫(yī)生認(rèn)為兩者同樣重要[4]，可見醫(yī)生與護(hù)士互相之間的角色理解與期望存在著明顯的差距，導(dǎo)致他們?cè)诠ぷ髦歇?dú)立有余，協(xié)作不足，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)關(guān)系。反之，采取合適的方式促進(jìn)有效的醫(yī)護(hù)溝通則能夠幫助構(gòu)建良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系。有研究者探索性實(shí)施醫(yī)護(hù)座談會(huì)，每周固定1h組織科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員參加，醫(yī)護(hù)根據(jù)各自專業(yè)特點(diǎn)舉行講座，同時(shí)鼓勵(lì)一線醫(yī)護(hù)人員表達(dá)內(nèi)心想法與苦衷，這一舉措促使醫(yī)護(hù)間增進(jìn)有效溝通，增加相互間的信任，大大改善醫(yī)護(hù)關(guān)系。楊曉霞等[5]在實(shí)踐中實(shí)施醫(yī)護(hù)共同查房以加強(qiáng)其專業(yè)溝通，不僅提高了護(hù)士分析判斷問題的能力，還有助于醫(yī)生充實(shí)診斷依據(jù)，使醫(yī)護(hù)在專業(yè)上互相學(xué)習(xí)和認(rèn)可的過程中建立健康的醫(yī)護(hù)關(guān)系。

1.2 有效的醫(yī)護(hù)溝通保證全面了解患者信息 方小惠等[6]研究證實(shí)醫(yī)護(hù)在實(shí)際工作崗位中因工作內(nèi)容的不同對(duì)患者信息的關(guān)注點(diǎn)也不同，醫(yī)生更為關(guān)注患者的疾病，而護(hù)士對(duì)患者的主觀感受更為注重，可見醫(yī)護(hù)間保證有效溝通才能獲得更為全面的患者信息，為診療及護(hù)理提供依據(jù)；在劉海英等[7]的研究中同樣證實(shí)有效的醫(yī)護(hù)溝通保障下護(hù)士對(duì)危重患者的病情知曉率明顯提高。

1.3 有效的醫(yī)護(hù)溝通利于提升醫(yī)護(hù)患三方滿意度 急診搶救情境下，影響醫(yī)護(hù)患三方滿意度的因素很多。對(duì)于患者而言，疾病診療結(jié)果及診療期間的主觀感受直接影響滿意度，如醫(yī)護(hù)人員在搶救過程中當(dāng)面討論分析病情及配合不默契可使患者產(chǎn)生不信任感[8]，滿意度低；醫(yī)護(hù)間互相的滿意度則很大程度上與醫(yī)護(hù)的工作行為能夠達(dá)到對(duì)方的角色期望有關(guān)，角色期望的實(shí)現(xiàn)取決于專業(yè)水平及相互間的溝通配合，賀學(xué)敏等[9]研究表明急診科醫(yī)生對(duì)護(hù)士急救護(hù)理能力的需求，王曉娟等[10]研究則提到護(hù)士希望醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)能夠是在完成上一醫(yī)囑后再下達(dá)另一醫(yī)囑且指明對(duì)象，可見只有在溝通中達(dá)到對(duì)方的期望，才利于提升滿意度，劉海英的研究中證實(shí)保證醫(yī)護(hù)有效的溝通能夠提升醫(yī)護(hù)合作的滿意度[7]。

2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的應(yīng)用改善急救中的醫(yī)護(hù)溝通

為提高醫(yī)護(hù)溝通的有效性，諸多學(xué)者通過研究總結(jié)出諸多標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式指導(dǎo)溝通，提高有效性。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式及醫(yī)護(hù)閉環(huán)式溝通在急診搶救中應(yīng)用較多且取得不錯(cuò)效果。

2.1 SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式 該模式最早被應(yīng)用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，后被應(yīng)用于醫(yī)療保健行業(yè)。該模式主要應(yīng)用于醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)際交班、轉(zhuǎn)診交接和教育培訓(xùn)等方面并取得不錯(cuò)的效果。周燕妮[11]將其運(yùn)用于急診醫(yī)護(hù)溝通中顯示該模式的應(yīng)用明顯減少了醫(yī)療投訴，且提高了患者及家屬的滿意度，切實(shí)保障了醫(yī)護(hù)溝通的有效性。黃譜等[12]在產(chǎn)科護(hù)士情景模擬應(yīng)急演練中應(yīng)用提高醫(yī)護(hù)合作及搶救效率。

2.2 醫(yī)護(hù)閉環(huán)式溝通(閉合循環(huán)式溝通)一般由醫(yī)生或高年資護(hù)士發(fā)出信息指令，信息接收者準(zhǔn)確理解、確認(rèn)、執(zhí)行指令并及時(shí)反饋，信息指令發(fā)出者根據(jù)反饋內(nèi)容及時(shí)修正信息保證信息無誤傳播，形成閉合的“溝通環(huán)”。鄭艷等[13]研究表明實(shí)行該模式醫(yī)護(hù)溝通后搶救團(tuán)隊(duì)能對(duì)患者及時(shí)有效地施救，熟練掌握并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的搶救流程，避免醫(yī)囑執(zhí)行無反饋、質(zhì)量不清、理解偏差等，從而提升專業(yè)素質(zhì)，保證搶救質(zhì)量。

3 多因素影響搶救中醫(yī)護(hù)溝通的效果

醫(yī)護(hù)溝通是在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中產(chǎn)生的溝通，影響其溝通效果的因素包括醫(yī)護(hù)人員的教育背景、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)關(guān)系、認(rèn)知差異、專業(yè)素養(yǎng)等。

3.1 分立的教育背景引發(fā)專業(yè)關(guān)注不同的影響 醫(yī)療、護(hù)理兩個(gè)行業(yè)在國外是分屬不同專業(yè)的，課程設(shè)置上也各有考慮，專業(yè)間缺乏合作教育，護(hù)士的教育決定其描述方式傾向于看到問題的表達(dá)，而醫(yī)生需要的是提煉出有助于決策的信息，這樣的差別導(dǎo)致護(hù)士在與醫(yī)生的溝通中遲疑或害怕，遺漏重要信息，而醫(yī)生則表現(xiàn)出不耐煩，嚴(yán)重影響溝通效果。

3.2 復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致溝通效果受限 溝通發(fā)生的場所及環(huán)境是溝通六要素之一。急診中大量的儀器、警報(bào)設(shè)置、人員等產(chǎn)生的噪音不可避免，而研究表明[14]噪音的存在對(duì)醫(yī)護(hù)人員的聽力、睡眠、健康等產(chǎn)生不利的影響，影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)于信息的獲取。最新國外研究顯示，急診室的物理布局、是否具有可視性等對(duì)協(xié)作溝通有一定的影響[15]。另外，急診搶救時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)與各科室之間的關(guān)系，如安排檢查、協(xié)助轉(zhuǎn)科、意外情況處理等都可能使醫(yī)護(hù)人員在溝通中受到外界因素的干擾，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)溝通的有效性降低。

3.3 醫(yī)護(hù)關(guān)系影響醫(yī)護(hù)溝通的開展 醫(yī)護(hù)關(guān)系從主導(dǎo)—從屬向著并列—互補(bǔ)發(fā)展的同時(shí)促進(jìn)雙向醫(yī)護(hù)溝通的形成，從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下，人們只關(guān)注醫(yī)學(xué)手段的治療作用，而認(rèn)為護(hù)士只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，重醫(yī)輕護(hù)的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致很多護(hù)士在與醫(yī)生溝通中都有遲疑和害怕的心理。方小惠等[6]的研究也提到醫(yī)生和護(hù)士能在平時(shí)工作中互相尊重能使其相互信任，配合默契，而無意與對(duì)方建立和諧關(guān)系則導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)默契度下降，影響醫(yī)護(hù)有效溝通。

3.4 認(rèn)知差異影響醫(yī)護(hù)溝通效果判斷 醫(yī)生和護(hù)士在搶救工作中對(duì)于自己與對(duì)方的溝通情況的認(rèn)知差異明顯，研究表明[16]有53.9%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)護(hù)的關(guān)系平等，有81%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生地位較高，可見醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的定位存在著明顯的差異；同樣大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)為搶救中有效的醫(yī)護(hù)溝通促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作的默契度，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)溝通的現(xiàn)狀在認(rèn)知上差異明顯，李玉肖等[17]調(diào)查護(hù)士在搶救過程中對(duì)于醫(yī)囑的確認(rèn)和反饋情況，確認(rèn)醫(yī)囑上86.0%的護(hù)士認(rèn)為自己每次都確認(rèn)后執(zhí)行，而僅有64.8%的醫(yī)生認(rèn)為如此，醫(yī)囑執(zhí)行反饋情況上75.3%的護(hù)士認(rèn)為自己每次都是及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，僅有50.0%的醫(yī)生認(rèn)為自己每次都收到反饋。

3.5 其他因素 影響醫(yī)護(hù)溝通的因素還有很多，比如醫(yī)護(hù)的專業(yè)素養(yǎng)，包括個(gè)人的溝通能力、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、技能熟練程度、個(gè)人記憶能力等；組織管理包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)則、突發(fā)情況的應(yīng)急處理等。

4 醫(yī)護(hù)溝通諸多問題亟待解決

4.1 醫(yī)護(hù)溝通滿意度有待提高 醫(yī)護(hù)人員因各種原因?qū)尵冗^程中的醫(yī)護(hù)溝通滿意度較低，王曉娟等[10]研究顯示僅35.16%的護(hù)士對(duì)搶救時(shí)的醫(yī)護(hù)溝通持滿意態(tài)度，李玉肖等[17]也證實(shí)僅37.0%的醫(yī)生對(duì)溝通狀況滿意，護(hù)士持滿意態(tài)度的比例更低，僅為26.9%，可見醫(yī)護(hù)溝通雙方均對(duì)溝通不甚滿意，需要更多有效的方法助其提高。

4.2 醫(yī)護(hù)溝通測評(píng)工具有待開發(fā) 現(xiàn)有研究對(duì)于醫(yī)護(hù)溝通的有效性評(píng)價(jià)基本采用的是自制醫(yī)護(hù)滿意度量表、醫(yī)療糾紛或不良事件的數(shù)量、患者滿意度等指標(biāo)，缺少直接測評(píng)醫(yī)護(hù)溝通有效性工具的研發(fā)。王曉娟等[10-11]在評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)溝通效果時(shí)采用的即為自制滿意度量表與不良事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)，通過醫(yī)護(hù)患滿意度提高及醫(yī)療不良事件發(fā)生率的降低證明醫(yī)護(hù)溝通有效性提高，但研究工具缺乏信效度的檢驗(yàn)。

4.3 醫(yī)護(hù)溝通課程建設(shè)有待優(yōu)化 現(xiàn)有的針對(duì)醫(yī)療相關(guān)人員的溝通教育有幾個(gè)階段，有學(xué)校針對(duì)在校醫(yī)學(xué)生或護(hù)生開設(shè)的溝通類課程，一般只講授溝通理論，溝通技能與專業(yè)課程的融合效果差強(qiáng)人意；另有因課改或校院合作下產(chǎn)生的課程融合，針對(duì)溝通技能的培訓(xùn)方式應(yīng)用較多的是情境教學(xué)法，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行情境演示、角色扮演、臨床體驗(yàn)三步的引導(dǎo)使學(xué)生從初步模仿、部分體驗(yàn)到臨床實(shí)踐循序漸進(jìn)地鍛煉自己的溝通能力[18]；再有針對(duì)科室內(nèi)低年資護(hù)士的體驗(yàn)式教學(xué)法，體驗(yàn)者在同一情境下體驗(yàn)作為護(hù)士和患者雙重角色的感受及收獲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過訓(xùn)練后其溝通能力和患者滿意度均提升[19]；另外還有采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行院內(nèi)或科內(nèi)培訓(xùn)[11,20]，以保證醫(yī)護(hù)在溝通時(shí)有一定的流程規(guī)范，改善溝通效果的研究。但多數(shù)方法基本是各自為政，且有待推廣及融合優(yōu)化。

綜上，國內(nèi)在溝通上的研究仍以護(hù)患、醫(yī)患溝通為多，對(duì)于醫(yī)護(hù)溝通研究處于起步階段，而關(guān)于急診搶救情境下的醫(yī)護(hù)溝通主要還是集中于對(duì)其現(xiàn)狀的描述、滿意度測評(píng)、影響因素探究、國外模式應(yīng)用等，研究者以后可以研究提升醫(yī)護(hù)溝通效果的方式、如何有效測評(píng)溝通效果，同時(shí)在教育研究上應(yīng)重視專業(yè)間合作教育不足的現(xiàn)狀，重構(gòu)課程設(shè)置增設(shè)醫(yī)護(hù)合作方面的教學(xué)內(nèi)容，真正使教育走在前面，適應(yīng)臨床醫(yī)護(hù)溝通的需要。